Hemorragia Digestiva Baja

Dr. Fabricio Barros

 Hemorragia Digestiva Baja
• La hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja,
pero puede producirse por una hemorragia GI intensa
con tránsito rápido de sangre a través del intestino.
• La melena indica comúnmente una hemorragia GI alta,
pero la causa puede ser también una fuente sangrante
del intestino delgado o el colon ascendente.
• La hemorragia oculta cronica puede producirse en
cualquier punto del tracto GI y se puede detectar
mediante exploración química de una muestra de heces.
 La hemorragia digestiva baja se puede clasificar
mediante el grado de compromiso hemodinámico
que se tenga:
• A) Aguda: hemorragia de menos de 3 días de duración.
• 1. Hemorragia digestiva baja moderada: Se clasifica así
cuando hay una compensación en la hemodinámica
inicial, con restauración gradual del volumen y contenido
plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de
restaurar la homeostasis
• 2. Hemorragia digestiva baja masiva: La presencia de
taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos
indica su gravedad y se corresponde generalmente con
una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total
o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
 La hemorragia digestiva baja se puede clasificar
mediante el grado de compromiso hemodinámico
que se tenga:
• B) Cronica: Pérdida de • C) Hemorragia digestiva baja
sangre continua (varios oculta: corresponde a las
días o semanas) o pérdidas digestivas que no
intermitente. modifican las caracteristicas
macroscópicas de las heces, por
lo tanto se reconocen sólo por
la positividad de los exámenes
químicos de detección de
sangre en heces (guayaco o de
la bencidina).
 ETIOLOGIA
• A) Patologia Orificial: • B) Lesiones endoluminales:
• 1. Hemorroides: Es la • 1. Polipos y Poliposis: Comprenden entre el 5
causa más frecuente de al 11% de las causas de HDB. Se caracteriza por
emisión de sangre por el la eliminación indolora de pequeñas cantidades
recto, y puede significar de sangre fresca, a veces con coágulos al final
del 2 al 9% de HDB. de la defecación.
• 2. Fisura anal: suele estar • 2. Neoplasia Recto-Colonica: las neoplasias son
causada por un la causa de alrededor del 5% de todos los casos
traumatismo del canal de hemorragia digestiva, pero representan un
porcentaje mucho más elevado si sólo se
anal producido durante la
consideran los pacientes mayores de 60 años.
defecación forzada de
• 3. Diverticulosis Colonica: El 3 a 5% de los
heces duras de gran
tamaño. Otras causas de pacientes con diverticulosis colónica pueden
presentar HDB, aunque en pacientes sobre los
fisura anal son: esfuerzo
60 años es la causa más común de HDB. La
defecatorio excesivo,
causa del sangrado es la erosión de un vaso en
enfermedad de Crohn,
el fondo del divertículo.
 ETIOLOGIA
• C) Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: son
lesiones degenerativas que aparecen después
de los 60 años de edad y se asocian a otras
enfermedades sistémicas, principalmente
estenosis aórtica, enfermedad
broncopulmonar obstructiva crónica y cirrosis
hepática. Endoscópicamente aparecen como
lesiones planas rojizas de 2 a 10 milímetros.
Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.
 ETIOLOGIA
• D) Otras causas:
1. Fiebre Tifoidea: puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación.
2. Diverticulo de Meckel: es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en
adultos.
3. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas
del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%.
4. Colitis Isquemica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isquémica más
frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano. En la mayoría de
los casos tiene un origen arteriosclerótico.
5. Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc). Consiste en la inflamación de colon e
intestino delgado. Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en asociación con un
cuadro disentérico (inflamación del intestino).
6. Enteritis actinica o por radiacion. Afectan en el 4-10% de las pacientes tratadas con
radioterapia por tumores ginecológicos.
7. Trastornos de coagulacion y tratamientos anticoagulantes.
8. Tuberculosis intestinal.
9. Colitis pseudomembranosa.
10. Tumores colonicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las
erosiones de la superficie luminal.
11. Duplicacion Intestinal.
12. Intususcepcion Intestinal.
 EPIDEMIOLOGIA
• La HDB es más frecuente en el varón que en la
mujer, y su incidencia aumenta con la edad.
• Además es de 3 a 5 veces más frecuente que
la HDA y suele tener un curso menos grave.
