PRUEBAS DE FUNCIN RENAL

POR INT. TM.: MIRANDA MACAVILCA, George

INTRODUCCIN
Las enfermedades Renales es un problema de salud importante 70% de la poblacin adulta sufre de algn grado de sndromes renales. Asocia una importante morbi-mortalidad Insuficiencia Renal Crnica Terminal Enfermedad Cardiovascular Muerte Patologa rara y compleja? En sus fases tempranas es frecuente y de fcil tratamiento Slo una pequea proporcin de enfermos evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal Complicaciones asociadas Necesidad de tratamiento renal sustitutivo

ANATOMA

PROCESOS RENALES

Filtracin Secrecin Reabsorcin Excrecin

Se filtran = 180 L/da Volumen de orina = 1.5 L/da Reabsorcin = 178.5 L/da + 1 kg. Na+, 0.5 kg HCO3250 gr. Glucosa, 100 gr. aa

FUNCIONES DEL RIN

Depuracin

Endocrina

Regulacin PA

Regulacin volemia Lquidos corporales Depura sustancias toxicas

Sntesis
Eritropoyetina Vit D

Sntesis Renina Calicrenas Prostaglandinas

Los exmenes de laboratorio en la exploracin renal deben responder las siguientes preguntas
1.Existe la enfermedad renal? 2.De que tipo es la enfermedad? 3.Cual es la causa de la enfermedad? 4.Cual es la intensidad? 5.Cual es su pronstico? 6.Cual es el tratamiento ms adecuado?

SINDROMES NEFROLOGICOS

NEFROPATAS

GLOMERULARES TUBULOINTERSTICIALES VASCULARES, ..

PRERRENAL INJURIA RENAL AGUDA (isqumica, txica) OBSTRUCTIVA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Filtracin Glomerular: F. G. = kf x PEF

Constante de permeabilidad
12,5 ml / min x mmHg

Presin efetiva de filtracin 10 mmHg

Tasa de Filtracin Glomerular (TFG): 125 ml/min

Depuracin.
Es el volumen de plasma que ha sido limpiada de una sustancia a travs de la actividad renal en un minuto dependiendo de la sustancia.

 Para valorar la filtracin glomerular se hace por la medicin simultanea de la concentracin en orina y sangre de alguna sustancia. Sin embargo esta sustancia tiene que cumplir bsicamente tres principios:

1)Que se filtre libremente por el glomrulo 2)Que no sea secretada por los tbulos renales 3)Que no se reabsorba por los tbulos renales

 La inulina: es un polisacrido inerte que tiene las cualidades sealadas. Pero con el propsito de no utilizar sustancias extraas al organismo, en la prctica clnica se acostumbra estudiar la depuracin de la creatinina.

Que se filtra libremente en el glomrulo, no se reabsorbe y se secreta en muy pequea cantidad.

Balance de nitrgeno

Proteinas

Urea

Cada 6.25 g de protenas tienen 1 gr de nitrgeno Cada 2.14 g de urea tienen 1 gr de nitrogeno Si se ingiere 60 gramos de protenas, se genera 9.6 gr de nitrgeno, que se excretan como 21 gr de urea

NITRGENO UREICO
Produccin depende del metabolismo heptico de aminocidos que no se utilizan para la sntesis proteica.
Su produccin con aumento de catabolismo proteico o aumento de ingesta proteica Su produccin disminuye en insuficiencia heptica severa Su eliminacin depende de la velocidad de la VFG y de la reabsorcin de urea en el tbulo

NITRGENO UREICO

Los niveles de BUN se correlacionan con los sntomas de la insuficiencia renal

Relacin normal BUN/creatinina = 10 15 / 1

Aumentos de esta relacin hacen suponer un componente hipercatablico o prerenal

SOSPECHA DE ESTADO PRERENAL

Relacin BUN / creatinina mayor de 20 Na en orina menor de 20 meq/lt Fraccin excretada de Na menor de 1% Fraccin excretada de Urea menor del 35%

