Diagnostico estructural de personalidad

Ps Ximena alvarez carcamo

Otto Kernberg es un autor nacido en Austria, formado como mdico, psiquiatra y psicoanalista en Chile, y que ha desarrollado mucho de su pensamiento en Estados Unidos. Su variada formacin, le ha permitido crear puentes entre la teora pulsional clsica con el punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su idea de que si bien las pulsiones tienen una fundacin hereditaria o gentica, son determinadas en forma muy importante por las experiencias del nio con su madre y con otros objetos tempranos (Florenzano, 1999.)

Teora Psicoanaltica Clsica

Para

Freud, el motor de la conducta humana, o lo que mueve la vida psquica, est explicado a travs de su Teora Pulsional dual de Lbido y Agresin. La cual se desarrolla a travs de la Teora de Relaciones Objetales, que se refiere a la internalizacin y estructuracin de las relaciones interpersonales y la transformacin de stas en sistemas de motivacin de conducta.

Teora Pulsional dual de Lbido y Agresin

Instinto: son biolgicos, hereditarios e intermitentes, en cuanto son activados por estimulaciones fisiolgicas y/o ambientales.

Pulsin: sistemas motivacionales puramente psquicos que estn entre el lmite entre lo psquico y lo fsico, son esencialmente inconsciente y se expresan a travs de afectos e ideas. Las pulsiones son lbido y agresin.

Teora de la Personalidad.
Kernberg
Combina

los criterios dimensional, diferencias cuantitativas; y categorial, diferencias cualitativas dentro de un grado dimensional. Esto, quiere decir que establece diferencias y similitudes en las organizaciones de personalidad a travs de lo que llama "entrevista estructural".

Teora de la Personalidad. Kernberg

Tres

organizaciones estructurales: 1) Neurtica 2) Limtrofe 3) Psictica

Conceptos previos
Temperamento:

disposicin innata a reaccionar a los estmulos. Introversin v/s Extroversin. Carcter: organizacin dinmica de lo conductual. Integracin de s mismo y de los otros significativos. Personalidad: integracin dinmica de los anteriores. Incluye lo estructural (integracin e internalizacin) y dinmico (organizacin de los impulsos).

Estructuras de Personalidad
Estructura

de Personalidad Normal, no se encuentran Trastornos de Personalidad. de Personalidad Neurtica, se encuentran Trastornos de Personalidad como Depresivo, Masoquista, Obsesivo Compulsivo e Histrico.

Estructura

Estructuras de Personalidad

Estructura de Personalidad Limtrofe Alta, Trastornos de Personalidad como Ciclotmico, Sadomasoquista, Histrinico, Dependiente y Narcisista. Estructuras de Personalidad Limtrofe Baja, Trastorno de Personalidad severos como Limtrofe, Esquizoide, Esquizotpico, paranoico, hipomaniaco, hipocondraco, narcisismo maligno y antisocial. Estructura de Personalidad Psictico, criterio de exclusin para Trastorno de Personalidad.

Entrevista estructural

Kernberg, en un intento por clasificar de manera amplia y precisa los trastornos de personalidad, desarrolla una clasificacin que combina los criterios dimensional y categrico. Esto, en palabras simples, quiere decir que establece diferencias y similitudes en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad a travs de lo que llama "entrevista estructural". Para Kernberg, la aproximacin psiquitrica descriptiva tradicional no es lo suficientemente precisa cuando se aplica a los trastornos de la personalidad. En esta entrevista Kernberg evala los tres criterios diferenciales: Identidad del Yo, Juicio de realidad y Mecanismos de Defensa, para llegar a determinar la organizacin de personalidad, siendo los tres tipos principales: neurtica, limtrofe y psictica.

En resumen, la entrevista estructural destaca las caractersticas estructurales de los tres tipos de organizacin de personalidad, centrndose en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y en los modos particulares en los que refleja la interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador. Esta entrevista combina el examen tradicional del examen mental con una entrevista psicoanaltica que se centra en la interaccin paciente terapeuta, interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa y distorsin de la realidad, que el paciente revela en esta interaccin (Florenzano, 1999.)

