I.

DEFINICIN Prolongacin del intervalo entre el comienzo del trabajo de parto y el inicio de la fase activa a ms de 14 horas en multparas y 20 horas en nulparas.

II. FRECUENCIA En nulparas el 1.45% y en multparas el 0.33% de partos. II. DIAGNSTICO Identificacin de factores de riesgo (sedacin excesiva, anestesia paracervical, contracciones uterinas dbiles e incoordinadas, incompatibilidad feto plvica, mala presentacin o situacin fetal). Observacin de la duracin de la fase latente del trabajo de parto en los tiempos sealados en la definicin.

IV.

MANEJO Reevaluacin del caso para descartar incompatibilidad fetoplvica y malas presentaciones. Si existe una de las complicaciones sealadas se proceder a una cesrea de emergencia. Descartado lo anterior se puede seguir uno de los manejos siguientes: Sedacin o Acentuacin.

V.

TRATAMIENTO Sedacin con Demerol 100 mg IM o Morfina 15 mg IM o SC. Estimulacin con Oxitocina 10 UI en Dextrosa al 5% en A.D. o NaCl. 9% o lOOOcc. EV, iniciar con 4 m UI/ min. (8 gotas/min.) Y aumentar 4 m UI/min. Cada 20 minutos, hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 20 m UI/min.) bajo monitoreo materno fetal estricto.

I.

DEFINICIN Se produce cuando la velocidad de dilatacin cervical durante la fase activa del trabajo de parto es inferior a 1.5 cm/hora en multparas y a 1.2 cm/ hora en nulparas. FRECUENCIA 0.2 - 0.4% de partos. DIAGNSTICO Determinacin de factores de riesgo (desproporcin feto-plvica, mala presentacin fetal, hipodinamia uterina e inversin de la triple gradiente de contraccin, anestesia de conduccin y conglutinacin de crvix ). La paciente debe estar en fase activa de trabajo de parto. La fase activa no debe confundirse con la fase de desaceleracin prolongada. Se requiere por lo menos 2 exmenes plvicos con un mnimo de 2 horas de separacin.

II. II.

IV.

MANEJO Reevaluacin feto-plvica y de la presentacin fetal, de existir incompatibilidad se pro-ceder a cesrea de emergencia. Hidratacin EV. Monitoreo materno-fetal en posicin DLI. Apoyo psicolgico. Evacuacin vesical o rectal. Amniotoma. Estimulacin occitcica si existe hipodinamia uterina. Si la dilatacin no avanza en 2-4 horas y la dinmica uterina es adecuada despus de las medidas anteriores, considerar cesrea de emergencia.

V.

TRATAMIENTO Estimulacin del parto con Oxitocina 10 UI en Dextrosa al 5% en A.D. o NaCl. 9%o 1000 ce. EV, iniciar con 4 mUI/ min. (8 gotas/min.) Aumentar 4 m Ul/min. cada 20 minutos, hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 20mUI/min.) bajo monitoreo materno fetal estricto. Cesrea de urgencia.

I.

DEFINICIN Se caracterizan por la detencin en la dilatacin cervical, en el descenso de la presentacin fetal o la prolongacin de la fase de desaceleracin.

II. FRECUENCIA Detencin de la dilatacin cervical: Multparas 3.5% y Nulparas 0.8%. Detencin del descenso: 5-6%. Falta de descenso: 3.6% Prolongacin de la fase de desaceleracin: Multparas 1.7% y Nulparas 0.8%.

III.

DIAGNSTICO Identificacin de factores de riesgo (desproporcin cfaloplvica malas presentaciones fetales, hipodinamia uterina o inversin de la triple gradiente de la contraccin uterina y exceso de sedacin o por anestesia aplicada en momento inadecuado). Detencin secundaria de la dilatacin cervical por ms de 2 horas. Detencin del descenso de la presentacin por ms de 2 horas. Falta de descenso de la presentacin al llegar al segundo estadio del parto. Prolongacin de la desaceleracin por ms de 1 hora en multparas y ms de 2 horas en nulparas

IV.

MANEJO Si existe desproporcin cfalo-plvica se realizar cesrea de emergencia. Si no existe desproporcin cfalo-plvica se realizar amniotoma y/o estimulacin con oxitocina si hay distocia de contraccin, bajo estricto monitoreo materno-fetal y si esto fracasa se har cesrea de emergencia.

