DRA. MELISSA J.

FUENTES RII MEDICINA INTERNA

Clulas Mucosas del cuello

Secrecin MOCO

Estmulo para su liberacin Secrecin tnica

Funcin Barrera fsica entre luz y epitelio

BICARBONATO

Aumenta con irritacin mucosa, secretado con moco ACh, gastrina, histamina

Neutraliza cido gstrico para evitar dao epitelial Activa pepsina, mata bacterias Forma complejo con B12 para su absorcin en ileon

Parietales

ACIDO CLORHIDRICO FACTOR INTRNSECO

Enteocromafines Principales D G

HISTAMINA PEPSINGENO SOMATOSTATINA GASTRINA

ACh, gastrina ACh, cido cido en estmago ACh, pptidos y aminocidos

Estimula secrecin gstrica Digiere protenas Inhibe secrecin gstrica Estimula secrecin gstrica

BARRERA MUCOSA SEC. HCO3 EN MOCO RECAMBIO CELULAR RESTITUCION EPITELIO CIRCULACIN PROSTAGLANDINAS.

 Entidad crnica, recurrente, en la cual, por accin de

cido, pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce ulceracin de la mucosa digestiva que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo.

 Enfermedad que se conforma:

Reflujo Gastroesofgico
Gastritis lcera Gstrica lcera duodenal

Sndrome de Zollinger-Ellison.

 EEUU 500,000 casos nuevos de ulcera pptica cada

ao. Prevalencia 1-2% Frecuente en hombres lcera gstrica (UG) menos prevalente duodenal (UD) 4 millones recurrencias Mortalidad 2%

 Poblacin mexicana en Octubre de 2007, el Instituto

Mexicano del Seguro Social, dio a conocer que cerca de 15 mil mexicanos mueren por lcera pptica a causa de sus complicaciones.
Colegio de Mdicos de Madrid - el 40% de ancianos de

dicha nacin que acude a consulta de geriatra es a causa de enfermedad cido-pptica.

 10% de la poblacin mundial, en algn momento de

sus vidas, desarrollarn una o ms lceras ppticas.

Ser ms frecuente entre los 50 y 60 aos de edad.

 Genticos:
Asociacin del 50% en gemelos homocigotos.
Grupos sanguneos O y los HLA B5, B12 y BW35

(mayor incidencia de UD).

Edad:
UD es ms temprana que UG. Asociado a AINES ms frecuentes en >60 a.

 Consumo de agresores gstricos:

Cigarrillos Alcohol AINES

Enfermedades Asociadas:

Zollinger-Ellison Mastocitosis Sistmica EPOC Crohn IRC Cirrosis hptica Urolitiasis

 Gastritis. Ardor

Dolor
Distensin trastornos digestivos en general (sensacin de vaci,

agruras).

 lceras Ppticas:
La alimentacin puede aumentar el dolor en el caso de la

lcera gstrica, pero cuando es lcera duodenal los alimentos aportan sensacin de alivio. Dolor corrosivo, clicos Nuseas Vmito Prdida de apetito Distensin Eructos

 Zollinger-Ellison:
Puede no mostrar sntomas
Dolor abdominal Diarrea

 DOLOR:
Es intermitente su presencia y severidad no se

correlacionan con la actividad de la lcera, que puede inclusive cursar asintomtica Esta presente en no mas del 30% de los casos.

Estudio de Mansi y Col. - 3 sntomas disppticos:

Dispepsia tipo lcera: 43% Dolor epigstrico

nocturno que cede con la ingesta.

Hallazgo endoscpico normal 26.3%. Ulcera duodenal 6.63%, lcera gstrica 2.14%, Esofagitis 3.47%

 Dispepsia tipo reflujo: 38% malestar epigstrico o

subesternal, pirosis, regurgitacin que se acenta con las comidas, bebidas o cambios posturales.
Hallazgo endoscopico normal 25.7%, lcera gstrica 1.4%, lcera duodenal 3.84%, Esofagitis 8.49%.

