TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL. TCRR.

M ELENA PENDN NIETO

Enfermera de Crticos.

TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.

Existen varias tcnicas de depuracin extrarrenal, basadas en comunicar sangre y un lquido determinado a travs de una membrana semipermeable, para modificar la composicin semipermeable de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos: los solutos pasan a travs de la membrana por gradiente de concentracin. De la solucin de mayor concentracin a la menor.

Urea Creatinina cido rico

TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.

Existen varias tcnicas, basadas en comunicar sangre y un lquido determinado a travs de una membrana semipermeable, para modificar la composicin de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos: Difusin: los solutos pasan a travs de la membrana por gradiente de concentracin. De la solucin de mayor concentracin a la menor. : transferencia activa, por empuje, gradiente de presin. Pasa lquidos hacia el lado de menor presin, arrastrando solutos. Ultrafiltracin.

Beta-2 microglobulinas MEDIADORES

TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.

Existen varias tcnicas, basadas en comunicar sangre y un lquido determinado a travs de una membrana semipermeable, para modificar la composicin de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos: Difusin: los solutos pasan a travs de la membrana por gradiente de concentracin. Conveccin: transferencia activa, por empuje, gradiente de presin. Pasa lquidos hacia el lado de menor presin, arrastrando solutos. Ultrafiltracin. partculas grandes que no pasan, pero se quedan adheridas al filtro.

TCNICAS

CONTINUAS

Tcnicas continuas de reemplazo renal. TCRR. Intentan sustituir la funcin renal alterada (reemplazo del filtrado glomerular). Nunca sus funciones endocrina, metablica o tubular. Se implementarn de forma continua, 24h al da y 7 das a la semana. Protegen la funcin renal.

TCRR. ULTRAFILTRACIN LENTA CONTINUA (SCUF). Cuando no se necesita reemplazo renal. Proporciona una extraccin de lquido al paciente mediante ultrafiltracin ( conveccin). Para sobrecarga de lquido, edema pulmonar, insuficiencia cardaca.

TCRR. HEMOFILTRACIN CONTINUA (CVVHF)

Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular mediano y grande mediante la conveccin. Membranas muy permeables al agua. Filtro de alta permeabilidad. Arrastra solutos usando la solucin de reinfusin. Requiere reposicin de lquidos. Puede extraer lquido al paciente si se desea.

TCRR. HEMODILISIS CONTINUA (CVVHD):

Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeo por difusin. Remueve los solutos usando dializante. Puede extraer lquido si se desea. Usamos filtros con membranas de baja permeabilidad.

TCRR. HEMODIAFILTRACIN CONTINUA (CVVHDF).

Se pueden combinar los dos tratamientos (HFC Y HDC) para optimizar sus propiedades y hablamos entonces de la Hemodiafiltracin continua (HDFC). Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeo, mediano y grande. Por conveccin como por difusin.

La HFC se basa en la eliminacin lenta pero continua de UF. La eliminacin de volumen se hace a partir del espacio intersticial y no del intravascular.

Buena tolerancia hemodinmica y respiratoria.

Uso generalizad o de las TCRR en las UCIs.

TCRR. INDICACIONES.
Fracaso renal agudo, anrico. Inicio precoz en:
Oliguria de ms de 24h. Urea > 150 mgr/dl. Normal < 20. Creatinina > 2 mgr/dl. Normal < 1-1.5. Incapacidad de normalizar el medio interno (acidosis severa). Necesidad de aporte de volumen muy elevado.

Hipervolemia con o sin insuficiencia renal (estados edemticos, ICC). shock sptico. sndrome del distrs respiratorio del adulto. Sndrome de disfuncin multiorgnica y alaramientos de citokinas. Intoxicaciones ( N-acetil procainamida y litio):

Indicaciones no renales.

TCRR. CONTRAINDICACIONES.

No recuperables segn los clnicos responsables. Proceso agudo que no mejora y presentan fallo de 5 o ms rganos. Patologa de base en fase terminal. Enfermos en los que se adoptan medidas de confort. Pacientes con FRC estables que pueden seguir con HDI.

Circuito TCRR. Componentes

Bombas. Sistemas de seguridad. Sensores de presin.

