Hemorragia digestiva

Dr. Fabricio Barros

 DEFINICIONES
• Se considera hemorragia digestiva (HD) a la pérdida
de sangre por el tubo digestivo.
• Se puede manifestar como:
1) hematemesis: vómito de sangre roja, marrón
o negra como “posos de café”;
2) melenas: heces negras, brillantes, pegajosas,
malolientes, como “alquitrán”;
3) rectorragia: emisión de sangre roja o
coágulos por el ano; y
4) hematoquecia: heces mezcladas con sangre
 DEFINICIONES
• Según el origen del sangrado se puede clasificar en:
1) hemorragia digestiva alta (HDA): por encima del ángulo
de Treitz, que generalmente se manifiesta como hematemesis
y/o melenas
2) hemorragia digestiva baja (HDB): por debajo del
ángulo de Treitz, que se presenta como rectorragia,
hematoquecia o melenas;
3) hemorragia digestiva oculta: cuando el paciente realiza
deposiciones microscópicamente normales y sólo se manifiesta
con un test de sangre oculta en heces o anemia ferropénica; y
4) hemorragia digestiva de origen oscuro: cuando su
origen es difícil de establecer mediante los procedimientos
diagnósticos habituales.
 MANEJO INICIAL
• Ante la sospecha de una hemorragia digestiva
debemos en primer lugar:
A) Confirmar que se trata en efecto de
una HD; y
B) Valorar su cuantía y repercusión
hemodinámica.
• Posteriormente profundizaremos en su
diagnóstico, tratamiento y prevención de
recidivas.
 Confirmacion de HD
• Para confirmar el origen alto • Con la colocación de la SNG se
del sangrado es persiguen dos objetivos:
recomendable practicar un a) valorar la actividad
lavado mediante sonda del sangrado (si el aspirado
nasogástrica (SNG). persiste hemático tras varios
• La emisión de sangre por la lavados indica que la HDA es
boca puede originarse, activa y requiere actuación
además de en el tubo urgente; si por el contrario es
digestivo, en el aparato en “posos de café” indica que
respiratorio, en la boca, el sangrado es reciente, pero
no activo) y
faringe o nariz.
b) limpiar el estómago
• Incluso puede proceder de
de restos hemáticos, con el fin
estos puntos y ser deglutida,
de obtener mejor visualización
vomitándose posteriormente. endoscópica.
 Valoracion de la cuantia del sangrado y su
repercusion hemodinamica
• Es prioritaria en pacientes con sangrado activo y/o
shock.
• Se determinará la tensión arterial (TA), frecuencia
cardiaca (FC), estado de perfusión periférica y
signos de shock.
• Si es posible se realizará un Tilt test, que se
considera positivo cuando al adoptar la
bipedestación desde la posición en decúbito la FC
aumenta más de 20 lpm y/o la TA sistólica
disminuye más de 20 mm Hg.
 Valoracion de la cuantia del sangrado y su
repercusion hemodinamica
• Es fundamental disponer de una o más vías venosas de grueso calibre
(18F) que permitan la infusión inmediata de líquidos,
preferentemente cristaloides (suero salino fisiológico o Ringer
Lactato) y si es necesario coloides (Voluven®, Elohes®, Hemoce®).
• Se puede adoptar la posición de Trendelenburg para mejorar la
perfusión cerebral.
• Los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser ingresados
en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o de Hemorragia
Digestiva.
• En una hemorragia grave se debe valorar administrar oxigenoterapia,
canalizar una vía central, el sondaje vesical e incluso la intubación
orotraqueal para aislar la vía aérea.
• Los fármacos vasoactivos no están indicados mientras no se haya
 Valoracion de la cuantia del sangrado y su
repercusion hemodinamica
• En caso de extrema urgencia se iniciará inmediatamente la transfusión
de sangre isogrupo.
• En los demás casos es preferible hacerlo según las pruebas cruzadas.
• La decisión de transfundir se basa en la cuantía del sangrado, el estado
hemodinámico, los niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hcto),
el riesgo de recurrencia y la comorbilidad.
• En pacientes con patología cardiovascular o respiratoria se debe valorar
la transfusión si la Hb es menor de 10 g/dL ; en pacientes sanos si la Hb
es menor de 7-8 g/dL o el Hcto es menor de 25%.