Fraccin excretada de sodio :

cc orina/ cc plasma Na cc orina/ cc plasma creatinina
X 100

Fraccin excretada de NU
cc orina / cc plasma NU cc orina / cc plasma creatinina
X 100

FLUJOGRAMA DEL DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA PROTEINURIA

Dipstick Positivo

Cuantificacin protena orina 24 horas o relacin protena/creatinina

> 150 mg. en 24 horas Relacin > 0.2

< 150 mg. en 24 horas < 0.2

Evaluacin diagnstica por mdico primaria

Reevaluar en prximo control de salud

Evaluacin Nefrolgica

ESTIMACIN DE LA VELOCIDAD DE FILTRACIN GLOMERULAR RELEVANCIA CLNICA

Es un indicador de la funcin renal en poblacin sana y enferma La reduccin de la VFG implica una disminucin de la masa renal funcional del paciente La estimacin de la VFG sirve para dosificar frmacos ,estimar progresin ,identificar poblacin en riesgo cardiovascular ,inicio de terapia de reemplazo renal. La medicin de la velocidad de filtracin glomerular se realiza usando el concepto de clearance renal.

CLEARANCE

Definicin : volumen de plasma que es totalmente depurado de una sustancia en la unidad de tiempo. Para estimar la VFG se usa el clearance de una sustancia x La sustancia que se usa para medir Clearance debe cumplir con ciertos requisitos

CLCULO DE VFG

Cantidad filtrada = cantidad escretada VFG x P=O x V VFG = O x V/P ml/min.

Gold standard = inulina

MEDICIN DE VFG CON MARCADORES ENDGENOS

La sustancia X debe estar en concentracin plasmtica

estable.

La sustancia debe filtrar libremente y ser eliminada solo

por rin.

Debe tomarse en cuenta que la mayor parte de estas

sustancias pueden tener algn grado de manejo tubular (secrecin-reabsorcin) o de excrecin extrarenal.

CREATININA

La creatinina es una sustancia de 113-d producto del

catabolismo muscular

Se produce a una velocidad constante Se elimina fundamentalmente por filtracin glomerular

Excrecin urinaria = produccin

20 a 25 mg. x Kg en el hombre 15 a 20 mg. x Kg en la mujer

LIMITACIONES DE LA CREATININA COMO MARCADOR DE VFG

Secrecin Tubular:

La creatinina es secretada activamente por

transportadores de cationes en el tbulo proximal en la orina proviene de secrecin

Con VFG normal, 5-10% de la creatinina excretada

Con disminuciones de la VFG aumenta la secrecin

tubular de creatinina, lo que es muy significativo con deterioro de funcin renal (35%- 50% de la excrecin puede ser por secrecin)

CREATININA

Valor normal 0.7 a 1.4 mg/dl

Su valor plasmtico aumenta con la ingesta de carnes cocidas (coccin convierte creatina en creatinina)
En deportistas, cuidado con ingesta de creatina que se convierte en 1 a 2% en creatinina

CLEARANCE DE CREATININA
La creatinina no es un marcador perfecto debido a la
secrecin tubular proximal, la carga excretada excede en alrededor de un 10 % a la carga filtrada, el Cl. de

creatinina es superior en 10 % del Cl. inulina

La determinacin de creatinina en el plasma esta influida por cromgenos

CLEARANCE DE CREATININA

Valores del clearance

95 20 en mujeres 120 25 mL/min en varones por 1.73 m2 de superficie.

Si la produccin es relativamente constante, un aumento en la creatinina plasmtica necesariamente implica una reduccin equivalente en la VFG. La relacin entre la creatinina plasmtica y la VFG es inversa.

CMO MEDIR LA FILTRACIN GLOMERULAR (FG)?

