TEMA:

STROKE MIMICS Y
STROKE CHAMELEONS.
COMO IDENTFICARLOS?

Dra. Carmen Salvatierra R.

NEUROLÓGA
FELLOW EN EPILEPTOLOGIA CLINICA

Octubre, 15 de 2023
 AGENDA

• Magnitud del problema. Stroke.

• Stroke mimics/Stroke chameleons:
• Carateristicas clinicas
• Factores de riesgo
• Tipos mas comunes
• Neuroimagen ¿Qué buscar?
• ¿Como identicarlos?
• Mensajes para llevar casa.
MAGNITUD DEL PROBLEMA. Stroke.
 MAGNITUD DEL PROBLEMA

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al.. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344–e418.
...Sin embargo,
• El diagnóstico de AVC isquémico agudo no siempre es
sencillo. Se pueden desarrollar síntomas similares,
denominadas "imitaciones de accidente
cerebrovascular/Stroke mimics"
• Stroke mimics representan casi la mitad de los
ingresos hospitalarios por sospecha de AVC.
• Es esencial considerarlos para evitar el uso
inadecuado de medicamentos costosos y
potencialmente dañinos.
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Ali SF, Hubert GJ, Switzer JA, et al.. Validating the telestroke mimic score. Stroke. 2018;49(3):688–692.
 STROKE MIMICS

• Término en inglés, que se • Inicio súbito

refiere a condiciones • Déficit neurológico focal (-). Ejm:
clinicas que simulan un • Hemiparesia/hemiplejia
AVC • Afasia
• Inicialmente se parece a • Hemianopsia
um AVC isquêmico, pero
el diagnostico final
termina siendo otro (no
vascular)
• “Falsos positivos”

H Buck B, et, al. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med. 2021 Dec; 53(1):420-436. doi: 10.1080/07853890.2021.1890205.
Ali SF, Hubert GJ, Switzer JA, et al.. Validating the telestroke mimic score. Stroke. 2018;49(3):688–692.
Ali SF, Hubert GJ, Switzer JA, et al.. Validating the telestroke mimic score. Stroke. 2018;49(3):688–692.
TIPOS DE
IMITACIONES Recrudecimiento
Reaparición de déficits previos relacionados con el accidente cerebrovascular en
entornos de disfunción metabólica, infecciosa y tóxica.

El diagnóstico requiere una RM que muestra el accidente cerebrovascular anterior

y no revela nuevos déficits de DWI-MRI. Los síntomas son en su mayoría de corta
duración y muestran mejoría en 24 h en la mayoría de los sujetos.

El recrudecimiento puede desarrollarse dentro de semanas o años después del AVC

anterior. El recrudecimiento se debe a la supresión funcional de las redes
cerebrales compensatorias.

El manejo gira en torno al tratamiento de la afección médica asociada.

Ali SF, Hubert GJ, Switzer JA, et al.. Validating the telestroke mimic score. Stroke. 2018;49(3):688–692.
 TIPOS DE IMITACIONES
Convulsiones/Paralisis de Todd

Migraña/migraña hemiplejica

Tumores

Hipoglucemia

Trastornos funcionales
Dawson, et. Al., (2016). Stroke mimic diagnoses presenting to a hyperacute stroke unit. Clinical medicine (London, England), 16(5), 423–426.
doi.org/10.7861/clinmedicine.16-5-423
Gibson LM, Whiteley W. El diagnóstico diferencial de sospecha de accidente cerebrovascular: una revisión sistemática. JR Coll Médicos Edinb. 2013; 43 : 114-118.
 CONVULSIONES/ PARALISIS DE
TODD
• Parálisis postictal transitoria que produce
hemiplejía epiléptica (0,5-36 horas)
• Pueden suponer hasta el 20%
• Rober Todd describe el problema – 1849
• Hasta 13% presentaran paresia
• Primer evento convulsivo todo um reto
• 25% pueden ser por ACV
• No solo paresia – alteraciones del campo visual

Brosinski, Carmen M. MSN, LCDR, Carolina del Norte, USN. Implementación del razonamiento diagnóstico para diferenciar la parálisis de Todd del
accidente cerebrovascular isquémico agudo. Revista de enfermería de emergencia avanzada 36(1):p 78-86, enero/marzo de 2014.
 Fem, 81 anos, com HTA. CC de inicio súbito con afasia global.

TC DE CRANEO: NORMAL.

Crisis epilépticas focales que imitan un ictus: neuroimagen y correlaciones electroencefalográficas . Rev Neurol. 2020 Jan 1;70(1):33. Spanish.
Strambo, D., Rey, V., Rossetti, A.O. et al. Perfusion-CT imaging in epileptic seizures. J Neurol 265, 2972–2979 (2018). https://doi.org/10.1007/s00415-018-9095-1
 MIGRANA
HEMIPLEJICA

• Es una entidad rara en la que la migraña se presenta con un aura motora. Un aura
motora incluye una anomalía del movimiento como hemiplejía y hemiparesia (80
a 99 %), ataxia y nistagmo (30 a 79 %), disfagia (5 a 29 %) y algunos cambios
visuales (se desconoce el porcentaje)
• Según los antecedentes familiares, se puede dividir en esporádica o familiar. La
FHM suele aparecer antes que la migraña típica, normalmente en la primera o
segunda década de la vida; sin embargo, la frecuencia de los ataques tiende a
Estudio observacional, retrospectivo de pacientes
con AVC codificado en el servicio de urgencias de
enero a diciembre de 2019, donde las características
basales, clínicas y neurológicas de los STROKE
MIMICS se comparó con las de los AVC.

