Criterios de

Internación
ADmisión
 Analizados individualmente, podemos considerar:

-Progresión de la congestión pese al tratamiento ambulatorio:

taquipnea, aumento de la disnea, ortopnea, progresión de
signos clínicos de congestión: ingurgitación yugular; edema
marcado, aparición de 3R.
-Hipotensión gravemente sintomática o síncope.
-Arritmia como causa de descompensación de la IC.
-Evidencias clínicas o electrocardiográficas de isquemia o de
IAM.
-Saturación de oxígeno menor del 90%.
-Concomitancia con otra enfermedad grave (neumopatía,
hipotiroidismo o hipertiroidismo, cetoacidosis diabética).
Área de Internación
 • 1- Área de cuidados intensivos o intermedios:
- Edema agudo de pulmón.
- Shock cardiogénico.
- Evidencia de isquemia como factor descompensante.
- Arritmia (o sospecha) como factor descompensante.
- Trastornos metabólicos o hidroelectrolíticos con alto riesgo
arrítmico.
- Patología concomitante que requiera área crítica.
- Requerimiento de drogas vasoactivas intravenosas.
- Necesidad de procedimientos invasivos.
  2- Área de cuidados generales:
- Requerimiento de diuréticos intravenosos.
- Tratamiento concomitante de otra patología
- Desaturación sin neumopatía concomitante.

 3- Unidad de observación de insuficiencia cardiaca:

- Expectativa de egreso en 24-48 horas.
- -Pacientes seleccionados de bajo riesgo clínico
- Duda diagnóstica.
Tratamiento
 La mayoría de los pacientes consultan con signos clínicos de
congestión y sobrecarga de volumen (disnea, estertores, edemas,
hepatomegalia), por lo que nuestro primer objetivo será mejorar los
síntomas dependientes de la sobrecarga de volumen (obj.
hemodinámico). *Cuadro 1*
Algunos de los tratamientos utilizados son útiles para mejorar los
síntomas, pero traen aparejados efectos colaterales que condicionan un
incremento de la morbilidad e incluso de la mortalidad, tanto en el
periodo intrahospitalario como extrahospitalario (hipotensión arterial,
arritmias, infarto de miocardio, síndrome cardiorrenal).
Iniciar u optimizar los tratamientos que se consideran útiles en
términos de morbimortalidad en etapa crónica, en especial los
relacionados con los bloqueos neurohormonales y del sistema simpático.
Siempre que sea posible, optimizar los tiempos de internación
(objetivo social).
Medidas generales de
estabilización
Identificación
de factores descompensantes
 Selección del tratamiento
farmacológico según perfiles
de Stevenson
 Existen dos tipos de estrategias disponibles:

 A- El primero es el más utilizado en la mayoría de los casos.