V.

TRATAMIENTO Estimulacin del parto con Oxitocina 10 UI en Dextrosa al 5% en A.D. o NaCl. 9% o 1000 ce. EV, iniciar con 4 m UI/ min. (8 gotas/min). Aumentar 4 m UI/min. cada 20 minutos, hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 20mUI/min.) Bajo monitoreo ma-terno fetal estricto. Cesrea de urgencia.

DEFINICIN: Pinza fuerte destinada a tomar el polo ceflico del canal del parto y extraerlo, hacindole cumplir los tiempos del mecanismo del parto de acuerdo con la altura de la presentacin. MECANISMO DE ACCIN: Presin Traccin Rotacin DESCRIPCIN: La estructura del frceps es semejan-te a la de un par de calzadores o tenazas. Consta de:

 2 cucharas o parte presora del instrumento; cncavas entre s para adaptarse a ambos lados de la cabeza fetal, a la curvatura ceflica. 2 mangos unidos a las cucharas por los pedculos o sistema articular. Casi todos los frceps tienen 1 gancho o aleta de orientacin perpendicular al plano de la cuchara. CUCHARA + PEDCULO = RAMA DEL FRCEPS + MANGO Cada cuchara, ms el pedculo y el mango forman la rama del frceps. La rama izquierda generalmente tiene un tornillo de presin y se coloca en la hemipelvis izquierda. La rama derecha va a la hemipelvis derecha.

A. DE ACUERDO A SU FUNCIONABILIDAD : 1. Proporcionan traccin cuando la SUTURA SAGITAL FETAL se encuentra en un dimetro sagital plvico, (occipucio anterior o posterior).. Se adapta fcilmente a la cabeza ligeramente oblicua. Ejemplo: Frceps Simpson - Elliot. 2. Proporcionan rotacin cuando la SUTURA sagital FETAL se encuentra en el dimetro transverso u oblicuo. Para esto se recomienda usar el Frceps Simpson. 3. Slo para fraccionar y flexionar la cabeza en expulsin ulterior en caso de presentacin de nalgas.

B. MODIFICADO POR EL AMERICAN COLLEGE OF OBS & GIN 1. Frceps de Salida: Frceps bajo. Cuero cabelludo visible en el introito sin que haya separacin en los labios. El crneo alcanza el piso plvico y la sutura sagital se encuentra en el dimetro anteroposterior de la pelvis, La cabeza est en altura de presentacin igual a +3. INDICACIONES A. INDICACIONES MATERNAS 1. Generales Profilcticas Cuando est contraindicado el pujo de la paciente por un estado grave crnico, por ejemplo: Insuficiencia. Cardiaca. TBC pulmonar o larngea. Hernia en peligro de estrangulacin. Fibrosis pulmonar.

2. Generales Absolutas Cuando son estados agudos. Por ejemplo: Descompensacin Cardiaca. Hemorragia Cerebral. Eclampsia. 3. Locales Obsttricas Cuando se presenta una distocia de partes blandas: Por resistencia perineal. Escasa retropulsin del coxis. Inercia uterina irreductible. Reduccin del esfuerzo del pujo con perodo expulsivo prolongado. B. INDICACIONES FETALES: En casos sufrimiento fetal con una cabeza por lo menos encajada. Anormalidades del 3" tiempo del mecanismo del parto: Falta de rotacin Falta de propensin o deflexin Retencin de la cabeza en un parto podlico. Casos de procedencia del cordn.

Requisitos: Dilatacin completa. Membranas rotas, de lo contrario puede desprenderse la placenta. Presentacin con cabeza profundamente encajada. Feto vivo, condicin relativa. Procedimiento: Previamente se hace una episiotoma. Orientacin del frceps en el espacio Eleccin de la primera rama. Colocacin de la primera cuchara. Colocacin de la segunda cuchara. Articulacin del frceps. Verificacin de la toma de la cabeza y una pequea traccin de prueba. Esto generalmente se debe hacer con la paciente con una va abierta, con Oxitocina, dependiendo de la causa de aplicacin del frceps. Lo importante es hacer un buen diagnstico de la presentacin, para garantizar una colocacin correcta de las ramas a cada lado de la cabeza fetal. Articulacin del frceps.