 Dispepsia tipo dismotilidad: 19%, saciedad temprana,

nausea, malestar abdominal, pesadez, o llenura epigstrica, hambre con distensin, eructos y flatulencia.
Hallazgos endoscpicos normal 36.89% lcera gstrica 0.97% lcera duodenal 3.64% Esofagitis 3.16%

 Los sntomas de las complicaciones mejoran la

probabilidad diagnstica:
Hematemesis Melena

 Hpersensibilidad o dolor a la palpacin en regin

epigstrica e hipocondrio derecho.

Conclusin: Poco sensibles y especficos.

 Inflamacin de la mucosa gstrica.

Aguda (infiltracin por neutrfilos) Crnica (linfocitos, celulas plasmticas o ambos junto a

metaplasia intestinal y atrofia)

 Factores que influyen:

Aumento de secrecin de cido con difusin retrgrada
Disminucin de la produccin de amortiguador

bicarbonato Reduccin del flujo sanguneo Interrupcin de la capa adherente de moco Lesin directa del epitelio

 Gastritis crnica por infeccin por H. Pylori:

H. Pylori 90% - cronica antral Tasa de colonizacin aumentan con la edad: 50% asintomticos >50 aos Bacilo gram negativo

Caractersticas: Movilidad (flagelos) desplazamiento por el moco viscoso Ureasa, produce amonaco a partir de la urea endgena, amortiguando el cido gstrico en la vecindad inmediata del microorganismo. Adhesinas, union a las clulas epiteliales gstricas, es ms facil con celulas epiteliales con antgenos del grupo O sanguneo.

 Expresan gen CagA y vacA producen proteinas, que

junto con lipopolisacrido bacteriano (endotoxina), actan como sustancias proinflamatorias.

Pacientes infectados corren mayor riesgo de

desarrollar lcera pptica y posiblemente, cncer gstrico.

 Solucin de continuidad de la mucosa del aparato

digestivo que sobrepasa la muscularis mucosae y alcanza la submucosa o las capas ms profundas.
Gastrica Duodenal

 Desequilibrio entre mecanismos de defensa de la

mucosa gastroduodenal y las fuerzas nocivas. Helicobacter pylori Consumo de antiinflamatorios no esteroideos. Altos niveles de cido

ENFERME DAD ACIDO PEPTICA Tipo Ulcera Tipo Motilidad

Dispepsia

Endoscopi a

Tipo reflujo

<45

>45

UD

UG

Tx

Endoscopi a

HP

Biopsia + HP

TxMedico 4 a 6 sem

Benigna

Maligna

Mejora de sntomas

No mejora de sntomas

Tx Mdico 4 a 6 sem

Tx Quirrgico

Endoscop a control

Endoscopi a control

Cicatrizacin

No cicatrizacin

 ENDOSCOPIA:
Detecta ms del 95% de las lceras ppticas y adems

permite obtener muestras bipsicas y citologa lo cual permite el diagnstico diferencial con el cncer gstrico.
Un 5% de la lesiones malignas gstricas ofrecen aspecto

endoscpico de benignidad ( se deben obtener 4-8 muestras de bordes y fondo de la lesin).

 RAPIDEZ-

EFECTIVIDAD CICATRIZACION EFECTIVA ERRADICAR H. pylori PREVENIR RECURRENCIA

 ANTAGONISTAS

RECEPTORES H2 INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES SUCRALFATO ANTIACIDOS COMPUESTOS DE BISMUTO

 CIMETIDINA 800 MGRS

RANITIDINA 300 MGRS

FAMOTIDINA 40 MGRS

Inhibe de forma competitiva la unin de la histamina a los receptores de la clulas parietales gstricas (denominados receptores H2) reduciendo la secrecin de cido

 De forma indirecta, reduce la secrecin de pepsina.

La ranitidina no tiene ningn efecto sobre la gastrina,

ni la motilidad gastrica, la presin intraesofgica, el peristaltismo o las secreciones biliares y pancreticas. Tampoco tiene propiedades anticolinrgicas.

 OMEPRAZOLE 20-40 MGRS

LANSOPRAZOLE 30 MGRS

Los inhibidores de la bomba de protones actan bloqueando irreversiblemente la H+/K+ ATPasa . Reducen la secrecin cida entre un 90-99% por 24 horas

Sal de aluminio (hidrxido de aluminio) de un disacrido sulfatado (octasulfato de sacarosa) que se adhiere a las protenas en el sitio de la lesin ulcerosa y forma una capa protectora contra el cido gstrico, la pepsina y las sales biliares, lo que favorecen la cicatrizacin. Tiene mayor afinidad por las zonas lesionadas en relacin con las que se conservan integras, hasta 6 veces ms afinidad.
.

 Esta barrera adems tiene cierto efecto neutralizador

de cido y capacidad para inhibir la accin de la pepsina, absorbindola y compitiendo por su sustrato. As evita la hidrlisis de protenas de la zona lesionada

Dosis Oral. 1g cuatro veces al da 1 h antes de los alimentos. Continuar con el tratamiento durante cuatro a ocho semanas a menos que los estudios endoscpicos o radiolgicos indiquen cicatrizacin de la lesin ulcerosa. La dosis de mantenimiento es de 1g dos veces al da. Contraindicaciones y precauciones Contraindicada en casos de hipersensibilidad al sucralfato. Usar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal crnica. Disminuye la absorcin de tetraciclinas, quinolonas, cimetidina, ranitidina, teofilina, vitaminas liposolubles. Los anticidos disminuyen su unin a la mucosa gstrica. Con administracin crnica existe el riesgo de intoxicacin por acumulacin de aluminio.

Interacciones Puede disminuir la biiodisponibilidad cuando se administran por va oral, de: tetraciclina, fenitoina, ketoconazol, quinidina, ranitidina, anfotricina B, gentamicina, sales de fosfato de sodio y potasio, aminofilina de liberacin prolongada, quinolonas y cimetidina. Para evitar este efecto deben administrarse con dos horas de diferencia. Los antiacidos que contienen aluminio pueden aumentar la carga total de ste en el organismo. Cuando se administra junto con cimetidina y ranitidina, puede disminuir la actividad del sucralfato. Riesgo embarazo categora B

 Bismuto se fija a la base de la lcera y posee

acciones favorables similares a los sucralfato sobre la secrecin de bicarbonato: pepsinas moco y prostaglandinas rara vez se usa solo. No se debe usar en caso de enfermedad renal puede acumularse en el rin.

 El dicitrato, en medio cido, se une a las

glucoprotenas y los aminocidos de la lesin ulcerosa, protegindola de la accin de la pepsina, adems parece tener una accin antipptica directa. Tiene capacidad para unirse a las sales biliares e incrementar la produccin de prostaglandinas y bicarbonato. El bismuto es bactericida, tiene accin anti--H.. Pylorri (20%), por lo que se utiliza en algunas pautas de erradicacin.

 Con 480 mg al da durante 4 semanas se consiguen

tasas de cicatrizacin de la lcera pptica similares a las obtenidas por los anti H2, pero el alivio de la sintomatologa es ms lento. Los efectos secundarios son raros, lo ms frecuente es que tien de negro las heces, por lo que no debe administrarse en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva porque puede enmascarar las melenas.

 Son anlogos sintticos de las prostaglandinas

endgenas pero de accin ms duradera. Las prostaglandinas ms importantes son la PGE1, PGE2 y la prostaciclina (PGI2) cuya accin principal gstrica es la proteccin de la mucosa frente a agentes agresivos. Entre los derivados sintticos de las prostaglandinas se encuentran el misoprostol y el rioprostil (derivados de la PGE1) y el trimoprostil, arbaprostil y emprostil (derivados de la PG2) este ltimo de accin ms prolongada y potente que el misoprostol.