Clínicamente, la congestión es la manifestación más común. El
tratamiento dirigido a reducir la sobrecarga hídrica es suficiente para
lograr una mejoría rápida de los síntomas.
 B- La otra estrategia es realizar un tratamiento según la hemodinamia.
Según la presencia o la ausencia de signos clínicos de sobrecarga hídrica
(congestión pulmonar o sistémica) los pacientes se pueden considerar
húmedos o secos, y expresan un aumento o no en las presiones de
llenado del VI/VD. La presencia o ausencia de signos de hipoperfusión
periférica identifica a los grupos tibios o fríos, evidencia indirecta del
estado del gasto cardiaco. De la combinación de estos grupos se obtiene
la clasificación hemodinámica de Stevenson (cuadro 4)
 En uno de ellos predomina la congestión (húmedos) con
buena perfusión. Aquí utilizaremos drogas que disminuyen
la sobrecarga hidrosalina (diuréticos) y eventualmente
vasodilatadores IV como la nitroglicerina (NTG) o el
nitroprusiato de sodio (NPS); mientras que en el segundo
grupo usaremos drogas que incrementen el volumen
minuto (responsable de signos de hipoperfusión) como los
inotrópicos. Además, se asociaran diuréticos para disminuir
los síntomas de sobrecarga hidrosalina en el caso de
congestión y eventualmente vasodilatadores si la TA lo
posibilita.
USO DE NITROGLICERINA
Viene en ampollas de 5 mg/5ml
Dosis usual en adultos y adolescentes:
De 2,6 a 6,4 mg cada 12 horas.
Las formas sublinguales se mastican y sitúan
debajo de la lengua, 0,3 a 1 mg, repitiendo, en caso
necesario, cada 10 minutos, hasta 3 ó 4 veces.
Dosis inyectable usual en adultos y adolescentes:
5 mcg por minuto a intervalos de 3-5 minutos hasta
obtener respuesta. Máximo 20 mcg/min.
No se debe utilizar en niños.
En goteo continuo se debe hacer 0,4
microgramo/kilo/peso/minuto
Tratamiento de la sobrecarga hidrosalina y
de la hipoperfusión
 A - Pacientes con sobrecarga hidrosalina normotensos
a.1 Diuréticos
El uso de diuréticos intravenosos es obligatorio, producen una
mejoría rápida de los síntomas. Los diuréticos del asa como la furosemida
poseen el mayor efecto diurético. Los diuréticos tiazídicos pueden usarse
en combinación con los diuréticos del asa para potenciar a estos últimos.
El efecto de los diuréticos del asa es visible a los 5 minutos de
administración IV, con un pico de acción a los 30 minutos.
Con una respuesta desfavorable, la dosis debe duplicarse en los
próximos 30-60 min. Una respuesta adecuada podría considerarse 500cm3
de diuresis en las primeras dos horas. Si no se logra el efecto deseado,
puede utilizarse la vía IV continua en una dosis máxima de 1g/24 horas, a
una velocidad de infusión que no supere los 4mg/minuto.
Se puede combinar con diuréticos tiazídicos para bloquear la
reabsorción en el túbulo contorneado distal o con ahorradores de potasio.
Además de los efectos beneficiosos sobre la precarga y los
síntomas, los diuréticos pueden producir, en forma secundaria a la
depleción de volumen, hipoflujo renal. Este último ocasiona mayor
activación del SRAA.
Puede ocurrir un deterioro de la función renal en asociación con la
terapia diurética en pacientes con ICD a pesar de la persistencia de signos
a.2 Vasodilatadores intravenosos
La normalización de la presión capilar pulmonar es el objetivo
hemodinámico en el tratamiento de los pacientes con ICD. Los
vasodilatadores constituyen una opción valida, junto con los diuréticos,
en el tratamiento inicial de la ICD.
La gran mayoría de los pacientes se encuentran congestivos y
con aumento de las resistencias periféricas; el uso de los
vasodilatadores intravenosos podría ser de rutina, excepto en aquellos
pacientes (que representan el menor %) que se encuentran
pronunciadamente hipotensos.
La combinación de vasodilatadores intravenosos y diuréticos
acorta la duración del tratamiento y permite iniciar en forma más
precoz el uso de inhibidores de la enzima convertidora y
betabloqueantes.
El principal efecto de las drogas vasodilatadoras resulta en la
modificación en las condiciones de carga del ventrículo, por medio de la
reducción del volumen y el llenado ventricular (precarga), a través del
descenso de las resistencias vasculares periféricas (poscarga).
Los agentes son la NTG y el NPS. Logran reducciones de la
precarga y en la poscarga, con comienzo de acción rápido, sin
presentar efecto proarrítmico.
a.2 Vasodilatadores intravenosos
El NPS se considera un vasodilatador arterial y venoso. Es de
utilidad en pacientes con insuficiencias valvulares como por ejemplo las
insuficiencias mitral y aórtica. En estas últimas, la poscarga se halla
incrementada debido al bajo volumen sistólico. Con la vasodilatación
venosa se consigue un descenso de la precarga. El efecto vasodilatador
arterial también se ejerce sobre el lecho pulmonar y así se reduce la
poscarga del VD. Su infusión debería iniciarse en dosis de o,1 um/kg/min.
Dosis de NPS superiores a 8 um/kg/min, la administración
prolongada (mayor de 48 h) o la alteración en la función hepática o renal
pueden provocar acumulación de niveles tóxicos de tiocianatos (>10
mg/ml). Otro efecto adverso es la isquemia miocárdica (‘por efecto
de robo’) e insuficiencia cardíaca de origen isquémico.
Los escenarios para comenzar el tratamiento con vasodilatadores
son los siguientes:
-Pacientes con descompensación asociada con un mecanismo isquémico
(NTG)
-Pacientes descompensados con crisis o emergencia hipertensiva (NTG-
NPS)
-En descompensaciones asociadas con insuficiencia valvular (NPS).
  B - Pacientes con sobrecarga hidrosalina hipotensos