Cmara venosa

Catter

Monitor

Kit

Acceso vascular:

Catter de doble luz intravascular. Caractersticas ideales: Biocompatibles. Buen calibre, 12/13 French, tipo can escopeta. Longitud variable, femoral 20cm. Flexible pero con rigidez para no acodarse. Presentar extremos pinzables y baja trombogenicidad.

ACCESO VENOSO. CATTERES

Los nuevos catteres, de mayor calibre, ya no constituyen problemas para alcanzar el flujo ptimo.
MANIPULACIN Uso exclusivo. Si no est en uso, heparinizar, marcando en el apsito fecha, hora y dosis. En cada conexindesconexin, lavar con suero. Control peridico de flujo y posibles signos de infeccin. Cultivo de punta tras su retirada, segn protocolo de la unidad.
Longitud

SHALDON CLSICO 15 cms. para yugular y femoral 12 Fr.

MODELO NIGARA 20 cms: para yugular 24 cms: para femoral 13,5 Fr.

Grosor

Filtro: Vida media:

Puede mantenerse sin problemas 48-72 horas. El fabricante aconseja no sobrepasar las 72 horas. Para eliminacin de mediadores, en pacientes spticos, se recomienda no superar las 12 horas. Para depuracin renal: mximo

TCRR.

Fluidos.

Puede ser el mismo para reposicin y dilisis. Esterilidad: soluciones estriles, especial cuidado al manipularlas. Bicarbonato: mejor tolerancia hemodinmica y se usa en intolerancia al lactado (insuficiencia heptica). Coste superior. Se usa en: trasplante heptico o insuficiencia heptica aguda, acidosis lctica, sepsis severa o shock. Lactato: menor coste. Lo usaremos en los casos anteriores cuando se solvente el problema y en el resto de pacientes.

Lquidos, fluidos:

LUCES ESTADO

DISPLAY

TOMA PRESIN RETORNO DETECTOR FUGAS SANGRE SENSOR PRESIN GUIA DEL ANILLO DESCARGA

CAMARA VENOSA
BOMBA DIALISIS BOMBA REINYECCIN DETECTOR BURBUJAS BOMBA SANGRE

BOMBA EFLUENTE BOMBA PBP BOMBA JERINGA

CLAMP LINEA RETORNO SENSORES PRESIN

GUIAS LINEAS

GANCHOS BALANZAS

BASCULAS

TCRR. TIPOS DE TCNICA. PRISMAFLEX El sistema Prismaflex proporciona cuatro

terapias de reemplazo renal
SCUF CVVH
Proporciona una extraccin de lquido al paciente mediante ultrafiltracin.

(Ultrafiltracin lenta continua)

Proporciona un aclaramiento de solutos mediante conveccin. Puede extraer lquido al paciente si se desea.

(Hemofiltracin continua veno-venosa) (Hemodilisis continua veno-venosa)

CVVHD

Proporciona un aclaramiento de solutos por difusin. Puede extraer lquido al paciente si se desea.

CVVHDF

(Hemodiafiltracin continua venovenosa)

Proporciona un aclaramiento de solutos tanto por conveccin como por difusin. Puede extraer lquido si se desea.

Nos decantaremos por tcnica continua, por su mejor tolerancia. En pacientes spticos e inestables, mejor las tcnicas por conveccin que las basadas en difusin. Las tcnicas intermitentes solo en pacientes cuyo estado ya no es crtico, pero se demora el alta. Igualmente contraindicada la HDI en HPIC.

Tipos de tcnica

SCUF
(Slow Continuous Ultrafiltration) Ultrafiltracin lenta continua.
Presin retorno Detector de aire

Bomba jeringa

Bomba de sangre Clamp

Hemofiltro
Presin filtro Presin de entrada

PACIENT E

BLD

Mecanismo: conveccin. Indicada en fracaso cardiaco congestivo, sin FRA y se necesita control de balance. Solo obtenemos la diuresis: ultrafiltrado.