Por la creatinina (Cr): Disminuye al reducirse la masa muscular (ancianos, desnutridos) Puede eliminarse por va extrarrenal. Tiene secrecin tubular Solo el 60% de los enfermos con descenso de la VFG tienen elevada la Creatinina Por el aclaramiento de creatinina (Clcr): La recoleccin de orina suele ser incorrecta La secrecin tubular de Crs es muy variable (Hasta el 60%) Hasta el 70% de los Clcr no se corresponden con la VFG Por el aclaramiento de inulina y de radioistopos Poco tiles en la prctica diaria

ENFERMEDAD RENAL CRNICA CLASIFICACIN

INSUFICIENCIA RENAL

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

CMO MEDIR LA VFG?
Ecuaciones

Nephron 1976; 16: 31-41

Ann Intern Med 1999; 130: 461-470

Frmulas de estimacin del filtrado glomerular

Frmula de Cockroft-Gault) Filtrado glomerular = (140-edad) x peso (kg)/creatinina plasmtica (mg/dl) x 72 El valor debe multiplicarse por 0.85 en las mujeres

Adems, el valor obtenido (ml/min) debe corregirse para 1.73 m2 de superficie corporal, segn la frmula de DuBois (Arch Intern Med 1916;17:863-71) Sc (m2)=0.2047 x talla (m)0.725 x peso (kg)0.425

Frmula MDRD simplificada Filtrado glomerular (ml/min/1.73m2)=186 x creatinina plasma-1154 x edad-0.203) El valor debe multiplicarse por 0,742 en las mujeres y por 1,21 en los sujetos de raza negra

MDRD: Modification of Diet in Renal Disease

SITUACIONES EN LAS QUE NO SE RECOMIENDA USAR LAS FRMULAS PARA CALCULAR VFG

Insuficiencia renal aguda Embarazo Desnutricin Insuficiencia heptica ndice de masa corporal menor de 19 kg/m o mayor de 35 Alteraciones de la masa muscular: amputaciones, enfermedades musculares, parlisis Dietas especiales ; vegetarianos, dietas ricas en creatina

Frmacos que bloquean secrecin tubular de creatinina Ej Cimetidina ,Trimetoprim

CALCULO DE VELOCIDAD DE FILTRACIN GLOMERULAR

La VFG se debe estimar con el uso de ecuaciones que tengan en

cuenta la concentracin de creatinina y algunas de las siguientes variables: edad, sexo, raza, peso y talla.
Estas ecuaciones son ms exactas que la determinacin exclusiva de creatinina en la evaluacin de la funcin renal. (Evidencia A). Recomendacin: utilizacin de la ecuacin de MDRD Considerar efecto de la superficie corporal en el calculo de VFG al usar formula de Cockroft

ALDOSTERONA
Sist. reninaangiotensinaaldosterona Reabsorcin de sdio Secrecin de potsio

ADH
Hipotlamo/ Hipfisis
Reabsorcin de H2O T. distal e ducto coletor concentracin urinria

Alcohol inibe

con ADH

sin ADH

Balance diario de agua

Agua

1500 cc Rin 1500 cc

Alimentos slidos 800 cc

Piel

600 cc

Plmon Agua Endgena 300 cc

400 cc

Heces

100 cc

Total ingresos

2600 cc

Total egresos 2600cc

BALANCE DE POTASIO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Concepto: Prdida brusca de la funcin renal con aumento en sangre de productos de desecho del metabolismo nitrogenado
Etiologa: Pre-renal

Renal
Post-renal *

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Depuracin de cretatinina (nl 125 mas 25 ml por minuto por 1.73 m2 Electrolitos Sricos normales Hiperkalemia, Acidosis metablica e hiperfosfatemia y calcio srico total. en caso de I.R.