b.1 Inotrópicos
Si el paciente con ICD se encuentra entre en el grupo frío y húmedo o
con hipotensión arterial sostenida, o refractario al tratamiento inicial con
diuréticos y vasodilatadores, deberíamos utilizar inotrópicos intravenosos. Estos
actúan mediante el incremento de la contractilidad cardiaca. (dobutamina renal)
La dopamina en una dosis menor de 2 ug/kg/min estimula la
vasodilatación de los vasos renales, esplácnicos y cardiacos (efecto sobre
receptores D). En dosis 2,5 a 5 ug/kg/min predomina un efecto B1, es decir,
incrementa el inotropismo. Con dosis de 5 a 10 ug/kg/min se observan efectos a
y B1 (constricción arterial). Con dosis mayores de 10 ug/kg/min predomina el
efecto a. La infusión se comienza con 2 a 5 ug/kg/min y se incrementa según la
respuesta clínica.
La dobutamina es la droga utilizada habitualmente en la insuficiencia
cardiaca con hipoperfusión periférica y sin hipotensión arterial. Se comienza
con 3 a 10 ug/kg/min y se incrementa hasta 20-40 ug/kg/min. Si la respuesta es
inadecuada o se produce hipotensión arterial, se puede agregar dopamina para
mantener una TA adecuada y preservar la perfusión tisular.
La terapia inotrópica intravenosa, durante la internación, no se presenta
libre de complicaciones. Eventualmente puede desencadenar isquemia
miocárdica por incremento de la demanda de O2. Asimismo, por activación
neurohormonal pueden precipitar taquiarritmias, hipotensión arterial,
disfunción renal y trastornos electrolíticos.
 Recomendaciones para los inotrópicos
intravenosos
Las drogas inotrópicas no deberían administrarse de rutina
en pacientes no seleccionados con ICD o cuando clínicamente se
clasifican como tibios y húmedos, por sus efectos adversos.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva con
perfusión periférica inadecuada por bajo volumen minuto,
expresada por frialdad de la piel, cianosis, hipotensión arterial
acidosis metabólica, oliguria con deterioro de la función renal,
clasificados clínicamente como fríos y húmedos, o evidencia
hemodinámica de incremento de la presión capilar pulmonar
asociada con bajo volumen minuto, podrían beneficiarse con
inotrópicos IV.

