04 05 06 FISIOPATOL ANATOMÌA CUADRO OGÌA PATOLÓGIC CLÌNICO A
07 08 09 DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC O O TRATAMIENT DIFERENCIAL O Próstata Es un órgano glandular desarrollado alrededor de la parte inicial de la Compuesta por una ANATOMIA uretra, forma parte de los genitales porción glandular internos masculinos. que ocupa 2/3 de la glándula y el otro tercio es ‐ fribromuscular Dimensiones: ‐ 3cm largo, 4cm ancho y 2cm profundidad anteroposterior. ‐ Peso aproximado 18-20gr
Situación -Por debajo de la vejiga urinaria -Detrás de la sínfisis del pubis -Delante del recto -Arriba del diafragma Tiene consistencia a firme y regular, y urogenital. se va indurando con la edad -Rodea al origen de la uretra Relaciones intrínsecas
La próstata está relacionada en su
interior con: ANATOMIA La uretra atraviesa la próstata La Uretra Prostática y El esfínter interno de la uretra está su Aparato en la base Esfinteriano, El externo en el vértice de la próstata.
Estos atraviesan la próstata por
Los Conductos detrás de la uretra y se abren a cada Eyaculadores lado del colículo seminal por debajo del utrículo.
Divertículo Mediano de la uretra
prostática, Constituye un vestigio El Utrículo Prostático embrionario del conducto paramesonéfrico [de Müller] Relaciones Extrínsecas Detrás de la sínfisis del pubis, la próstata se relaciona: • Con el espacio retropúbico, el pubis y la sínfisis del pubis. • El espacio retropúbico limitado lateralmente por los ANATOMIA En dirección anterior: ligamentos puboprostáticos y en su interior tejido adiposo y la porción anterior de los plexos venosos vesical y prostático de Santorini].
Se relaciona con el arco tendinoso de la fascia pelviana y el
En dirección lateral musculo levador del ano.
Está relacionada con el recto del cual está separado por el
En dirección Posterior tabique rectovesical. (permite su evaluación a través del tacto rectal)
• Superior la base de la próstata se relaciona con la vejiga
urinaria. En dirección Superior e • Inferior la próstata está apoyada sobre el espacio Inferior perineal profundo, aplicándose sobre el ligamento transverso del periné. Se le describen 5 lóbulos, sin embargo conforme a la patología se estudia en cuatro zonas. ANATOMIA • Anterior: por delante de la uretra; corresponde al istmo de la próstata, es fribromuscular, prácticamente sin tejido glandular. LOBULOS • Posterior: por detrás de la uretra y por debajo de los conductos eyaculadores. PROSTATI • Lateral derecho y lateral izquierdo: a ambos COS lados de la uretra, la mayor parte de la próstata. • Medio: entre la uretra y los conductos eyaculadores y tiene estrecha relación con el cuello de la vejiga.
El parénquima prostático está formado por 20 a 30 conductillos
prostáticos, conductos excretores que terminan en la uretra prostática.
El líquido prostático, es poco espeso y de aspecto lechoso,
proporciona el 20%, aproximadamente, del volumen del semen.
El tejido muscular de la próstata está formado por células musculares
lisas localizadas entre los conductillos prostáticos Anatomía zonal de la Próstata • Por muchos años se creyó que la próstata humana, Clasificación tenía estructura anatómica lobulada formada por 5 Lowsley lóbulos continuos y no separables macro o microscópicamente. Desde 1912 • En condiciones normales, esta división existe apenas durante el periodo fetal • La contribución de los estudios de Mcneal acerca Clasificación de la orientación anatómica y heterogeneidad M´c Neal histológica de la próstata, tiene significación clínica ya que, las patologías son de naturaleza Desde 1978 distinta en las diferentes zonas descritas.
La división de Mcneal muestra la próstata
dividida en regiones o zonas: periférica, central y de transición. Zona periférica • Se compone por las glándulas prostáticas principales. • Es la que se examina durante el examen rectal. • Representa cerca del 70% del volumen de la próstata normal, • Se desarrollan cerca del 80% de las neoplasias malignas de la próstata. Zona central • Ocupa el 20 al 25% del volumen de próstata normal • Lugar de origen del 5% de las neoplasias malignas de la próstata. • Se conforma por las glándulas submucosas periuretrales. • Es de Zona la más resistente a carcinomas e inflamación. transición • Representa del 5% al 10% del volumen de la próstata normal y envuelve la uretra y está formada por las glándulas mucosas periuretrales.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) aparece justamente en
esta región, en 70% de las biopsias. • Todas las glándulas prostáticas son tubuloacinares. • Desde la zona de transición a la periférica los conductos se alargan progresivamente. • Las glándulas están rodeadas por epitelio columnar HISTOLOGIA pseudoestratificado. • Su función principal es producir el líquido prostático. Irrigación, drenaje venoso e inervación
• La irrigación de la próstata proviene de las ramas
prostáticas de la Arteria Vesical Inferior.
• Estas ramas ingresan por las caras laterales de la
ARTERI próstata a nivel de la unión vesicoprostática y se AS dividen: En ramas Periféricas y Centrales • Las periféricas para la mayoría del parénquima prostático.
• Las centrales para la uretra prostática y los tejidos
periuretrales.
• Otras arterias que contribuyen a la irrigación de la
próstata son algunas ramas prostáticas de las arterias pudendas internas y rectales medias. Irrigación, drenaje venoso e inervación
• Existe un importante plexo venoso, el plexo venoso prostático
ANATOMIA [retropúbico o de Santorini]. Se encuentra entre el parénquima y la cápsula prostática
• Este plexo drena la sangre venosa hacia la vena ilíaca interna y
las venas presacras. VEN AS • A su vez recibe la sangre proveniente de la vena dorsal profunda del pene y de las venas de la base de la vejiga urinaria.
• La vena dorsal profunda del pene llega al plexo venoso
prostático pasando entre el ligamento inferior del pubis y el ligamento transverso del periné.
• Se trifurca a nivel de la porción anterolateral de la próstata para
formar allí el plexo venoso prostático. Irrigación, drenaje venoso e inervación ANATOMIA • Los linfáticos prostáticos forman una red periprostática en la que también terminan algunos linfáticos de la uretra prostática y de LINFATIC los conductos eyaculadores. OS • Esta red periprostática drena la linfa en dirección ascendente hacia los nodos ilíacos externos, en dirección lateral a los nodos ilíacos internos y en dirección posterior a los nodos sacros, subaórticos y del promontorio.
INERVAC ION Provienen del plexo hipogástrico inferior cuyos ramos acompañan a las arterias formando un plexo prostático. Son sensitivos y secretores. Hiperplasia prostática benigna (HPB) ANTES DEFINICION Proceso de crecimiento benigno estromal y epitelial de la próstata.
La bph es el tumor benigno más común
en hombres, y su incidencia está relacionada con la edad.
DESPUES Hiperplasia prostática benigna (HPB) DEFINICION Los síntomas de obstrucción prostática están relacionados con la edad
NO TIENEN CARACTERISTICAS MALIGNAS
NO CREA PREDISPOSICION PARA CA PROSTATICO
HPB Incrementa su incidencia con la edad
20% entre 41 y 50 años 50% 51 a 60 años 90% mayores de 80 años
Es decir, la mayoría de los hombres la
van a padecer en algún momento de su vida NO ESTA TOTALMENTE CLARA FACTORES DE RIESGO Existen varias hipótesis donde se han ASOCIADOS propuesto factores como: relacionados con la – Ser hombre ETIOLOGIA edad, desequilibrio hormonales y cambios – 65 años – Antecedente histológicos. familiar – Sedentarismo
Se requieren 2 factores para que se
presente la HPB:
– La presencia de dihidrostestosterona (DHT) – Envejecimiento • La Hiperplasia prostática benigna `puede ser con frecuencia una patología esperada o un cambio normal a medida que avanza la edad del hombre y los andrógenos también
FISIOPATOLOGIA representan un factor predisponente.
• Aproximadamente entre los 35-40 años los hombres producen alrededor de 1% Menos de testosterona por año.
• Por razones poco conocidas la 5α- Reductasa enzima encargada de convertir la
Testosterona en Dihidrotestosterona la cual es mas potente que la testosterona y se une por mas tiempo a los receptores de andrógenos, incrementa con la edad.