CLASIFICACIN

Lesin renal aguda

Alteraciones vasomotoras

Alteraciones tubulares (NTA)

Coheficiente de filtracin

Flujo Sanguneo renal

Obstruccin tubular

Retrodifusin del Filtrado tubular

Disminucin del filtrado glomerular

Insuficiencia Renal Aguda

Dao celular:

Caida de los niveles tisulares de ATP y ADP

Edema intracelular Ingreso exagerado de Ca++ Alteraciones metablicas varias *

I.R.A.

Fase oligrica

Retencin de agua

Alteracin electroltica

Retencin de H+

Retencin de txicos

Oliguria hiperhidratacin

Na K, etc.

Acidosis metablica

Ac.rico, creatinina urea, drogas,etc

Obito

Fase polirica

FISIOPATOLOGA

.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL NIO INDICES URINARIOS DE I.R.A

Pre-renal
Renal intrnseca

Densidad

> 1.020

< 1.010

Osmolaridad

> 500
>20 <1 > 20

< 350
< 20 >2 < 20

Sodio urinario
Excrecin fraccionada de sodio Nitrgeno ureico/creatinina

Fase polirica
Etiopatogenia: 1.- Sobrecarga hdrica durante la fase oligrica 2.- Incapacidad tubular de concentrar la orina 3.- Posible presencia de factor natriurtico

Fisiopatologa: 1.- Deshidratacin 2.- Hiponatremia 3.- Hiperkalemia

poliuria
Densidad urinaria Osm urinaria Menos de 1005 Menos de 200 mosm/l Mas de1010 Mas de300mosm/l

Diuresis acuosa natremia

Diuresis osmotica glucosuria Positiva Diabetes mellitus Glucosuria renal Negativa Urea plasmtica

Natremia normal

Natremia aumentada Diabetes inspida

Ingesta excesiva de agua

Prueba de ADH

Urea aumentada: IRA (fase polirica) Poliuria posobtructiva Hipercatabolismo

Urea Normal: Diurticos Solutos exgenos Defecto tubular

POSITIVA: Diabetes Inspida Central

NEGATIVA: Diabetes inspida nefrogenica

Insuficiencia Renal Crnica

Concepto: Deterioro progresivo de la funcin renal (Disfuncin Glomrulo-tubular) Etiologa:

Renal. Vas urinarias bajas. Sistmicas.

Fases:

Temprana ( fraccin de filt. glom.. 30 a 10 ml x ) Tarda (fraccin de filt. glom. 10 a 5 ml x ) Terminal (fraccin de filt. glom. < 5 ml x ) *

I.R.C.
Disfuncin glomrulo - tubular

Prdida del manejo del agua y electroltos

Retencin de H+ Prdida de CO2 H+

Retencin de drogas y sustancias txicas

Liberacin de Renina

Dficit de Eritropoyetina

Poliuria Isostenuria Na K

Acidosis Metablica

urea creatinina Ac. rico etc.

Hipertensin Arterial

Anemia

Alteraciones del Ca y P

alteraciones cardiovasculares, digestivas, neurolgicas, seas, pulmonares, drmicas, etc.

ENFOQUE AL PACIENTE:
Manifestaciones clnicas y de laboratorio
Sedimento urinario: nos orienta hacia la localizacin de la afeccin Cilindros hemticos, alteracin a nivel glomerular Cilindros leucocitarios, alteracin a nivel intersticial Cilindros granulosos y restos de clulas tubulares ! alteracin a nivel tubular Laboratorio: ionograma Ecografa: observo tamao renal, presencia de clculos y dilatacin de vas urinarias

NICTURIA

Aumento del n de micciones durante las horas de sueo.

ZZZZZ..

Causas

Renales

Extrarrenales

Nicturia
Causas Renales
IRC
Incapacidad del rin para concentrar la orina.

Causas Extrarrenales
Estados edematosos Disminucin de la capacidad vesical

Urea

Carga Osmtica

Irritabilidad por un tumor, clculo, infeccin.