Una vez que se ha fraccionado, rotado y deflexionado la cabeza, se desarticula suavemente el frceps. Complicaciones: Cuando el frceps ha sido usado correctamente y tratando de ser suaves en la rotacin y precisos en la traccin; las cucharas no suelen dejar marcas en la cabeza del feto. Cuando esto no es as podemos tener complicaciones: A. COMPLICACIONES MATERNAS.Desgarros de partes blandas: cuello vagina perin uretra, etc. B. COMPLICACIONES FETALES.- Lesiones traumticas de la piel y cuero cabelludo. - Cefaiohematomas. - Parlisis Facial. - Fractura y Hundimiento del Crneo. - Hemorragias Intracraneales, - Hematomas.

Usado aproximadamente en 1925 por Simpson. GENERALIDADES: INSTRUMENTO OBSTTRICO que se basa en el principio de la extraccin del ovoide ceflico por presin negativa, mediante una ventosa adherida al cuero cabelludo del producto. Produce artificialmente un tumor serosanguinolento, por eso es mejor aplicarlo cuando no hay gran cefalohematoma. Las condiciones e indicaciones son semejantes a las del frceps. No reemplaza al frceps en los casos en los que se impone la terminacin rpida del parto. Su aplicacin est contraindicada en fetos pretrmino. PARTES: Ventosa o Copa de Succin Sistema de Traccin Sistema de Vacio

PROCEDIMIENTO: Previamente la paciente debe estar con va abierta para cualquier emergencia. Se aplica la copa de succin en el vrtice ceflico, establecindose el vaco lentamente 0.1 Kg./cm2 cada 2 minutos hasta llegar a 0.6 Kg. por cm2. Para la formacin del tumor serosanguneo la aspiracin puede hacerse entre 1.5 a 3 mmHg., por eso el vaco debe hacerse lenta y progresivamente. Se fracciona siguiendo el eje de la copa y de la pelvis, definiendo aquella hada atrs. La traccin puede ser continua o intermitente, siendo mejor sincronizar con el pujo y la contraccin uterina. El procedimiento se debe realizar sin anestesia general para no interferir en las contracciones o pujo; sobretodo las anestesias epidurales en que uno debe controlar la contraccin.

COMPLICACIONES: A. COMPLICACIONES MATERNAS. Las complicaciones que pueden ocurrir en la madre son de bajo riesgo. Puede producir aspiracin de partes blandas del canal del parto, (cuello uterino, vagina, etc.); por lo cual hay que separarlas de la copa con un dedo mientras se realiza al vaco. Adems pueden ocurrir: Desgarros vaginales. Desgarros cervicales. Laceracin perineal. Hematomas vaginales. B. COMPLICACIONES EN EL NEONATO. Las lesiones y su intensidad guardan relacin con la duracin de la traccin. Se pueden producir lesiones a nivel del polo ceflico que es donde se aplica la presin: Tumor serosanguneo. Cefaiohematoma. Escoriaciones y necrosis del cuero cabelludo, algunas veces arrancamiento.

Caput succedaneum. Hemorragia retiniana. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia subaponeurtica. Fracturas craneales. Alteraciones en el electroencefalograma. En nuestra casustica no encontramos muerte perinatal atribuible a vacuum. REQUISITOS MNIMOS: Dilatacin completa. Membranas rotas. Presentacin y posicin adecuadas. Polo de presentacin encajado. Pelvis ginecoide compatible para el feto presente. Vejiga y recto vacuos. Actividad uterina presente. Feto vivo. Bloqueo pudendo bilateral. CONTRAINDICACIONES: Su aplicacin est contraindicada en: Fetos pretrmino.

 Presentacin de cara. Presentacin podlica. Desproporcin cefaloplvica. Malformaciones congnitas, sobre todo las neuroenceflicas. Obstruccin plvica aguda. PROCEDIMIENTO: Higiene perineal. Poncho ginecolgico. Bloqueo pudendo. Examen plvico que confirme los requisitos mnimos. Se aplica la campana en el occipucio, con el botn hacia el occipital. Se verifica que no se interpongan partes blandas. Aplicacin de vaco, aumentando progresivamente la presin, cada 2 minutos. Realizar la traccin en el sentido del canal del parto durante la contraccin uterina. Hacer la episiotoma. Retirar lentamente la copa. A diferencia del frceps, la aplicacin de la copa puede realizarse a cualquier altura de presentacin de la cabeza fetal: Presentacin alta Presentacin intermedia Presentacin baja.