• Por ende se produce la inhibición de la apoptosis y las células de la próstata crecerán y
se multiplicaran
• A nivel de la Zona de Transición, se produce la proliferación del estroma fibroso y de
las células epiteliales glandulares por un desequilibrio entre proliferación celular y apoptosis. • Con lo cual se aumentara vertiginosamente el tamaño de la próstata, produciendo una compresión de la uretra prostática, dificultando el paso de la orina, produciendo dilatación de la vejiga urinaria que provoca un engrosamiento de su componente muscular y la vuelve irritable. • Hay disminución de la capacidad de volumen de la orina de la vejiga urinaria y se producirá un incremento de la frecuencia urinaria y con ella una serie de síntomas característicos del proceso. • La próstata es el órgano masculino más afectado con neoplasias, ya sean benignas o cancerosas. PATOLÓGICA ANATOMIA
• McNeal y colaboradores popularizaron el concepto de la
anatomía zonal de la próstata.
• Se han identificado 4 zonas de McNeal son: Zona
anterior, Zona periférica, Zona central y Zona de transición.
• La Zona de Transición: Está formada por dos lóbulos
que rodean la uretra, esta zona es la única que constituye la HBP, comienza creciendo en forma de lóbulos pero Síntomas CUADRO CLÍNICO Fase El aumento en el tamaño de la próstata puede “prostatismo silente” ocasionar escasos síntomas inicial Pueden dividirse en obstrucción y de irritación:
Síntomas obstructi vos -Dificultad para iniciar la micción, -Reducción de la fuerza y el calibre del chorro, -Sensación de vaciado incompleto de la vejiga, -Micción en dos tiempos Síndrome -Esfuerzo Polaquiuria para orinar y goteo posterior a la micción irritativo Tenesmo vesical Nocturia CUADRO CLÍNICO Complicaciones
- Infecciones urinarias a repetición,
- Retención aguda de orina y globo vesical, - Hematuria macroscópica, - Litiasis vesical. - En casos muy avanzados puede desarrollar insuficiencia renal. CUADRO CLÍNICO Exploración física (signos) Tacto rectal
• El tacto rectal se debe practicar tras haber vaciado la
vejiga y existen varias técnicas para la realización del mismo: • El paciente en posición de litotomía con la espalda sobre la mesa de examen. • Paciente de pie inclinado hacia camilla. • Paciente en decúbito lateral, en posición fetal. • Se introduce el dedo índice a través del ano con guante, previa lubricación del mismo. Es importante describir una serie de características propias del la próstata que se palpa: tamaño, morfología (simetría) y consistencia. CUADRO CLÍNICO Exploración física (signos) Tacto rectal
Tamaño subjetivo
Morfología (Simetría) agrandada, simétrica y lisa
firme y elástica, pudiendo ser
Consistencia NO pétrea fibroelástica o nodular fibrosa
HIPERPLASIA PROSTÁTICA Puede evaluar el tono BENIGNA anal, su laxitud puede Glandula de tamaño poner en evidencia una aumentado, indolora, de alteración superfie lisa y con neurogénica a nivel borramiento del surco DIAGNÓSTICO →Evaluación de síntomas Sistema IPSS (Internacional Prostate Sympton Score)
7 preguntas relacionadas con los síntomas
urinarios 5 respuestas que indican el grado de incremento de los síntomas asignándoles puntuaciones entre 0 y 5.
Marcador para la detección y seguimiento en el cáncer
de próstata Grandes productoras de PSA, células de la zona de esta zona expresa unas 2,7 transición (donde se veces más PSA que el resto de origina la HBP) la próstata Exámenes complementarios DIAGNÓSTICO → Bioquímica sanguínea Elevación en las cifras de creatinina puede sugerir una uropatía obstructiva con repercusión en la función renal, secundaria a la obstrucción del tracto urinario inferior
→ Análisis urinario Complicaciones derivadas de la HBP
→ FlujometriaRefleja la velocidad de salida de la orina durante la
micción Interacción entre la fuerza impulsora del músculo detrusor de la vejiga y la resistencia del tracto de salida Dos flujos con un volumen miccionado ≥ 150 ml, para que éste sea representativo. Exámenes complementarios → Uretrocistoscopia DIAGNÓSTICO -Se recomienda cuando existen dudas HP en cuanto al tamaño real de la próstata, podría ayudar a tomar una BI decisión en cuanto a la modalidad quirúrgica. -También se recomienda para descartar otras patologías que causan síntomas del tracto urinario inferior. HPB II
Próstata normal HPB III Estudios de imagen del tracto urinario
DIAGNÓSTICO → ecografía renal Dilatación en la urinaria, además de dar vía
→ Urografía mediante TC información sobre las