PROTEINURIA

En C/N: Proteinuria fisiolgica (30-150 mg/da). Un 60% protenas plasmticas (2/3 albmina) y un 40% restante es sintetizado y secretado en la orina por los tbulos renales. La albmina se detecta con la prueba de tira reactiva, la cual puede pasar por alto globulinas. Mtodos alternativos: mtodo de calor y cido actico. Microalbuminuria ( 30-200 mg/l), marcador precoz de enfermedad glomerular.

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Proteinuria Nefrtica (masiva)

Glomerulopata

Excrecin >3,5g/da

E. Sistmicas (DM,MM) Infecciones Tumores, linfomas

PROTEINURIA NO NEFRTICA

Moderada
Excrecin entre 1 a 3.5g de protenas en orina de 24 h. Refleja una nefritis intersticial.

HEMATURIA
Es la eliminacin por la orina de una cantidad anormal de eritrocitos. Puede ser: Microscpica: presencia de > 5 hemates/ campo o ms de 5,000 hemates/min. Macroscpica: ms de 500,000 hemates/min.

H. Glomerular Son espiculados Presentan muchas formas y tamaos.

No glomerular No son espiculados Tamao uniforme

Hematuria: clasificacin etiolgica.

Hematurias glomerulares Familiares - Sndrome de Alport -Hematuria familiar benigna hereditarias Hematurias no glomerulares Congnitas - Poliquistosis renal - Enfermedades metablicas Adquiridas - Medicamentos nefrotxicos -Productos de contraste radioopacos

Adquiridas - Glomerulonefritis aguda - Glomerulonefritis membranoproliferativa Vas urinarias -Glomerulonefritis membranosa - Cistitis hemorrgica - Pielonefritis Sistmicas - Litiasis - Lupus eritematoso diseminado - Hipercalciuria -Sndrome hemoltico-urmico - Anomalas vasculares - Tumores Infecciones - Obstruccin, Traumatismos - Glomerulonefritis aguda post estreptoccica - Endocarditis bacteriana subaguda Coagulopatas

SE DIVIDE EN:

Simple: slo sangre y orina ( ej. postraumtica) Compuesta : orina, sangre + otros componentes. a) Hematuria + proteinuria (3+ o> 300 mg/dl) + cilindros eritrocitarios= E. glomerular. b) Hematuria + leucocituria + dolor lumbar o hipogstrico = infeccin, pielonefritis traumatismo. c) Hematuria + clico renal =cogulo tumor. d) Hematuria + disuria = infeccin irritacin. e) Hematuria+ tenesmo vesical=clculo, cogulo, uretritis, prostatitis.

FALSA HEMATURIA:
Hemoglobinuria:(anemia de clulas sndrome urmico hemoltico, etc.) El suero adquiere un color rosado. falciformes,

Mioglobinuria (ejercicio intenso, fiebre, rabdomilisis, traumatismo generalizado, polimiositis, etc.) No se acompaa de cambio de coloracin del suero. Colorantes : alimentos, medicinas. Betacianina (remolacha), rodamina B (dulces), fenolftalena (medicamentos).

SINDROME NEFRITICO

Sindrome Nefrtico:
Concepto: Sindrome caracterizado por una proteinuria de mas de 3 gr. en 24 hs., hipoalbuminemia de menos de 3 gr. %, lipiduria, hiperlipidemia y edema. Idioptico Secundario a cuadros infecciosos Secundario a medicamentos y/o txicos Secundario a cuadros de alergia Asociado a cuadros neoplsicos Asociado a enfermedades multisistmicas(diabetes, lupus eritematoso, etc.) Otros (hipertensin arterial, transplante renal, etc.)