Los inotrópicos IV deberían utilizarse sólo ante la presencia de

signos de bajo volumen minuto, ya que se ha demostrado que
aumentan la mortalidad.
Drogas de disponibilidad
amplia
 A - Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o
bloqueantes de receptores ATII.
En ausencia de shock o hipotensión arterial, o
inestabilidad hemodinámica, los pacientes con ICD deben
recibir inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA). En aquellos pacientes que venían recibiendo estas
drogas, y en los que no la recibían, su administración está
indicada desde los primeros días. La terapia diurética agresiva
puede potenciar los efectos hipotensores de estas drogas, con
lo cual podría esperarse 12-24 horas para iniciarlas. Se
recomienda comenzar con dosis bajas y titular el fármaco hasta
las dosis recomendadas por los grandes estudios, o la que el
paciente tolere. Aun dosis bajas han demostrado un beneficio
en la mortalidad. Los efectos sobre los síntomas podrían
demorar semanas o meses, por lo cual la terapia debería
mantenerse por sus beneficios sobre la remodelación y la
mortalidad. Los pacientes que no puedan recibir IECA, por
presentarse algún efecto adverso, pueden ser candidatos a
bloqueantes de receptores ATII (ARA II). Si aparece
insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl), se podrá administrar
 B- Betabloqueantes en la internación
La utilización de betabloqueantes durante la internación tiene por
objetivo bloquear la actividad del sistema simpático y sus efectos deletéreos
sobre la progresión de la IC de manera precoz, una vez estabilizado el cuadro
clínico del paciente. Distintos trabajos han demostrado que la inhibición de la
actividad neurohumoral tiene mayor beneficio cuanto antes se comienza en
pacientes que presenta disfunción ventricular grave e insuficiencia cardiaca
durante la internación.
En aquellos pacientes que son internados por ICD y venían recibiendo
betabloqueantes, debe evitarse su suspensión ya que se puede producir un
efecto de liberación de los receptores B cardíacos. En condiciones de bajo
gasto cardiaco (fríos y húmedos) deberá valorarse la necesidad de disminuir la
dosis o suspenderlos transitoriamente.
Según lo comunicado en distintos trabajos, los betabloqueantes no
deben indicarse en pacientes que se encuentren hemodinámicamente inestable
o que no hayan alcanzado la condición de euvolémicos (peso seco). Se entiende
que se llega a esta etapa luego de haber superado la fase de descompensación
con el uso inicial de diuréticos, vasodilatadores IV y eventualmente inotrópicos.
Los criterios de inicio de tratamiento incluyen paciente sin estertores,
con FC>60 lpm, tensión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg. Sin inotrópicos y
reducción de los edemas. Es probable que la experiencia en la titulación de
estas drogas haga que se puedan flexibilizar y adaptar dichos criterios según
cada caso en particular.
El inicio de los betabloqueantes en la internación permite una tasa
mayor de utilización de estas drogas en el periodo posinternación, en
 C- Espironolactona
En un 30-40% de los pacientes que ingresan por ICD
no se evidencia un mecanismo desencadenante de esta
situación clínica, por lo que podría estimarse que se
encuentra relacionado con una progresión de su enfermedad
de base, con refractariedad a su tratamiento crónico con
diuréticos, IECA y betabloqueantes.
El estudio RALES, en el que se evaluó la
espironolactona en pacientes en clase funcional II/IV, y el
estudio EPHESUS, con eplerenona en poblaciones posIAM
inmediato y disfunción ventricular izquierda, han
demostrado disminución de la mortalidad de la IC. Por lo
tanto, sería oportuno utilizar estos fármacos en enfermos
que se internan por ICD. No es necesario su inicio en forma
precoz, pero sí previo al alta, con valoración de la potasemia
y la función renal, en una dosis que varía ente 12,5 y 25 mg.
Con controles seriados de la función renal.
  D- Digoxina
Su indicación precisa es especialmente en pacientes con
ICD cuando los síntomas de IC no pueden ser controlados
por el tratamiento habitual para la IC. También resulta útil
en presencia de fibrilación auricular, cuando los
betabloqueantes no han sido efectivos para este objetivo.
Aunque no produce beneficio sobre la mortalidad, se han
demostrado efectos sobre la disminución de los síntomas y
una reducción en las hospitalizaciones por IC.
En ocasiones, los pacientes están recibiendo digoxina
desde hace un tiempo considerable. Si se plantea
discontinuar su uso, se debe ser muy cauteloso, ya que
podría precipitar una descompensación cardiaca. En los
pacientes añosos o con insuficiencia renal, o con
asociación con drogas con interacción (amiodarona), o
con hipopotasemia, debe realizase un control estrecho por
la posibilidad de intoxicación.
 Tiempo de estadía en el área de cuidados
intensivos y criterios de pase a sala general
El tiempo de estadía depende exclusivamente de
las características del cuadro clínico y la
respuesta al tratamiento. Los criterios para pasar
a un área no intensiva incluyen el paciente con
estabilidad hemodinámica, no dependiente de
inotrópicos ni drogas vasodilatadoras (NTG,
NPS) por vía IV, la ausencia de estertores por
encima de las bases y sin disnea clase funcional
IV. Otros criterios, como la detección de arritmias
ventriculares complejas, que demanden
monitorización continua y control de la respuesta
farmacológica antiarrítmica, o la presencia de
eventos isquémicos como gatillo de la progresión
Métodos complementarios durante