 CLINICA
• Las manifestaciones de la HDB dependen de la
velocidad del sangrado y la enfermedad
subyacente o coexistente.
• La historia clínica detallada es fundamental
para la orientación diagnóstica.
 Historia clinica
1. Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color
de la sangre eliminada.
2. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de
la defecación, sugieren patología orificial.
3. Melena precediendo a la hematoquecia, historia ulcerosa, ingesta de
alcohol o de medicamentos ulcerogénicos, deben hacer descartar una
hemorragia digestiva alta.
4. Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología orificial.
5. Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria
intestinal, o linfoma intestinal.
6. Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado
general: neoplasia.
7. Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.
8. Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: traumatismos,
antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias (dilatación
permanente de capilares y vénulas superficiales) y poliposis, tratamiento
 Datos del examen fisico
• 1. Para estimar la cuantia o gravedad de la hemorragia:
a). Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presión arterial en
decúbito y pie, presión venosa central, diuresis.
b). Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por
shock.
c). Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la
evolución de los parámetros hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda
nasogástrica.
• 2. Para orientar el diagnostico etiologico:
a). Si al aspirar contenido gástrico se obtiene sangre, se hace diagnóstico de
hemorragia digestiva alta.
b). Buscar evidencias de daño hepático crónico.
c). Presencia de telangectasias en labios y mucosas sugiere Rendu-Ossler
(enfermedad vascular hereditaria); melanosis cutanea o mucosa orienta a Peutz-
Jeghers (enfermedad hereditaria que se caracteriza por la presencia de pólipos
intestinales).
d). Palpacion de masa abdominal sugiere neoplasia, enfermedad diverticular
complicada o enfermedad de Crohn.
e). La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre tifoidea o linfoma
 Tacto rectal
• La simple exploración digital del recto es
imprescindible, pues permite conocer el aspecto del
contenido rectal cuando no se ha observado
directamente la deposición hemática y descartar
lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la
pared rectal que puedan orientar el origen de la
hemorragia.
• Es imprescindible una exploración digital del recto en
busca de masas, fisuras y hemorroides.
• Debe registrarse también el color de las deposiciones.
 Laboratorio
• 1. Hematocrito: aunque tarda 24 horas en reflejar valor real, es útil
para el control de la evolución. Debe determinarse al ingreso y
luego cada 12 - 24 horas., según el caso.
• 2. Grupo Sanguineo y Rh: Imprescindible para la reposición de la
sangre y conocer las reservas en el banco.
• 3. Nitrogeno ureico y creatinina puede corresponder a reabsorción
de proteína en sangramiento proximal al colon.
• 4. Estudio de coagulacion: protrombina, tiempo de sangría y
recuento de plaquetas.
• 5. Electrocardiograma y enzimas cardiacas: necesarias en
pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o
necrosis miocárdica en relación al trastorno hemodinámico o
frente al uso de vasopresina.
 Anuscopia-proctosigmoidoscopia
• Está indicada cuando se sospecha una lesión en la zona
anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis
(inflamación del recto) ulcerosa o infecciosa, úlcera o cáncer
rectal.
• Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la
sospecha de una hemorragia digestiva baja.
• Permite una buena visión del recto y de parte del sigma, donde
se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan
rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa).
• Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal
(examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias
para estudio histológico.
 Colonoscopia
• La colonoscopia es una exploración mediante la cual un
endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90%
de los casos.
• Debido a las dificultades que entraña la visualización de la mucosa
cuando la luz del colon está inundada con sangre y coágulos, la
utilidad de la colonoscopia es escasa en las hemorragias de débito
elevado.
• Es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia
digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal.
• Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver
parte del íleon, mediante una ileoscopia retrógrada, y realizar
técnicas diagnósticas, así como técnicas terapéuticas como
polipectomía y electrocoagulación.
• La colonoscopia no impide estudios posteriores con bario o
 Angiografia
• La radiología convencional y la endoscopia tienen poca sensibilidad diagnóstica en
la hemorragia digestiva baja originada en segmentos proximales a la región
rectosigmoide.
• En la hemorragia de débito superior a 0,5 mL/min, la arteriografía mesentérica
suele localizar el punto sangrante mediante la observación de contraste
extravasado.