Etiologia:

Anatoma Patolgica: Lesin de la membrana filtrante que por tal motivo aumenta su permeabilidad. *

SINDROME NEFRTICO
FISIOPATOLOGA
MECANISMOS DESCONOCIDOS CAMBIOS ELECTROQUIMICOS DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA M.B.G

Hipercolesterolemia

PERDIDA DE PROTEINAS POR ORINA

HIPOPROTEINEMIA

DISMINUCIN DE LA PRESIN ONCOTICA DEL PLASMA

Fuga de lquido AL ESPACIO INTERSTICIAL

EDEMA GENERALIZADO

HEMATURIA microscpica

SNDROME NEFRTICO
FISIOPATOGENIA DEL EDEMA

FUGA DE LQUIDO E.INTERST.

PROTEINURIA ALBUMINURIA

DISMINUCIN DE LA PRESIN ONCTICA

EDEMA GENERALIZADO

HIPOVOLEMIA HEMOCONCENTRACIN

Disminucin del filtrado GLOMERULAR

Normalmente la membrana capilar glomerular restringe el paso de macromolculas

El ultrafiltrado glomerular debe atravesar

tamao poros ubicados diafragmas en la MBG

entre podocitos

carga inica

clulas endoteliales

MBG

depende de la electronegatividad de la pared capilar

Aumento de la permeabilidad

restringen el paso de protenas > a 150

clulas epiteliales con sus podocitos cargas aninicas presentes en las clulas endoteliales y en componentes aninicos de la matriz extracelular localizados en la MBG

Protenas pasan del plasma al filtrado glomerular HIPOALBUMINEMIA

Disminucin de la Presin coloidosmtica del plasma

PROTEINURIA MASIVA

Descenso de la concentracin de albmina srica

EDEMA

HIPERLIPIDEMIA Y LIPIDURIA
Aumento de sntesis heptica de lipoprotenas Transporte anormal de las partculas lipdicas circulantes
Disminucin del catabolismo de lpidos plasmticos

x Paciente con concentraciones sricas aumentadas de colesterol, TG, LDL, VLDL

Aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares

HIPERLIPIDEMIA

LIPIDURIA
Aparecen en la orina como AG libres o como cuerpos grasos ovales

Sindrome Nefrtico
Lesin de la membrana filtrante

Proteinuria

Hipoproteinemia

Hipovolemia

presin onctica

sntesis de lipoprotenas

retensin de agua y sales

Edema

Hiperlipidemia Lipiduria

SNDROME NEFRTICO
EXAMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica

Hemoconcentracin: hematcrito aumetado Hipercoagulabilidad: aumento del fibringeno

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Proteinura 2 a 3 cruces Hematuria microscpica

SINDROME NEFRTICO
EXMENES DE LABORATORIO S.N.L.M
ELECTROFORESIS DE PROTEINAS:

Albumina srica menor de 2.5 grs. % Relacin albumina globulina alterada

Proteinuria de 24 hs. > de 40 mg/m2/s.c./hora. Albumina srica < de 3 mg. % Creatinina y bun pueden ser normales

SINDROME NEFRTICO

Concepto:

Sindrome caracterizado por un cuadro inflamatorio de la membrana filtrante Depsitos de inmunocomplejos Anticuerpos contra la MBG.

Etiologa:

Anatoma Patolgica: Inflamacin de la membrana filtrante con edema y gran acumulacin de elementos celulares *

Sindrome nefrtico
Edema instersticial Inflamacin glomerular Lesin capilar glomerular

Compresin y anoxia

filtrado glomerular

Pasaje de G.R. y protenas

Sistema reninaangiotensina

Retencin de agua y sodio

volemia

H.T.A.

EDEMA

OLIGURIA

PROTEINURIA HEMATURIA

DIFERENCIAS ENTRE SX. NEF. Y NEFRO

Sx. nefrotico Sexo Edad Edema Proteinuria Colesterol Tensin arterial masculino 4 aos Generalizado >40mg/m2sc/h >250 mg.% normal Sx. nefrtico masculino 6 aos Facial <40mg/m2sc/h Normal Hipertensin

Complemento Etiologa
Tiempo de evol.

Normal Desconocida
> 6 meses

disminuido C3 Estreptococo Beta H. A

Cuatro semanas