→ Ecografía transrectal (trus) características de la vejiga, e información morfométrica prostática. Pruebas adicionales
La medición de la velocidad de chorro, la determinación
de orina residual posmicción y los estudios de flujo de presión se consideran opciones. Las cistometrografías y los perfiles urodinámicos están reservados para pacientes en quienes se sospecha enfermedad neurológica o quienes han respondido mal a la cirugía de próstata. Trastornos que den lugar a una sintomatología obstructiva e irritativa: DIAGNÓSTICO - Estenosis de uretra
Otro grupo de pacientes que debe tenerse en cuenta son aquellos que tienen una vejiga neurógena Objetivo del tratamiento: aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones TRATAMIENTO Manejo expectante Síntomas son leves o moderados, con poca repercusión en la calidad de vida del paciente y no existen complicaciones derivadas de la HBP • Estilo de vida • Modificación de los factores de riesgo
Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico
Restricción de líquidos por la noche Restricción del consumo de café, alcohol y determinados medicamentos, como los neurolépticos y anticolinérgicos Tratamiento médico TRATAMIENTO → Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos
Actúan ↓↓↓ el componente dinámico de la obstrucción
prostática ya que antagonizan los receptores adrenérgicos (α1-adrenorreceptores) responsables de la contracción del músculo liso de la próstata y del cuello vesical. La obstrucción del tracto de salida mecánico o vesical en la HBP está condicionada por estático está 2 tipos de factores: provocado por la presencia de un dinámico depende de la contracción sobredesarrollo muscular en función de la intensidad del del estroma estímulo simpático fibromuscular Los receptores α-adrenérgicos predominan en la base vesical (trígono y cuello), en la uretra prostática y en la próstata (cápsula y estroma) Tratamiento médico TRATAMIENTO → Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos
8 semanas Bloqueantes α-1 que uroselectivos
Alfuzosina 1 mg al día durante 7 días y aumenta a 2 mg
Doxazosina al día durante 7 días, y luego a 4 mg al día. Prazosina Terazosina 1 mg al día durante 3 días y se aumenta a Tamsulosina 2 mg al día durante 11 días y luego a 5 mg/día.
cefalea, mareos, hipotensión ortostática,
Efectos astenia, disminución de la agudeza visual, adversos sequedad de boca, congestión nasal, + comunes eyaculación retrógrada y náuseas Tratamiento médico encargada de transformar la TRATAMIENTO → Inhibidores de la 5α-reductasa testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT).
La concentración de DHT se encuentra aumentada en la
HBP Éste es el andrógeno fundamental para el desarrollo de la próstata. Existen dos isoenzimas de la 5α-reductasa: tipo I y tipo II.
Finasteride inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II 5 mg OD VO Efectos adversos Dutasteride inhibidor de ambas isoenzimas disfunción eréctil, 0,5 mg OD VO alteraciones de la eyaculación y disminución de la libido Tratamiento quirúrgico La elección de una TRATAMIENTO Resección Transuretral de Próstata u otra depende del tamaño, (RTUP) forma y tipo de Miocapsulotomía Endoscópica (MC) crecimiento Incisión Transuretral (ITUP) prostático.
Cirugía Abierta / Adenomectomía
Tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO → Resección transuretral de próstata Terapia de elección en la HBP
resección del tejido de la zona transicional de
la próstata por vía transuretral, usando orificios naturales, sin necesidad de incisiones músculo- cutáneas. Se ingresa con el equipo por la uretra y, de forma endoscopica, se reseca el adenoma que crece hacia la luz de la uretra prostática desde el cuello vesical hasta el Veru montanum.
→ Incisión transuretral de la próstata
Útil para próstatas de pequeños tamaños Tienen una hiperplasia de comisura anterior 2 incisiones con un bisturi de Collins en las posiciones 5 y 7 Ensancha la uretra haciendo cortes pequeños en la apertura de la vejiga, en lugar de eliminar el tejido de la Tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO → Adenomectomía
• Indicada en tamaño de la próstata superior a 60- 70ml.
• El objetivo de la cirugía es la enucleación del Se puede realizar mediante una incisión sobre la adenoma. cápsula prostática anterior, es la técnica retropúbica o de Terence- Millin
Mediante una incisión transcapsular posterior,
técnica perineal BIBLIOGRAFÍA ● Smith y Tanagho, Urología general, 18ª Edición