EFLUENTE

Continuous Veno-Venous Hemofiltration Mecanismo: Hemofiltracin veno-venosa Conveccin. Presin Estamos robando lquido a la sangre, de continua. por lo que hablamos de hemofiltrado.retorno Detector de aire
Bomba jeringa Bomba de sangre Clamp

Tipos de tcnica

CVVH

Hemofiltro
Presin filtro Post BLD Post or Pre Presin de entrada

PACIENTE

D i fn sp ai s o cd ue l am s o sl i n u

p a s o d e flu id

Sustitucin

Effluent

Sustitucin

C o n n pe a cs oc di e v

flu id o c o n a rr a s tr e

Tipos de tcnica

CVVHD

Continuous Veno-Venous Hemodialysis

Hemodilisis veno-venosa continua. No hay intercambio de lquidos,

Presin de retorno Detector de aire Bomba jeringa Bomba de sangre Clamp

Mecanismo: difusin.

solo de solutos.

Hemofiltro
Presin filtro Presin efluente BLD Presin de entrada

PACIENT E

Dializante

efluente

D ifu s i n

p a s o d e m o u la s s in p a s o d e flu id o c l

Tipos de tcnica

CVVHDF

Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration

Hemodiafiltracin veno-venosa continua.

Presin de retorno Detector de aire Bomba de jeringa Bomba de sangre Clamp

Hemofiltro
Presin filtro Dialysate BLD Post o Pre Presin de entrada

PACIENT E

Mecanismo:
conveccin + difusin.
dializante efluente reposicin

scuf

HF

HD

HDF

TCRR. DOSIS
Produccin alta de ultrafiltrado

Mejor pronstico

Las TCRR, por definicin, tienen buena tolerancia. Durante su uso debe objetivarse mejora hemodinmica y respiratoria. Por tanto: hTA, inestabilidad hemodinmica, IC o IR, no son contraindicacin, sino al contrario.

Prismaflex :Flexibilidad
ESCALA DE FLUJOS Sangre: 10 a 450 ml/min Incremento: 10 ml/min Solucin sustitucin: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 50 ml/h Lquido de dilisis: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 50 ml/h Bomba solucin pre-sangre/ anticoag: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 10 ml/h Ultrafiltracin liq paciente: 0 a 2000 ml/h* Efluente: eliminacin de 0 a 10.000 ml/h * Sustit+Dialis+PBP+Ultrafilt 10.000 ml/h

La bomba de jeringa para suministrar la solucin anticoagulante admite varios rangos de volumen de las jeringas: 10, 20, 30 y 50 cc con conexin Luer Lock. Suministro continuo o bolos.

TCRR. ANTICOAGULACIN.
La coagulacin del sistema es una condicin intrnseca e inevitable en TCRR.

La presencia de aire en el interior del sistema es el factor ms procoagulante.

TCRR. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR COAGULACIN DEL SISTEMA.

Estas estrategias procurarn evitar interrupciones del tratamiento y encarecimiento (este material tiene un coste muy elevado). Correcto cebado y manipulacin posterior. Evitar los paros frecuentes de la sangre. Prescripcin de una pauta adecuada y realista, adaptada al catter, con flujos de sangre que eviten continuas alarmas, paros y sobrecarga del personal. Utilizar, adems, pauta de anticoagulacin, si el estado del paciente lo permite.

PROCEDIMIENTO. INICIO DE LA TCNICA.

Material necesario al inicio de la terapia: Set Prismaflex. Solucin desinfectante ( segn protocolo unidad). Mascarilla. Guantes estriles,(recomendacin) Gasas y paos estriles. Agujas. Jeringas de 2cc y 20cc. para lavados y bomba jeringa. Bomba jeringa (20000ui. + suero fisiolgico hasta completar ) Suero fisiolgico. Suero para cebar ( 1000ml o en su defecto 3000ml) + heparina sdica (5000ui. por cada 1000 de suero)

INICIO DE LA HEMOFILTRACIN. RESUMEN.

Procedimiento:

Informar al paciente de la tcnica a realizar, si el estado del paciente lo permite. Preparacin del monitor Prismaflex (montaje y cebado). Preparacin del paciente. Mascarilla. Higiene de manos. Campo estril. Guantes estriles. Inspeccin insercin catter. Pao estril. Quitar tapn, limpiar. Aspirar heparina (jeringa 2cc). Lavado del catter, para comprobar permeabilidad. (jeringa 20cc). Conexin: la entrada con la lnea roja (rojo-rojo) y el retorno con la lnea azul (azul-azul) Dejar pao estril cubriendo lneas u catter. Fijar sistema en lugar visible.