• Se debe considerar la transfusión de plasma fresco congelado (PFC) y/o
plaquetas en pacientes con alteraciones de la coagulación, trombopenia
(<50000 plaquetas/ μL) y/o mala función plaquetaria (antiagregación,
uremia), así como en pacientes politransfundidos (1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 4 concentrados de hematíes).
APROXIMACION DIAGNOSTICA
 Hemorragia digestiva alta
• Dividiremos en dos grandes grupos: las causas
no relacionadas con la hipertensión portal
(HTP) y las causas que se relacionan con ella.
 Anamnesis
• Se debe averiguar si existen:
1) episodios previos de hemorragia digestiva;
2) enfermedades asociadas: úlcera, cirrosis, cáncer, diátesis
hemorrágica, insuficiencia renal crónica (mayor incidencia de
esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia), cirugía abdominal
(tratamiento de úlceras, colocación de injertos vasculares que
puedan erosionar la pared del tubo digestivo, etc);
3) ingesta de alcohol;
4) fármacos: antiagregantes, anticoagulantes,
antiinflamatorios no esteroideos (AINE);
5) síntomas acompañantes: dolor abdominal, pirosis,
vómitos, disfagia, síndrome constitucional;
6) situaciones de estrés: quemaduras, traumatismos
craneoencefálicos, sepsis, hipotensión, cirugía cardiotorácica,
 Exploracion fisica
• El examen físico puede ser normal o bien ofrecer datos
orientativos del origen del sangrado.
• En la piel podemos encontrar estigmas de cirrosis (arañas
vasculares, eritema palmar), acantosis nigricans (lesión
paraneoplásica), lesiones pigmentadas alrededor de los
labios (síndrome de Peutz-Jeghers), anomalías vasculares
(síndrome de Rendu-Osler-Weber), etc.
• Otras pistas pueden ser adenopatías o masas abdominales
(cáncer), signos de irritación peritoneal (úlcera
complicada, pancreatitis), esplenomegalia (cirrosis),
ascitis, etc.
 Pruebas complementarias
Estudios basicos Endoscopia digestiva alta
• En todos los pacientes se debe • Es el método diagnóstico de
obtener hemograma, elección, ya que permite identificar
bioquímica general con perfil el origen del sangrado en el 95%
hepático, coagulación y pruebas de los casos, realizar maniobras
cruzadas. hemostáticas y valorar la
probabilidad de resangrado.
• Puede ser necesario realizar un
• Se ha de practicar de forma
electrocardiograma y placa de
urgente si existe inestabilidad
tórax para evaluar patologías
hemodinámica o hay signos de
cardiorrespiratorias sangrado activo.
subyacentes o complicaciones
• Si se sospecha que el sangrado
de la hemorragia. Si incluye las
está relacionado con la
cúpulas diafragmáticas puede hipertensión portal (HTP) se debe
ayudar a descartar realizar en las primeras 6 horas.
neumoperitoneo. • En el resto de los casos se
efectuará en las primeras 24 horas.
HDA NO ASOCIADAA
HIPERTENSION PORTAL
 Ulcera peptica
• Es la causa más frecuente de HDA.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• La única modalidad terapéutica cuya eficacia se ha probado son
los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
• Siempre que se haya realizado tratamiento endoscópico de la
úlcera está indicada su administración omeprazol o pantoprazol.
• Ha demostrado disminuir la recidiva hemorrágica, la necesidad
de tratamiento endoscópico y de cirugía.
• Se recomienda mantener el tratamiento antisecretor VO durante
al menos 6 semanas.
• Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de HP en la
hemorragia por úlcera péptica en nuestro medio, se aconseja
indicar el tratamiento erradicador durante 7-14 días a todos los
pacientes sin necesidad de comprobar la presencia de la
 TRATAMIENTO ENDOCOSPICO
• Es el tratamiento de elección para las úlceras
pépticas sangrantes.
• Está indicado en los casos de sangrado activo
(Forrest I) o vaso visible en el nicho ulceroso
(Forrest IIa).
• Algunos autores propugnan también su
empleo si se observa un coágulo adherido
(Forrest IIb), recomendando primero la
retirada del coágulo.
