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    9260-Texto Del Artículo-9167-1-10-20220722

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    de 17

    Alfredo Gimeno Cajal1, Jose Miguel Escudero1, Lourdes

    Casas Gomila1, Carme Torrents Odin1, Gerard Carbó


    Vilavedra1, Maria Teresa Veintemillas Araiz1, Matias De
    Albert De Delas Vigo1, Rosa Maria Domínguez Oronoz1

    1Hospital Vall Hebrón, Barcelona;


    INTRODUCCIÓN

    - Diferentes escenarios de las


    complicaciones del pie diabético y las
    indicaciones de la RM
    - Identificar las principales pruebas
    diagnósticas y su fiabilidad
    - Conocer los diferentes hallazgos que nos
    permitirán realizar el diagnóstico
    diferencial entre osteomielitis y/o
    neuroartropatía de Charcot (NC)
    - Evaluar lo que necesita el médico que
    pide la prueba y aporta la información
    relevante que ayudará a un buen
    manejo del paciente
    CONTEXTUALIZACIÓN

    108 millones de personas con diabetes


    muertos (DM) en 1980, 522 millones en 2019.

    Prevalencia que ha pasado de un 4,5% en 1980


    a 8,5% en 2019.

    7ª causa de muerte en 2030 según la OMS.

    Rápido aumento de la prevalencia de DM a


    nivel mundial.

    Causa importante de ceguera, insuficiencia


    renal, infarto de miocardio, ACV y amputación
    de miembros inferiores.

    15% de los pacientes con DM sufren


    complicaciones del pie diabético y un 20% de
    ellos son hospitalizados por infección a este
    nivel.

    Diagnóstico precoz de las complicaciones


    infecciosas del pie diabético y el tratamiento
    antibiótico permite evitar la amputación.
    QUE QUIERE SABER EL CIRUJANO?

    1. Existencia, extensión de
    osteomielitis y su discriminación
    con NC

    2.¿Qué tipo de afectación existe en las partes


    blandas (celulitis, flemón, tejido desvitalizado
    o absceso), su extensión y diferenciación de
    afectación inflamatoria.

    3.Información de las técnicas de RM


    multiparamétricas avanzadas por delimitación
    precisa de los límites de la infección.

    4.Aportar información de las rutas de


    diseminación y mapa vascular.
    Principales indicaciones de la RM:

    Cuando los hallazgos en Rx son negativos por


    osteomielitis en pacientes con DM y evidencia
    clínica de infección.

    Cuando los resultados de la Rx son positivos


    para OM para caracterizar la infección de
    partes blandas y ósea.

    Guía por aspiración y biopsia en casos


    sospechosos de infección y disociación
    clínico radiológica.

    Administración de contraste e.v. muy


    útil para evaluar complicaciones.

    Ayuda a diferenciar edema de celulitis.


    Detecta fístulas y abscesos.

    Caracterización de áreas necróticas y


    OM.

    Mejor visualización de regiones con cambios

    post-IQ Utilizar secuencias rápidas si


    Mujer de 69 años con úlcera en el pie por zapatos
    nuevos. Presenta úlcera en cara medial de 1.ª
    articulación MTT-F, sin elevación de proteínas en fase
    reactiva ni fiebre. Se realizó antibiótico.
    Radiografía en decúbito prono en "A", imágenes de
    resonancia magnética que muestran STIR sagital del
    antepié y mediopié en "B", imágenes axiales con DP-FS de
    contraste en "C", TSE T1 en "D" y DP-FS coronal en "E" .
    La radiografía simple oblicua muestra radiolucidez en la
    parte media del pie, sugestiva de una etapa temprana de
    neuroartropatía, estos hallazgos se confirmaron 9 días
    después mediante resonancia magnética que
    corresponden a cambios quísticos en el escafoides (círculo
    azul).
    Se realizó RM por signos negativos en la Rx, presencia de
    úlcera (flecha roja) y posibilidad de osteomielitis.
    Los resultados de la RM muestran alteración del tejido
    subcutáneo alrededor de la úlcera, con realce de contraste
    Radiografías dorsoplantar y oblicuas en a y b.
    Sagital T1WI en c, PD-FS en d y T1WI con
    supresión grasa (T1- FS) y administración de
    contraste en e.
    Agrandamiento del tejido blando alrededor del
    dedo del pie (corchetes amarillos) y defecto de
    la piel (flecha amarilla), radiotransparencia sutil
    en la cabeza de la falange distal en b (asterisco
    amarillo).
    La ulceración en la punta del dedo del pie se
    asocia con destrucción ósea de la falange distal
    debido a osteomielitis (asterisco amarillo) y
    tejido gangrenoso (asterisco rojo).
    Observe la celulitis asociada (flecha roja) y la
    OSTEOMIELITIS, SEMIOLOGÍA:

    -Clara hipointensidad T1 con


    captación de contraste.
    -T1 debería marcar la extensión de
    la OM.
    -Reacción perióstica: Hipointensidad
    lineal T1 e hiperintensidad T2, alrededor
    de la cortical con realce de contraste.
    -Ghost sign como signo específico.
    -Múltiplos signos secundarios necesarios.
    -Osteitis reactiva: edema reactivo que no
    debe confundirse con OM (osteitis
    reactiva tiene señal prácticamente normal
    T1).
    Radiografías dorsoplantar (a) y oblicua (b), DCE-MRI (c), sagital T1WI
    (d), radiografía dorsoplantar después de la cirugía (e), coronal T1-FS
    poscontraste (f), parámetros calculados de MRI-DCE (g) .
    Paciente de 57 años con cuatro días de hinchazón, inflamación y
    calor en el dedo gordo del pie junto a una úlcera.
    Osteólisis, defectos corticales y destrucción de la cabeza de la
    falange distal (estrella amarilla) con reacción perióstica permeativa
    en el resto de la falange (asterisco rojo), por osteomielitis.
    También se observa desmineralización y deformidad en la falange
    proximal (asterisco amarillo). Ulceración y gangrena con
    hipointensidad en T1 y sin realce (punta de flecha roja).
    Realce ávido en el tejido adyacente por hiperemia junto al tejido
    necrótico y celulitis (flecha roja). T1 hipointensidad en falange
    distal y sin realce (estrella roja) corresponde a osteomielitis y
    gangrena húmeda.
    La extensión a la falange proximal también se ve en la resonancia
    magnética (paréntesis amarillo). Se practicó amputación del primer
    dedo hasta la base del metatarsiano (corchete azul).
    ÚLCERAS CUTÁNEAS
    - La localización es la misma que las juderías
    cutáneas.
    - En pacientes con deformidad pueden
    existir en el calcáneo o bien
    perimaleolares.
    - Las úlceras son la vía de entrada por las
    infecciones de los tejidos blandos y huesos.

    RM: áreas focales de discontinuidad con


    elevación de márgenes, alta señal en T2 con
    realce del tejido de granulación presente en la
    periferia.

    Radiografía oblicua en pronación (a), T1-FS coronal con administración de


    contraste en b y d, STIR coronal en c, T1WI coronal en e.
    Paciente de 57 años, con amputación del primer dedo (círculo azul),
    ahora presenta úlcera en el talón.
    Radiolucencia con forma filiforme sugestiva de úlcera de talón en la
    radiografía (flecha roja). La úlcera (flecha roja) y el tracto
    sinusal pequeño (estrella amarilla) se confirmaron en la resonancia
    magnética. La tuberosidad del calcáneo muestra
    hiperintensidad en STIR con sutil realce de contraste (punta de flecha roja),
    que se corresponde con una señal T1 casi normal (rectángulo amarillo).
    Celulitis
    Inflamación aguda no necrotitzante de la piel.
    Clínicamente: dolor, eritema, edema i calor.
    También en pacientes diabéticos sin sin infección por
    isquemia, insuficiencia venosa o en pacientes amb CN.
    MRI:
    - Reticulación subcutánea, con señal intermedia T1 i
    alta T2.
    - Realce variable pero en pacientes sin infección no tindria
    que captar contraste de forma significativa (edema por
    insuficencia venosa o neuroartropatia).

    T1- TSE, en a,b y d, T1-FS con contarste en c.


    Úlcera cutánea (asterisco rojo), asociado a zona de celulitis (círculo
    azul), así como osteomielitis (asterisco amarillo)
    Absceso
    Se localizan cercanos a los tratos sinusales y
    úlceras (estrella amarilla)
    Poco frecuentes.
    MRI: colecciones con captación de
    contraste periférico, hiperintenses en T2
    y restricción de la difusión (elipse azul).
    .
    Artritis séptica
    Dx diferencial difícil con derrame por sobrecarga
    Localización: Articulaciones interfalangicas en úlceras
    dorsales. 1a I 5a metatarsofalangicas. Mediopie CN.
    Subastragalinas en casos de ulceración perimaleolar.
    .

    RM de antepié con T1WI sagital (a, b y c) y DP-FS (d, e y f) T1-FS


    coronal y axial con administración de contraste (g y h).
    Se aprecian márgenes mal definidos que reaparecen tras la
    inyección de contraste en la cabeza del metatarsiano y falange
    proximal por el signo fantasma (asterisco amarillo) sugestivo
    de osteomielitis.
    La artritis séptica de la primera articulación metatarsofalángica se
    manifiesta como una hiperintensidad del DP-FS que realza tras la
    administración de contraste (asterisco azul).
    La RM también muestra una úlcera cutánea junto al hueso
    metatarsiano con trayecto sinusal (asterisco rojo). Obsérvese que
    también están presentes los abscesos intraóseos (flecha amarilla),
    la acumulación de líquido séptico en la base de la primera
    articulación metatarsofalángica (flecha roja) y la tenosinovitis
    TEJIDO DESVITALIZADO/NECROSADO

    Tejido desvitalitzado aparece apareix como ausencia de vascularitzación sin


    captación de contraste, rodeado por tejido de granulación que capta
    contraste.

    Si hay gas se tratará de sobreinfección anaeróbea. Véase en la imagen, a,


    b,c y d. (T1 con supresión de la grasa y administración de contraste, flechas
    y astericos rojos y amarillos, respectivamente).
    Neuroartroatía o osteomielitis?

    Paciente de 45 años con amputación del primer dedo presenta


    inflamación junto a la cicatriz quirúrgica sin defecto cutáneo.
    Hay realce en la cicatriz de la cirugía que se extiende hasta la
    cabeza del metatarsiano (corchete amarillo).
    Presenta hipointensidad en T1 mal definida que reaparece con realce de
    contraste en el segundo metatarsiano (signo fantasma), esto podría ser
    consecuencia de osteomielitis o fractura (flecha roja).
    La fractura es más adecuada en la Rx (asterisco rojo) pero la RMN está
    rodeada por un área de artritis (estrella amarilla) con las áreas más
    altas de inflamación en el mapa vascular (punta de flecha roja).
    Observe la tenosinovitis del abductor hallucis (flecha amarilla). Se
    realizó biopsia por dudas en el diagnóstico clínico y radiológico.
    Los resultados microbiológicos fueron negativos a osteomielitis.
    Posteriormente planteamos la hipótesis de que la artritis séptica clínica
    teórica con destrucción ósea periférica (estrella amarilla) era una
    reacción perióstica (estrella roja) debida a una fractura con cambios
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