la internación
1- Electrocardiograma: al ingreso y diariamente.
2- Rx de tórax: al ingreso y diariamente.
3- Ecocardiograma: es necesario tener información sobre la función
sistólica y diastólica de ambos ventrículos pero fundamentalmente del
izquierdo e investigar las posibles etiologías. Por estos motivos se
recomienda realizar un ecocardiograma Doppler durante la
internación.
4- Evaluación funcional y/o anatómica, en casos de sospecha de
enfermedad coronaria: la revascularización coronaria en pacientes con
IC y evidencias de angina, isquemia o viabilidad miocárdica extensa ha
demostrado que mejora el pronóstico de esta población.
De acuerdo con el medio hospitalario y con la disponibilidad de
recursos, la coronariografía puede ser el método de elección inicial,
luego de superada la fase de inestabilidad hemodinámica, para evaluar
etiología y posibilidades terapéuticas. Una vez documentada la
enfermedad coronaria, la evaluación funcional mediante cámara
gamma o eco estrés será útil para determinar la necesidad de un
procedimiento de revascularización. También es aceptable comenzar
por la evaluación funcional mediante los métodos por imágenes citados
y en función de ellos decidir la necesidad de CCG y la eventual
revascularización.
 Criterios de externación
Si bien el alta sanatorial dependerá del criterio clínico del
médico tratante, se recomienda que el paciente haya deambulado
al menos 24 horas, se encuentre sin disnea de reposo, euvolémico
y con buena tolerancia a la medicación por vía oral. Una vez
alcanzados estos objetivos, recomendamos la rápida externación
para evitar el descondicionamiento periférico, el riesgo de
infecciones y la enfermedad tromboembólica, entre otras
complicaciones.
No se puede establecer en forma generalizada cuál es el
tiempo de internación que deberían tener estos pacientes, dado
que distintos factores como las características clínicas de ingreso
y la respuesta al tratamiento tendrán un papel fundamental a la
hora de decidir el alta. No obstante podemos citar los resultados
del registro SAC del año 1999 sobre 400 pacientes internados por
ICD, del que surge una mediana de internación fue de 7 días con
una mediana de 8,5 días en centros públicos y de 5 días en
centros privados, a pesar de una proporción mayor de pacientes
con formas graves en este último.
Tratamiento recomendado al alta
Drogas
1- Inhibidores de la ECA: dosis máxima deseada: 20
mg. De enalapril o equivalentes para otros IECA.
2- ARA II: estas drogas se han mostrado eficaces en la
reducción de la morbimortalidad al igual que los IECA;
por lo tanto, ante la intolerancia de éstos, está
indicada su utilización.
3- Betabloqueantes: carvedilol en dosis máxima de 50
mg/d; bisoprolol 10 mg/d y metoprolol 100 mg/d.
4- Espironolactona: dosis recomendada 25 mg/d, y
eventualmente hasta 50 mg/día, con controles
estrechos de nomograma y función renal.
5- Furosemida: la menor dosis necesaria para alcanzar
la condición de peso seco.
6- Digital: no se recomienda el uso sistemático. Su indicación
debe quedar limitada para pacientes con FC avanzada que no
responden al tratamiento instituido descripto previamente ante
la presencia de fibrilación auricular en la que con
betabloqueantes no se consiga mantener una frecuencia
cardiaca adecuada.
7- Anticoagulación: no existen evidencias que recomienden su
uso sistemático. Su utilización quedará reservada para aquellos
pacientes con fibrilación auricular o que cumplan criterios de
anticoagulación convencionales.
8- Antiarrítmicos: el mejor tratamiento antiarrítmico consistirá
en lograr el mejor esquema terapéutico para la insuficiencia
cardiaca con las drogas anteriormente mencionadas, que han
demostrado reducción de la mortalidad, tanto por progresión
como en forma súbita. La amiodarona constituye una alternativa
terapéutica en pacientes con arritmia ventricular compleja; si
bien los estudios demuestran resultados contradictorios, se
recomienda su utilización en pacientes con taquicardia
ventricular no sostenida y arritmias complejas en el registro
electrocardiográfico. Se extiende a pacientes con fibrilación
Good by……..