 Tratamiento quirurgico
• Debe considerarse en los siguientes casos:
1) hemorragia grave con inestabilidad
hemodinámica persistente y necesidad de más
de 4 concentrados de hematíes;
2) recidiva grave;
3) recidiva tras el segundo tratamiento
endoscópico; y
4) perforación.
HDA SECUNDARIAA HIPERTENSION
PORTAL
 HDA SECUNDARIA A HIPERTENSION
PORTAL
• En pacientes con hipertensión portal (HTP) la
hemorragia digestiva se debe a la rotura de
varices esofágicas en un 75% de los casos y a
varices gástricas en un 10%.
• La gastropatía de la HTP es una causa menos
frecuente de sangrado.
 Hemorragia por varices esofagicas y/o
gastricas
• Es una complicación frecuente entre los
pacientes cirróticos y con una mortalidad en
torno al 30%, por lo que deben ser manejados
preferentemente en una Unidad de Cuidados
Intensivos o de Hemorragia Digestiva.
• En el 60-80% de los cirróticos que sufren
hemorragia digestiva la causa es la rotura de
varices.
 Tratamiento de la hemorragia aguda.
Medidas generales
• El primer paso consiste en estabilizar hemodinámicamente al
paciente.
• Igualmente, debemos prevenir las complicaciones que pueden
derivarse de la hemorragia como infecciones, encefalopatía
hepática, insuficiencia renal o deprivación alcohólica en
pacientes con este hábito.
• Se usa norfloxacino (400mg/12h) VO o por SNG; o bien
ciprofloxacino o amoxicilina- clavulánico vía parenteral,
especialmente en pacientes en estadio C de Child.
• Por otra parte, a todo paciente cirrótico con ascitis que sufre
una HDA se le debe practicar una paracentesis diagnóstica
para descartar una PBE intercurrente.
 Tratamiento de la hemorragia aguda.
Medidas generales
• Respecto a la prevención de encefalopatía
hepática la SNG es útil no sólo para evitar la
broncoaspiración, sino para retirar los restos
hemáticos con alto contenido proteico del
estómago, evitando que se absorban.
• Además se ha de administrar lactulosa
(Duphalac®) o lactitiol (Emportal®) VO o por
SNG en cantidad suficiente para hacer 2-3
deposiciones pastosas/ día.
 Tratamiento farmacologico
• El objetivo es provocar una vasoconstricción esplácnica que
reduce el flujo portal y la presión a la que está sometida la variz
sangrante.
• Los fármacos empleados son la somatostatina y la terlipresina,
que son de similar eficacia.
• El tratamiento farmacológico es igual de eficaz que el
endoscópico y que el taponamiento esofágico para el control de
la hemorragia.
• Debe ser administrado de forma inmediata ante la sospecha de
hemorragia por HTP, incluso antes del traslado al hospital y antes
de la endoscopia diagnóstica.
• Se mantiene durante al menos 48 horas, pudiendo extenderse
 Tratamiento endoscopico
• Durante la endoscopia se evalúa el tamaño y forma de las varices y los
signos de alarma de resangrado (manchas rojas, mamila, variz sobre variz).
• Se logra la hemostasia mediante inyección intra o paravaricosa de
sustancias esclerosantes (polidocanol o etanolamina) o mediante ligadura
de las varices.
• Ambas técnicas ofrecen una eficacia similar, sin embargo debido a la
menor tasa de complicaciones que presenta la ligadura, es la técnica de
elección.
• También se ha empleado con éxito la inyección de sustancias adhesivas
como el cianoacrilato, pero su uso está menos extendido.
• Se atribuye el sangrado a rotura de varices si se observa: hemorragia
activa, un coágulo o resto de fibrina que señale el punto de ruptura
(mamila), o presencia de sangre en el estómago sin otra causa que lo
justifique.
 Sondas-balon : Sengstaken-Blakemore,
Minnesotta, Linton.
• Están indicadas en caso de hemorragias masivas en que
ha fracasado el tratamiento endoscópico y
farmacológico, consiguiendo la hemostasia mediante
compresión directa de las varices esofágicas y/o
fúndicas.
• Es una medida muy eficaz, pero no debe mantenerse
más de 24-48 horas por su alta tasa de complicaciones
(rotura esofágica, asfixia por desplazamiento del balón).
• Se considera una técnica “puente” en espera de
tratamientos derivativos.