• Esta técnica tiene gran valor diagnóstico en los pacientes con hemorragia
secundaria a anomalías vasculares (angiodisplasia, hemangioma, fístula
aortoentérica) o lesiones tumorales que distorsionan la vascularización de la zona
donde asientan.
• La cateterización selectiva también permite la inyección de agentes
vasoconstrictores como la vasopresina, o embolizantes como el gelfoam, con
finalidad terapéutica.
• En todo caso, la localización del punto sangrante orienta al cirujano sobre la
topografía de la resección quirúrgica a realizar.
• Tiene indicación cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento,
requiere que la velocidad del sangrado sea superior a 0.5 ml/min.
• Habitualmente no demuestra etiología, sino que sólo la cuantía y localización del
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO

• Debe considerarse como una urgencia hasta

que no se demuestre lo contrario.
 Valoracion y reposicion de la perdida de
sangre
• La mayoría de las hemorragias GI ceden
espontáneamente.
• Tras el restablecimiento de un volumen
sanguíneo suficiente, el paciente tiene que ser
observado estrictamente en busca de signos
de una nueva hemorragia.
 Tratamiento especifico
• La mayoría de las hemorragias GI bajas no requieren un tratamiento
urgente específico.
• En la hemorragia diverticular continua y grave puede ser
imprescindible la cirugía o la angiografía con infusión intraarterial de
vasopresina.
• En las hemorragias graves o recurrentes por angioma del colon
puede utilizarse como tratamiento inicial la coagulación endoscópica
con sonda térmica o la electrocoagulación bipolar.
• Los angiomas que no responden al tratamiento endoscópico se
tratan quirúrgicamente.
• La polipectomía colonoscópica, o la laparotomía, pueden extirpar
otras lesiones sangrantes GI bajas (p. ej., cánceres, pólipos).
• Las hemorroides internas sangrantes en forma aguda o crónica
responden al tratamiento médico en la mayoría de los casos.
• Los fracasos se tratan mediante anoscopia con ligaduras elásticas,
 A. Pacientes estables o con sangrado
cronico
• Se realizará estudio diagnóstico electivo de
acuerdo al siguiente esquema: historia,
examen físico y exámenes de laboratorio,
panendoscopia, colonoscopia con ileoscopia
retrógrada, radiología de doble contraste de
intestino delgado y grueso, yeyunoscopia
proximal con colonoscopio por vía oral,
técnicas de medicina nuclear, angiografía,
enteroscopia, endoscopia intraoperatoria.
 B. Pacientes hemodinamicamente
inestables o con sangrado masivo
• Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en U.C.I. durante la fase de
estabilización hemodinámica.
1) Colonoscopia de urgencia: Debe intentarse aún sin preparación, aunque a
veces resulta impracticable.
2) Si el sangrado se ha detenido: colonoscopia con preparacion adecuada.
3) Si la hemorragia persiste, tras la colonoscopia de urgencia, se realiza
estudio cintigrafico. Si es positivo, se deberá elegir de acuerdo a la condición
del paciente, entre angiografía, colonoscopia de emergencia o, en casos
extremos, la cirugía dirigida.
4) Infusion de vasopresina. Detiene la hemorragia en un alto porcentaje de
casos. Aunque su efecto transitorio, permite completar el estudio. Se usa por
vía arterial (después de la angiografía) o endovenosa. En estos casos, la dosis
habitual es de 0,4 U/min, y luego se reduce progresivamente. Usar bajo
monitorización electrocardiográfica y vigilancia hemodinámica. Se ha utilizado
también octeotride y glipresina en infusión continua, con buenos resultados y
sin los efectos colaterales de la vasopresina.
5) Embolizacion arterial.
 C. Tratamiento Quirurgico
• La cirugía es el único tratamiento definitivo de algunas
causas de HDB. En raras ocasiones, en que el estudio
completo es negativo, puede ser un recurso diagnóstico.
Siempre es preferible la cirugía electiva, con preparación de
colon, estabilidad hemodinámica y conocimiento del sitio de
origen del sangrado. En el adulto y especialmente en el
mayor de 50 años, las causas más frecuentes de sangrado
agudo y masivo que pueden requerir cirugía son:
• 1. Diverticulosis Colonica.
• 2. Angiodisplasias.
• 3. Patologia Grave.
• 4. Otros Casos: a). Polipos intestinales, b). Tumores
colonicos, c). Fiebre Tifoidea complicada, d). Hemorroides,