Conclusión
La probabilidad de sufrir un AVC tendió a
Stroke Mimics más comunes: Convulsiones (21,7%), toxicidad
aumentar a medida que aumentaba el número farmacológica (12,0%), trastornos metabólicos (11,2%), tumores
de déficits neurológicos focales que cerebrales (8,8%) y vértigo periférico (7,2%).
acompañaba el cuadro

Kim T, Jeong HY, Suh GJ. Clinical Differences Between Stroke and Stroke Mimics in Code Stroke Patients. J Korean Med Sci. 2022 Feb 21;37(7):e54. doi: 10.3346/jkms.2022.37.e54.
Por que nos sucede?
• Presentacion clinica mas
frecuente
• Escalas de valoracion clinica
• Topografia cerebral
• Territorio vascular
(anterior)
• Neuroimagen (TC
de craneo)
 "CAMALEONES DEL ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR

• AVC com forma de presentación • Puede ser súbito o no

atípica • Sintomas sumatorios (+)
• La presentación clínica inicial • Parestesia,
sugiere otro trastorno • Distúrbio de
• El problema es mas grave. (Es movimento
• Convulsiones
um verdadero AVC)
• “Falsos negativos”

H Buck B, et, al. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med. 2021 Dec; 53(1):420-436. doi: 10.1080/07853890.2021.1890205.
 Aquellos con
diagnósticos omitidos
de AVC agudo en el
servicio de urgencias
( n = 283)
Factores asociados con el diagnóstico erróneo
de accidente cerebrovascular isquémico
agudo en el servicio de urgencias

Conclusión
uno de cada siete casos no fue diagnosticado como
accidente cerebrovascular isquémico agudo
en el servicio de urgencias, pero el impacto en las
tasas de tratamiento agudo probablemente sea
pequeño. (Solo 1 % elegible de tratamiento)
El diagnóstico erróneo fue más común entre
aquellos con estado de conciencia disminuido, lo
que sugiere la necesidad de mejores enfoques de
diagnóstico en estos pacientes.
POR QUÉ SUCEDE ESTO?
• Presentacion clinica menos frecuente
• Menos difusion de escalas que incluyan otros
sintomas
 TIPOS DE AVC CAMALEONES MAS
COMUNES

• Mareos y vértigos
• Monoparesia
• Estado mental alterado
• Trastornos del movimiento
• Cefalea

Moulin, Solènea; Leys, Didierb. Stroke mimics and chameleons. Current Opinion in Neurology 32(1):p 54-59, February 2019.
 CEREBELO:
• Ataxia
• Disartia
• Nauseas y vomitos

Trastornos oculomotores
• Impulso cefalico
horizontal (reflejo
vestibular)
• Nistagmo
• Desviacion ocular
oblicua.
(desviación
sesgada)
 Ganglios basales:
Movimientos anormales

n: 29/2500. 1er AVC.

(14 anos))

Clínica: Hemicorea-hemibalismo, hemidistonía

Neuroimagen: 25 de los 29 casos en el territorio de la ACM (7 profundas, 2 superficiales y 2 completas), ACP (11
pacientes), ambas ACM y ACP (2 pacientes). o ACA (1 paciente).
Etiología: La presunta enfermedad de pequeños vasos fue la causa más común de AVC (15 pacientes).
Conclusión: Los trastornos del movimiento hipercinético son infrecuentes en el ictus agudo (1%), se asocian con
AVC que afectan a los ganglios basales y la sustancia blanca adyacente en el territorio de la ACM o ACP. Los
CEFALEA HSA, HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HIPERTENSIVA, TVC
N:
2995
NEUROIMAGEN. Q buscar?

• Cada modalidad ofrece ventajas y

desventajas
• Correlación clínico-radiológica
• Tiempo de evolución del cuadro clínico.
Puerta-Imagen.
• Localización (Topografía
cerebral/territorio vascular: Anterior y
posterior)
• Extension
• TC de cráneo. Tipo de edema y Escalas:
ASPECTS
 COMO IDENTIFICARLOS?. Algoritmo

 Caracteristicas clinicas e inicio/ topografia cerebral, território vascular.

 Factores de riesgo de associados y desencadenantes
 Escalas de puntuacion:
• Pre-hospitalarias: FAST, Cincinnati, RAPIDO
• Hospitalarias: ROSIER, NIHSS. Ranking
 Examenes complementários:
• Laboratoriales
• Neuroimagen: Correlacion clinica-radiológica (SEGÚN DISPONIBILIDAD)
TC de craneo SC, perfusion, AngioTc
RM cerebral, DWI + ADC
• Otros: TC portátiles en la ambulancia, conexión de video entre la
ambulancia y los consultores. ultrasonido Doppler transcraneal
 CONCLUSIONES

• Estas condiciones suponen un verdadero reto para el médico

clínico (Aquellos por su alta similitud con AVC y otros por sus
presentaciones inusuales de AVC)
• Un algoritmo mental y escrito facilita la toma decisiones
• A pesar del riesgo de sobrediagnostico, ante la sospecha de AVC
agudo, en periodo ventana, si posibilidades, se debe reperfundir.
GRACIAS POR SU ATENCION!