Conexin:
Iniciar

llenado del equipo con flujo < 80 ml/min. Iniciar tto. sin pauta de reposicin y dilisis, aumentar progresivamente hasta alcanzar flujo previsto, observando la evolucin de las presiones. Posteriormente pautar el resto de parmetros.

TCRR. CAMBIO DE BOLSAS.

Seguir protocolo de apertura de las bolsas correspondiente. Muy importante evitar la entrada de aire en los cambios. No olvidar romper los cierres.

TCRR. CAMBIO DE FILTROS.

Si existe alarma filtro coagulando, realizar un cambio programado de equipo. Intentar que los cambios duren menos de 30 para evitar prdida de tratamiento. Para pruebas especiales se realizarn desconexiones temporales. Cuando se decide el cambio:

Retornar sangre, salvo coagulacin evidente. Aplicar la misma tcnica que para conectar, lavando bien las luces del shaldon.

TCRR. SEGUIMIENTO
Cuidados

de enfermera:

Posicin cmoda del paciente. Evitar acodaduras.

Registro

ctes. Vitales. Deteccin de complicaciones. Control de hemofiltro y sistema. Control de presiones.

TCRR. PRESIONES

TCRR. PRESIONES

Presin de entrada
Negativa: entre -50 y -150.

Si se hace ms negativa de -175. Flujo de sangre elevado

Malfuncionamiento del catter. Lavar catter y comprobar funcionamiento, en caso negativo, plantearse el cambio.

TCRR. PRESIONES

Presin de retorno o venosa

Positiva: entre 50 y 150.

Es la presin postfiltro, cuando retorna al paciente. Si es mayor de 200: obstruccin del catter. Plantearse el cambio del catter. Se podra intentar invertir la conexin.

TCRR. PRESIONES

Presin del efluente.+50-150

En principio es positiva (>50) Sacamos menos de lo que podra dar. Indica el buen estado del filtro.

.Luego se hace negativa La bomba tiene que succionar.

Si supera -175, coagulacin del filtro.

TCRR. PRESIONES

Presin prefiltro.+100+250
Si hay elevacin aislada es por

cogulo. Si va acompaada de aumento de la postfiltro o retorno es problema del catter. Cambiar filtro cuando: presin prefiltro presin retorno > 150

 Bomba de sangre: Ante cualquier alarma,

comprobar si se ha parado la bomba de sangre, esto coagulara el sistema. Cualquier otra alarma es demorable en un plazo razonable. FRECUENTE COAGULACIN: Revisar toma de aire en cebado o en la manipulacin de fluidos. Puede deberse a continuas detenciones por alarmas repetidas. Fuga de sangre: visible en lquido UF o fuga externa. Retornar la sangre y cambiar el circuito. Alarmas frecuentes: si se acompaan de paro en la bomba de sangre, consultar para reevaluar el tratamiento. Entrada de aire en el circuito: Imposible que entre en el enfermo, por los sistemas de seguridad.

TCRR. PROBLEMAS MAS FRECUENTES

TCRR. COMPLICACIONES
Acceso

vascular. Recirculacin. Desconexin de la lnea. Embolismo areo. Coagulacin del filtro. Complicaciones clnicas:
Alergias. Trombosis. Infeccin. Sangrado

TCRR. DESCONEXIN.
Informacin al paciente. Seguimos la instrucciones

de la pantalla interactiva del monitor. Desconexin, retornar sangre. Una vez devuelta toda la sangre, pinzamos ambas luces del catter y desconectamos lneas. Lavados con suero fisiolgico. Introducir heparina. Cerrar con tapn cada luz del catter. Registro del procedimiento.

TERAPIAS PRISMAFLEX
Plasmafresis:

Separacin del plasma de la sangre a travs una membrana semipermeable o plasmafiltro y sustitucin del mismo por un lquido de reposicin. consiste en la eliminacin de toxinas o metabolitos de la circulacin de la sangre por medio compuestos adsorbentes tales como el carbn activado.

Hemoperfusin: