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    Encuesta Enfer - Comunitaria

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    Enfermería Comunitaria

    Enfermería Comunitaria

    Nombre:________________ . Edad: ____________________ Nombre:________________ . Edad: ____________________

    Género: ________________ . Hijos: ____________________ Género: ________________ . Hijos: ____________________

    Estado civil: _____________. Ocupación: ____________________ Estado civil: _____________. Ocupación:


    ____________________
    Dirección:___________________________________. Fecha :___/___/___
    Dirección:___________________________________. Fecha
    - ¿Hay algún antecedente de enfermedades crónicas en su familia :___/___/___

    [] Diabetes. [] Hipertensión. [] Cáncer. [] Otro_______________ - ¿Hay algún antecedente de enfermedades crónicas en su familia

    - ¿Algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con alguna enfermedad [] Diabetes. [] Hipertensión. [] Cáncer. [] Otro_______________
    genética o hereditaria? [] Si []No
    - ¿Algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con alguna enfermedad
    - ¿Padece alguna enfermedad crónica? ¿cuál?_____________ genética o hereditaria? [] Si []No
    - ¿Ha experimentado síntomas persistentes como: - ¿Padece alguna enfermedad crónica? ¿cuál?_____________

    [] Dolores de cabeza [] Fatiga [] Problemas digestivos [] Otros___________ - ¿Ha experimentado síntomas persistentes como:

    - ¿Practica algún tipo de actividad física regularmente? [] Sí [] No [] Dolores de cabeza [] Fatiga [] Problemas digestivos [] Otros___________

    - ¿Cómo describiría su alimentación habitual? _______________________ - ¿Practica algún tipo de actividad física regularmente? [] Sí [] No
    - ¿Consume ? Alcohol [] Sí. []No. Tabaco [] Sí. [] No - ¿Cómo describiría su alimentación habitual? _______________________

    - ¿Con qué frecuencia se realizan chequeos médicos de rutina? - ¿Consume ? Alcohol [] Sí. []No. Tabaco [] Sí. [] No
    []Si. [] No [] SOS - ¿Con qué frecuencia se realizan chequeos médicos de rutina?

    - ¿Ha recibido alguna recomendación médica reciente que le preocupe? []Si. [] No [] SOS
    [] Sí. [] No. Otros:__________________ - ¿Ha recibido alguna recomendación médica reciente que le preocupe?

    - ¿Como describiria su situacion economica actual ? [] Sí. [] No. Otros:__________________


    [] Alta . [] Media/Alta . [] Media. [] Media/Baja . [] Baja. - ¿Como describiria su situacion economica actual ?

    Su colaboración es fundamental para mejorar nuestro manejo de la salud [] Alta . [] Media/Alta . [] Media. [] Media/Baja . [] Baja.
    comunitaria. ¡Gracias por su participación!
    Su colaboración es fundamental para mejorar nuestro manejo de la salud
    Enfermeras Facilitadoras : Alejandra Jimenez. Gloriangel Rojas. Angelica Ferrer. comunitaria. ¡Gracias por su participación!

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