DEFINICIN: Es el procedimiento quirrgico mediante el cual se evacua la cavidad uterina. GENERALIDADES: Un legrado uterino se debe hacer en las mejores condiciones de higiene y asepsia. El legrado uterino es ms informativo cuando se programa especficamente. Por ejemplo: El DESPRENDIMIENTO IRREGULAR DE endometrio se diagnostica mejor durante el 6to. y 8vo. das de menstruacin. El ENDOMETRIO SECRETOR no se puede reconocer hasta despus del 16vo. da del ciclo. Los MIOMAS SUBMUCOSOS se palpan mejor cerca del TM da del ciclo, porque en ese momento el endometrio est ms delgado. Los plipos endometriales se palpan ms fcilmente cerca de los das 24 y 26 porque estn rodeados de endometrio blando.

INDICACIONES: Para evacuar el producto de la concepcin, viable o no. Con fines diagnsticos, como en el estudio para patologa de endometrio. Para evacuar restos de membranas o de placenta en caso de alumbramiento incompleto. Para el estudio de endometrio en casos de sangrado uterino anormal: Particularmente cuando se sospecha de una neoplasia y de un aborto incompleto. Para descartar TBC genital en los casos de esterilidad. CONTRAINDICACIONES: Embarazo intrauterino normal. Cervicitis aguda: Porque este procedimiento requiere que se dilate el cervix. Endometritis. Enfermedad inflamatoria plvica.

PROCEDIMIENTO: Posicin de litotoma, preparar y cubrir a la paciente con un poncho ginecolgico; como para ciruga vaginal. Cateterizar y evacuar la vejiga. Se efecta la limpieza del perin y vagina. Se puede usar anestesia general, raqudea o bloqueo paracervical. Efectuar examen ginecolgico, bajo anestesia, para informarnos sobre la posicin del tero, estado del cuello, etc. Teir el cervix y la cpula vaginal con el reactivo de Schiller o con solucin de Lugol. Tomar especimenes para biopsia o cono de las zonas sospechosas de cncer, antes de la instrumentacin endocervical. Hacer histerometra para anotar dimensin y contomos del tero. Haber el pinzamiento, vertical o perpendicular, del labio anterior del cuello con pinza tirabala o Foester. Dilatar el orificio cervical con bujas de Hegar para proceder a la introduccin de la legra de tamao comn. Legrar el endocervix con legra pequea y corta, es un legrado diferente al del cuerpo.

 Insertar pinzas, buscar plipos y miomas pediculados pequeos. Por ltimo realizar el legrado de los 4 cuadrantes. Administrar Oxitocina por va parenteral despus del legrado. Cuando se va a hacer legrado uterino por sospecha de cncer endometral, a veces, al momento de la dilatacin hay salida de pus; en estos casos es mejor suspender el legrado porque el tero es muy blando y se puede perforar. Es mejor cubrir con antibiticos y diferir el procedimiento. Una vez terminado el legrado uterino se revisa bien el tero por medio de un examen plvico.

Requiere cubrir sistemtica y vigorosamente la cavidad completa: fondo y cada rea lateral. Si se sospecha que existe un gran contenido, por ejemplo en el caso de aborto frustro o embarazo molar; para evitar el sangrado excesivo, primero se extrae este contenido del tero con una pinza Foester. Al inicio se usa la legra roma y despus la legra de bordes cortantes. Al final se realiza la limpieza de los cuernos con las legras ms chiquitas. Una vez que se ha terminado la limpieza, el tero deja de sangrar. Los signos que nos indican que no se debe legrar ms son: Grito Uterino. La salida de sangre espumosa. El legrado uterino se debe hacer con mucha cautela por el riesgo de sinequias.

INDICACIONES Tcnicas Operatorias Cesarea Segmentaria Tcnica Incisin de la pared Incisin del peritoneo uterino y desprendimiento vesical Incisin transversal Incisin longitudinal de Kronig Opitz Extraccin del feto y de los anexos ovulares Cierre del tero Cierre del abdomn