Otto Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad combinando los criterios dimensional y categrico. Por un lado establece un criterio cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves; y dentro de esta clasificacin dimensional, hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un sentido cualitativo de otros; esto, por la idea de que la cantidad se transforma en calidad. Claro que tambin existen criterios puramente categricos, de diferentes tipos de personalidad y con sus sndromes tpicos (Gomberoff, 1999). Con esta base, se propone una clasificacin de los trastornos de personalidad en: Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurtico.

Entendiendo que esta estructura de personalidad neurtica es la estructura normal, habiendo entre ambas diferencias cuantitativas. Estructura de personalidad de tipo limtrofe u organizacin limtrofe de la personalidad. Cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en comn ciertas estructuras intrapsquicas, caractersticas similares en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronstico. Trastornos de personalidad de tipo psictico u organizacin psictica de la personalidad. Que en la prctica coinciden con los trastornos psicticos

ms que hablar de personalidad conviene hablar de psicosis. Es importante mencionar que hay pacientes con estructura psictica que no satisfacen el diagnstico de psicosis clnica, y esto tiene importancia pronostica y de tratamiento. En general, en la Entrevista Estructural se comienza preguntando al paciente cules son sus sntomas, luego se le pregunta acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida, para evaluar sus caractersticas de personalidad en todas las reas. Por ltimo, se evala Identidad, Juicio de Realidad y Mecanismos de Defensa.

Definicin y evaluacin de los criterios diferenciales para la clasificacin

1. Identidad de Yo: que representa en trminos de relaciones de objeto, el nivel ms alto de la organizacin de los procesos de internalizacin. Consiste en la presencia de un concepto integrado del s mismo, del Yo, a travs del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas significativas en su vida. La presencia de la Identidad del Yo es tpica de la organizacin de tipo Neurtico. Ausencia se encuentra en la estructura Limtrofe y en la Psictica.

Y Como se evalua?

Esto slo puede hacerse con pacientes que clnicamente no estn psicticos ni orgnicos. En general, se le pide al paciente que se describa a s mismo en pocas palabras, y que mencione cules son las cosas ms importantes que lo diferencian de otras personas. Esto da una informacin muy importante, ya que hay personas que pueden dar una descripcin significativa, con la cual el entrevistador puede construir una imagen en forma inmediata, mientras que otras por ms que hablen no permiten hacerse una imagen integrada de su personalidad, sino la sensacin de caos completo. Todos somos distintos en la forma en que actuamos a travs del tiempo, pero percibimos una continuidad interna en esto. El paciente limtrofe, siente como si hubiera sido personas distintas que se sucedieron a travs del tiempo.

Para evaluar ausencia o presencia de integracin de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le pide (luego de haber captado quines son) que describa la personalidad de ellos, de modo que uno pueda adquirir una nocin clara de cmo son. Se encuentra que los pacientes limtrofes dan una definicin superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios.

2-_ juicio de realidad

consiste en la capacidad de diferenciar el s mismo, el yo, de lo que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsquico del externo de los estmulos; por ejemplo, diferenciar fantasa de percepcin. Mantener empata con criterios de realidad socialmente aceptados en un cierto ncleo cultural.

Cmo se evala esto en la prctica?

A travs de tres pasos, los que son: a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicara prdida del juicio de realidad. b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin, indicara prdida del juicio de realidad. c) Por ltimo, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interaccin y se interpretan

Mecanismos de defensa Qu son?

Aquellos recursos psicolgicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. barreras que permiten rechazar ciertos impulsos y solucionar conflictos internos, externos y ambientales...

3. Predominio de mecanismos de defensa primitivos sobre tipos avanzados.

En las estructuras neurticas el mecanismo tpico es la represin, y estn tambin la proyeccin, proyeccin avanzada, intelectualizacin, racionalizacin, negacin avanzada y formaciones reactivas. (Son ms avanzados) Por otro lado, el mecanismo ms primitivo es la escisin o disociacin primitiva, el que aparece junto a la identificacin proyectiva o proyeccin primitiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva. Estos tipos de mecanismos avanzados se diferencian bien porque no se ven en la interaccin con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio los mecanismos primitivos tienden a afectar inmediatamente la relacin interpersonal, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales.

Mecanismos primitivos:

de

defensa

avanzados

Avanzados
basados en la represin Negacin Represin Desplazamiento Idealizacin Conversin Formacin Reactiva Proyeccin Aislamiento Racionalizacin Intelectualizacin

Primitivos
basados en la escicin Splitting Dinmico Splitting Esttico Idealizacin Primitiva Identificacin Proyectiva Devaluacin Primitiva Identificacin Adhesiva Renegacin Disociacin Escisin Omnipotencia

Mecanismos de Defensa
Nivel

primitivo, mecanismo central es el splitting o escisin. Nivel ms avanzado, mecanismo central es la represin que reemplaza al anterior. Cuanto ms pronto aparece una defensa en la evolucin del individuo, cuanto ms primitiva es, ms patolgica ha de considerarse.

Mecanismos de Defensa
Escisin

Primitiva: falta de coherencia y organizacin en las funciones perceptuales, de memoria y fantasa, que impide la completacin de un ncleo yoico como sistema intrapsquico discreto. Splitting o disociacin: protege al yo de los conflictos intrapsquicos por medio de la disociacin o separacin activa de las experiencias contradictorias del s mismo y de los otros significativos.

 Represin:

se integran los precursores sdicos y primitivos del sper yo con los ideales y se logra introyectar imgenes objetales tempranas en forma ms realista, a modo de integracin. Se logra mayor espontaneidad y flexibilidad debido a que implica un menor gasto energtico que las defensas primitivas. Sublimacin: defensa de carcter exitoso.

Criterios Estructurales

Neurtico

Lmite

Psictico

Integracin de Identidad

Representaciones Difusin de Representaciones precisamente Identidad. delimitadas delimitadas. Aspectos pobremente pobremente. Identidad Integrada Integrados. Identidad de bueno v/s malo. delirio.

Mecanismos de Defensa

Nivel alto o Represin. Protegen al sujeto del conflicto intrapsquico. Interpretacin mejora.

Nivel bajo como Escisin

Nivel bajo. Protegen de la desintegracin y fusin. Interpretacin conduce a regresin. Perdida.

Prueba de Realidad

Preservada Alteraciones en la relacin con la Lmites entre percepcin externa e realidad, en cuanto a sentimientos. interna.

Etapa uno de la entrevista estructural

Destaca las caractersticas estructurales de los tres tipos de organizacin de personalidad, centrndose en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y en los modos particulares en los que refleja la interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador. Combina el examen tradicional del examen mental con una entrevista psicoanaltica que se centra en la interaccin paciente terapeuta, interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa y distorsin de la realidad, que el paciente revela en esta interaccin (Florenzano, 1999.)

Entrevista estructural 2
1.

2. 3.

Tres criterios bsicos: Identidad del yo: Concepto integrado del s mismo, del Yo, a travs del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas significativas en su vida. Juicio de Realidad: Diferenciar el origen intrapsquico del externo de los estmulos, s mismo v/s otro. Mecanismos de Defensa: Mecanismo alto es la represin, y la proyeccin, proyeccin avanzada, intelectualizacin, racionalizacin, negacin avanzada y formaciones reactivas. Mecanismo ms primitivo es la escisin o disociacin primitiva, el que aparece junto a la identificacin proyectiva o proyeccin primitiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva.

Entrevista estructural 3

Es de naturaleza cclica, pues regresa una y otra vez a los sntomas de anclaje que estn organizados en un crculo de manera cada vez ms profunda. Fase Inicial: motivo de consulta y sntomas. Se evala prueba de realidad. Fase Media: grado de integracin o difusin de representacin de relaciones objetales y mecanismos utilizados. Fase Terminal: trmino de entrevista, se observa y se plantea la posibilidad de tratamiento.

Entrevista estructural 4

Clarificacin: aclarar informacin vaga. Confrontacin: sobre datos contradictorios o incongruentes, estos datos son indicadores de posible conflicto. Interpretacin: explora a nivel inconsciente las conflictivas originales poniendo de manifiesto para el paciente la relacin entre su conducta y la ansiedad subyacente. Interpretacin de la Transferencia: hacer evidente que el actuar del paciente es propia de una conducta arraigada en su infancia que responde al tipo de vnculo con sus figuras significativas.