Shock Distributivo

SHOCK
SHOCK
• PUNTOS
1- GENERALIDADES DEL SHOCK Y LA REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
2- SHOCK HIPOVOLÉMICO
3- SHOCK CARDIOGÉNICO
4- SHOCK OBSTRUCTIVO
5- SHOCK DISTRIBUTIVO
A- SHOCK ANAFILÁCTICO
B- SHOCK NEUROGENICO
C- SHOCK SEPTICO
SHOCK GENERALIDADES
• SHOCK: ESTADO DE HIPOPERFUSIÓN GENERALIZADA POR DISMINUCIÓN DE LA PAM
INFERIOR A 60 MMGH.
• EXITEN 4 TIPO DE SHOCK: DISTRIBUTIVO, CARDIOGÉNICO, HIPOVOLÉMICO Y OBSTRUCTIVO.
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
HIPOPERFUSIÓN TISULAR
SHOCK ANAFILÁCTICO
• MEDIADO POR IGE.
• DESENCADENANTE: ALÉRGENOS-----HIPERSENSIBILIDAD TIPO I.
ETAPAS:
SENSIBILIZACIÓN POR EXPOSICIÓN AL ALÉRGENO
-RESPUESTAS DE TH2 CONTRA EL ALÉRGENO
- IL-4---- CAMBIO DE CADENA PESADA PARA FORMAR IGE
- IL-5---- RECLUTAMIENTO DE EOSINOFILOS
- IL-13---ESTIMULACIÓN DE CÉLULAS EPITELIALES Y SECRECIONES.
- ACTIVACIÓN DE MASTOCITOS:
LIBERAN MEDIADORES TRAS SEGUNDA EXPOSICIÓN:
AMINAS VASOACTIVAS, DERIVADOS DE AA
VASODILATACIÓN GENERALIZADA.
SHOCK NEUROGENICO
Es una forma de shock distributivo que se produce por una perdida del
tono simpático de las arteriolas lo que hace que disminuya la resistencia
periférica total y se desarrolle el shock
Causas:
Injuria de la medula espinal por encima de T6
Lesion cerebral traumatica
Hemorragia Cerebral
Adicionalmente: bradicardia por perdida del tono simpatico
Manejo:
Administracion de fluidos
Si es refractario a los fluidos se
puede usar vasopresores:
Noradrenalina, Dopamina,fenilefrina
SHOCK SÉPTICO
• ES UN TIPO DE SHOCK DISTRIBUTIVO QUE SE DEFINE COMO SEPSIS QUE
TIENE ANORMALIDADES CIRCULATORIAS, CELULARES Y METABÓLICAS QUE
ESTÁN ASOCIADAS A UN MAYOR RIESGO DE MORTALIDAD QUE LA SEPSIS
SOLA.
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
• HIPOTENSIÓN PERSISTENTE: PESE A LA ADMINISTRAN FLUIDOS, SE REQUIERE
VASOPRESORES PARA MANTENER LA PAM MAYOR O IGUAL A 60 MMHG.
• ACIDOSIS LÁCTICA PERSISTENTE: LACTATO INCREMENTADO A MAS DE 2
MMOL/L A PESAR DE LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS.
SEPSIS: condición severa que atenta con la vida del
paciente que resulta de la disregulacion de la respuesta
inmune del paciente a una infección, generando daño
tisular, daño organico y por consiguiente, disfunsion
Organica.
• RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA SE DEFINE CON UNO O DOS ES
TOS :
TEMPERATURA MAYOR A 39C° O MENOS A 3C°.
FRECUENCIA CARDIACA MAYOR A 90 L/MIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR DE 20 MIN O PACO2 MENOS DE 32
MMHG.
GLÓBULOS BLANCOS MAYOR DE 12.000/MM O MENOR 4000/MM.
SOFA
•qSOFA (quickSOFA): escala recomendada como método de cribado de sepsis. Criterios de qSOFA (cada uno valorado con 1 punto):
• FR ≥ 22 rpm.
• Alteración del nivel de conciencia.
• TAS ≤ 100 mmHg.
•Una puntuación qSOFA > 2 puntos selecciona a pacientes con mayor riesgo de ingreso en UCI y mortalidad.
Aunque qSOFA es altamente específico para seleccionar pacientes graves no es diagnóstico de sepsis (es preciso calcular el SOFA para confirmar
disfunción orgánica).
SHOCK SÉPTICO
• PRODUCTOS
MICROBIANOS(PAMPS)---
RESPUESTA INFLAMATORIA---
VASODILATACIÓN--- DISMINUCIÓN
DE LA RVS--- SHOCK
• INCREMENTO DE LA
PERMEABILIDAD– EXTRAVASACIÓN
DEL PLASMA– DISMINUCIÓN DE LA
PRECARGA.
• PUEDE HABER OTRAS

COMPLICACIONES: CID,ISQUEMIA Compensación: incremento
TISULAR, INMUNOSUPRESIÓN, ETC del GC
MANEJO ANESTÉSICO
• VALORACIÓN
CLÍNICA OBJETIVA A Hemocultivos
DETERMINAR LA Estudios de imagen a necesidad con
base a la sospecha del foco
CONDICION
infeccioso
CLÍNICA DE CADA Cuadro hemático
PACIENTE Proteína c reactiva
Prueba de función renal(creatinina y
nitrógeno ureico en sangre
• VALORACIÓN Pruebas de función hepática: TP,
ANALÍTICA bilirrubina,transamainasas y
COMPLETA POR fosfatasa alcalina
LABORATORIOS: Electrolitos séricos
Gsa
Glicemia
MANEJO ANESTÉSICO
• DETERMINAR PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL(NO TOLERAN

PERIODOS LARGO DE APNEA).
• PREPARAR DISPOSITIVOS PARA EL RESGUARDO DE VÍA AÉREA.
• PRINCIPAL OBJETIVO PREVIO A LA REALIZACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO.
MONITOREO
• MONITOREO BÁSICO(OXIMETRÍA, CAPNOGRAFIA, ELECTROCARDIOGRAMA

DE 5 DERIVACIONES, TERMÓMETRO, PAIN-PANI.
• HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE : ACCESO VENOSO CENTRAL-PANI.
• ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFAGICA SE PUEDE EMPELAR PARA DEFINIR

CAMBIOS EN LA VARIACIÓN DEL VOLUMEN SISTÓLICO Y LOS
REQUERIMIENTOS HEMODINÁMICOS.
METAS DEL ABORDAJE
• PRIMERAS 6 HORAS DE RESUCITACIÓN DE PACIENTES SÉPTICOS,

CONOCIDAS COMO LAS HORAS DORADAS, DEL TRATAMIENTO SON
CRUCIALES Y CON FRECUENCIA COINCIDEN CON LA CIRUGÍA.
DEPURACIÓN DEL LACTATO
• PUNTO DE CORTE DEL 10% EN 6 HORAS, POR DEBAJO DEL CUAL OCURRE
UN AUMENTO DEL RIESGO ABSOLUTO DE MORTALIDAD.
• LA EPINEFRINA PUEDE INCREMENTAR LA PRODUCCIÓN AERÓBICA DE

LACTATO A TRAVÉS DE LA ESTIMULACIÓN DE RECEPTORES
ADRENÉRGICOS EN EL MUSCULO ESQUELÉTICO; ´POR TANTO LA
ADMINISTRACIÓN DE ESTE VASOACTIVO PUEDE IMPEDIR LA UTILIZACIÓN
DE LA DEPURACIÓN DE LACTATO COMO GUÍA DE LA REANIMACIÓN.
MANEJO DE LÍQUIDOS
• ESTUDIO SMART-MED, UNIVERSO DE 15802, CRITICAMENT
ENFERMOS.
• ESTE UNIVERSO SE ALEATORIZO A DOS GRUPOS: UNO
TRATADO CON SOLUCIÓN SALINA Y OTRO CON
SOLUCIONES BALANCEADAS (RL O SOLUCIÓN PLASMA
LYTE A).
SE ENCONTRO UNA TASA MAS BAJA DE MUERTE POR CUAL
QUIER CAUSA Y SE TOMO CMO NUEVA TERAPIA RENAL EN
PACIENTE QUE RECIBIERON SOLUCIONES BALANCEADAS.
CANTIADES ELEVADAS DE SOLUCIÓN SALINA

PUEDENAGRAVAR LA ACIDOSIS EN CURSO POR AUMENTO DE
LOS NIVELES SERICO DE CLORO
TERAPIAS CON COLOIDES SE ASOCIAN A MAYORES TASAS DE

INSUFICNECIRENALA GUDA Y LA NECESIDA DE TERAPA DE
REEMPLAZO RENAL, CUANDO SE COMPARA CON RINGER
LACTATO.
VASOPRESORES
• ES SOPORTE CON NODRADRENALINA
PUEDE CONSIDERARSE INCLUSO ANTES
DE LORAR LA CARGA OPTIMA DE
LIQUIDOS
• CONSIDERAN LA NORADRENALINA COMO

VASOPRESOR DE ELECCIÓN Y LA
DRENALINA COMO ALTERNATIVA DE
SEGUNDA LÍNEA.
• VASPRESINA A DOSIS DE 0,03-0,04

UNIDADES/MIN EN PACIENTES IN
RESPUESTA LOS VASOPRESORES
PRIMARIOS.
• LA DOPAMINA DE RESERVARSE PARA

PACINTES CON BRADICARDIA
INOTRÓPICOS
• SE RECOMIENDAN SI SE EVIDENCIAN UN BAJO
CARDIACO CONTINUO A PESAR DE ADECUDO
LLENADO CARDIACO.
• LA CAMPAÑA “SOBREVIVIENDO LA SEPSIS”,

RECOMIENDA LA DOBUTAMINA COMO
INOTRÓPICO DE PRIMERA LÍNEA.
• NINGUN ENSAYO COMPARATIVO HA EVALUADO LA

DOBUTAMINA Y MILRINORE EN PACIENTES CON
SHOCK SÉPTICO.
• A PESAR DE LOS DIVERDOD MECANISMOS,
AMBOS FÁRMACOS TIENEN UNA EFICACIA
SIMILAR CON RESPECTO AL AUMENTO DEL GC Y
LA DISMINUCIÓN DE LAS PRESIONES DE
LLENADO CARDIACO
SIN EMBARGO, EL MILRINONE CAUSA

UANVASODILATACION MAS SIGNIFICAIVA, LLEVA A
MAYOR REDUCCIÓN DE LA PA Y LA RVS EN
COMPARACIÓN CON AL DUBUTAMINA
MILRINONE SUFRE ACUMULACIÓN EN CASOS DE

INSUFICIENCIA RENAL,COMORBILIDAD USUAL EN EL
CHOQUE SÉPTICO, SIENDO NECESARIO REJUSTE DE
DOSIS.
INOTRÓPICOS
ES UNA ALTERNATIVA ÚTIL EN LA

TERAPIA INOTRÓPICA CONVENCIONAL
EN CASOS DE SEPSIS CON DISFUNCIÓN
MIOCÁRDICA REFRACTARIA.
UN ENSAYO CONTROLADO
ALEATORIZADO, REALIZADO EN 28
PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO
PERSISTENTE MAYOR DE 48 HORAS Y
FRACCIÓN DE EYECCIÓN MENOR DE 45
% ENCONTRÓ QUE EL ÍNDICE
CARDIACO Y LOS ESTIMADOS DE
FUNCIÓN RENAL MEJORAN CON LA
ADMINISTRACIÓN DE
LEVOSIMESIMEDAN.
CORTICOIDES
• EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL, SON ÚTILES
MEJORANDO EL TONO VASCULAR,
MEDIADO POR AUMENTO DE LA
SENSIBILIDAD DEL MUSCULO LISO A
LAS CATECOLAMINAS Y LA
REDUCCIÓN DE LA FORMACIÓN DE
OXIDO NÍTRICO.
• HIDROCORTISONA, INDICADA SOLO

PARA PACIENTES CON SHOCK
SÉPTICO EN LOS QUE LA
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Y
VASOPRESORES NO RESTAURAN LA
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
TRANSFUSIONES
SHOCK SÉPTICO
Estomago lleno
Inducción de Secuencia Rápida
SHOCK SÉPTICO
INDUCTORES
GRACIAS

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• PUEDE HABER OTRAS

• DETERMINAR PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL(NO TOLERAN

• MONITOREO BÁSICO(OXIMETRÍA, CAPNOGRAFIA, ELECTROCARDIOGRAMA

• HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE : ACCESO VENOSO CENTRAL-PANI.

• ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFAGICA SE PUEDE EMPELAR PARA DEFINIR

• PRIMERAS 6 HORAS DE RESUCITACIÓN DE PACIENTES SÉPTICOS,

• LA EPINEFRINA PUEDE INCREMENTAR LA PRODUCCIÓN AERÓBICA DE

CANTIADES ELEVADAS DE SOLUCIÓN SALINA

TERAPIAS CON COLOIDES SE ASOCIAN A MAYORES TASAS DE

• CONSIDERAN LA NORADRENALINA COMO

• VASPRESINA A DOSIS DE 0,03-0,04

• LA DOPAMINA DE RESERVARSE PARA

• LA CAMPAÑA “SOBREVIVIENDO LA SEPSIS”,

• NINGUN ENSAYO COMPARATIVO HA EVALUADO LA

SIN EMBARGO, EL MILRINONE CAUSA

MILRINONE SUFRE ACUMULACIÓN EN CASOS DE

ES UNA ALTERNATIVA ÚTIL EN LA

• HIDROCORTISONA, INDICADA SOLO

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