 Aumenta la produccin de moco y bicarbonato;

disminuye la secrecin gstrica cida basal y la inducida por alimentos. Estimula la secrecin de moco y bicarbonato y por su accin vasodilatadora. A dosis ms altas es capaz de inhibir la secrecin cida basal, as como la estimulada por los alimentos o por cualquier estmulo bioqumico (histamina, acetilcolina, pentagastrina)) mediante un efecto agonista sobre receptores prostaglandnicos de las clulas parietales. El efecto antisecretor es dosis-dependiente.

 Los alimentos disminuyen su velocidad de absorcin.

La concentracin plasmtica mxima del cido

misoprostlico se alcanza en 15 a 30 min. Alrededor de 80% se une a las protenas plasmticas. Su efecto sobre la secrecin cida gstrica se incia en 30 min y se mantiene hasta por 3 h. Se metaboliza en forma extensa en diversos rganos y se excreta sobre todo en la orina. La vida media de eliminacin plasmtica es de 20 a 40 minutos

 Dosis

Oral. 100 a 200 g cuatro veces al da antes de ingerir alimentos. Debe iniciarse el tratamiento dos o tres das despus del sangrado menstrual normal. En caso de embarazo, suspender su administracin y vigilar estrechamente durante las siguientes cuatro semanas. Debido a la alta ocurrencia de diarrea durante el tratamiento, los pacientes con enfermedad inflamatoria gstrica deben ser vigilados por el riesgo de deshidratacin. Los anticidos con magnesio aumentan la gravedad de la diarrea.

Interacciones Los anticidos que contienen magnesio aumentan la diarrea asociada a misoprostol. Reacciones adversas Dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nuseas, vmito, diarrea moderada a intensa, estreimiento, aumento de la contractilidad uterina, menorragia, sangrado vaginal intermenstrual, erupcin cutnea, mareos. Durante el primer trimestre del embarazo puede ocasionar aborto

 PREVIO AL TTO CONFIRMAR TEST POSITIVO

TRATAMIENTO NO MAYOR DE 14 DIAS

SI EL TTO FALLA NO UTILIZR EL MISMO

ESQUEMA EVITAR TTO ANIMICROBIANO AL MENOS 4 SEMANAS DESPUES.

TRATAMIENTO OAC 250 OAC 500 OMC 250 OMC 500 OAM OP

ERRADICACIN 83.8 96.4 94.6 89.8 79 0.9

O: omeprazol 20 mg/12 h A: amoxicilina 1g/12 h C 250: claritromicina 250 mg/12 h C 500: claritromicina 500 mg/12 h M: metronidazol 400 mg/12 h P: placebo

1. CAO500: - Omeprazol, 20 mg/12 h - Claritromicina, 500 mg/12 h - Amoxicilina, 1 gr/12 h 2. MOC250: - Omeprazol, 20 mg/12 h - Claritromicina, 250 mg/12 h - Metronidazol, 400 mg/12 h
Con estas pautas se obtuvieron unas tasas de erradicacin del 96% y 95%

 DEPENDE DE LA SITUACION PARTICULAR DEL

INDIVIDUO Y DE LA CAUSA SANGRADO PERFORACION OBSTRUCCION VAGOTOMIATRONCULAR-ANTRECTOMIA VS SUPRASELECTIVA

 HEMORRAGIA
15% al 20%
Mas frecuente 25% de muertes

OBSTRUCCION
Por edema o cicatrizacin
Ms frecuente en ulceras

PERFORACIN
5% 2/3 de muertes

del canal pilorico (puede en UD) Dolor clico abdominal incapacitante Rara vez obstruccin total

 MAGNITUD DEL SANGRADO

RECURRENCIA DEL SANGRADO

EDAD INESTABILIDAD HEMODINAMICA

HEMATEMESIS ROJA REPETIDA

INSUFICIENCIA EN LA LIMPIEZA DEL LAVADO

POR ASPIRACION

 METODOS MECANICOS

EPINEFRINA LOCAL
ESCLEROSANTES SUSTANCIAS ESCLEROSANTES

SUSTANCIAS TROMBOGENICAS
TERAPIA TERMICA