Trauma Abdominal y

Pélvico
Dr. Enrique A. Angelo Aguilera

UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA “UCEBOL”

 En la revisión primaria detectar posible hemorragia
TRAUMA oculta en el abdomen y pelvis en cualquier paciente con
trauma abdominal cerrado
ABDOMINAL
 Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.
 Es toda acción violenta que produce lesiones de diferente magnitud y gravedad en los
elementos que lo constituyen (pared, contenido o ambos).
 LAS LESIONES ABDOMINALES Y
PELVICAS NO RECONOCIDAS SON
Introducció UNA CAUSA DE MUERTE
PREVENIBLE
n
 Heridas penetrantes del torso entre el nivel de la tetilla y el periné CAUSAS POTENCIALES DE
LESION INTRAABDOMINAL

 Mecanismo de lesión, intensidad de energía recibida, localización de DETERMINAN PRIORIDAD Y

la herida y estado hemodinámico del paciente METODO DE EVALUACION


INTOXICACION ALCOHOLICA
Rotura de víscera hueca, sangrado de un órgano sólido o sangrado de
DROGAS, LESIONES
una Fx pélvica, pueden no ser fácilmente reconocidos
CEREBRALES O MEDULA
ESPINAL O ESTRUCTURAS
 Puede haber cantidades importantes de sangre en la cavidad ADYACENTES (COSTILLAS)
abdominal sin que se adviertan cambios evidentes en el abdomen y
sin signos de irritación peritoneal

TODO TRAUMA CERRADO EN EL TORSO X GOLPE DIRECTO, DESACELERACION O HERIDA

PENETRANTE, SOSPECHAR DE LESION VISCERAL O VASCULAR, ABDOMINAL O PELVIANA HASTA Q
SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
Anatomía del Abdomen
 INCLUYE DIAFRAG
Región Toracoabdominal MA
HIGADO
BAZO
 Área delimitada anteriormente
por el área inferior a la línea
transmamilar

 Detrás el borde inferior de las

escapulas

 Abajo por la línea inferior que

pasa los rebordes costales

DIAFRAGMA SE ELEVA HASTA EL FX COSTALES INFERIORES O

LESIONES DE
4TO ESPACIO INTERCOSTAL HERIDAS PENETRANTES X
VISCERAS
DURANTE LA ESPIRACION DEBAJO DE LINEA
ABDOMINALES
COMPLETA TRANSMAMILAR
Abdomen Anterior

 Abdomen parcialmente
incluido en el tórax inferior

 Abdomen anterior:
 Rebordes costales por arriba
 Ligamentos inguinales y la
sínfisis pubiana por abajo
 Líneas axilares por fuera
 Mayoría de vísceras huecas
involucradas cuando hay
lesiones en esta región
 Flanc
o
 Área entre las leneas Axilares
anteriores y posteriores

 Sexto (6) espacio intercostal por

arriba

 Crestas ilíacas por abajo

 Gruesa musculatura en esta área

 Barrera parcial a las lesiones

penetrantes, en particular x arma
blanca
Dorso o región Lumbar
FLANCO Y DORSO CONTIENEN A
LOS ÓRGANOS
RETROPERITONEALES

 Localizado entre las líneas axilares

posteriores

 Por arriba una línea q cruza la punta de

las escápulas

 Por debajo una línea que pasa las

crestas ilíacas

 Gruesa musculatura del dorso y

músculos paravertebrales actúan como
barrera parcial a heridas penetrantes
 División topográfica en 9
regiones

 LINEA
MEDIOCLAVICULAR

 BORDE SUBCOSTAL

 Líneas de Crestas
Iliacas
División topográfica en 4
cuadrantes

 Plano Medio

 Plano Trasumbilical
Anatomía Interna Abdominal
DIFICILES DE
RECONOCER
NO EVALUADO X
LPD
NI BIEN
VISUALIZADO X
FAST
 INCIDENCIA

 Edad: Menor a 30 años

 Sexo: Masculino
 Mortalidad:
 Inmediata: 50 %
 Temprana (6h): 30 %
 Tardía: 20 %
 Modalidad:
 Penetrante
 Cerrado
 TRAUMA ABDOMINAL • RUPTURA
• HEMORRAGIA


CERRADO DEFORMAN
SECUNDARIA
• CONTAMINACI
Contusión en la pared abdominal que origina
ORGANOS SOLIDOS ON CON
compresión y/o lesión x aplastamiento a las vísceras
Y VISCERAS CONTENIDO
abdominales y pelvis
HUECAS VISCERAL
Dispositivo de sujeción
• PERITONITIS
 Lesiones x cizallamiento forma de lesión x mal utilizado
aplastamiento
EJ. LACERACIONES DE
HIGADO Y BAZO
 Lesiones x desaceleración ocurre movimiento AMBOS MOVILES PERO
diferencial entre partes fijas y móviles del cuerpo TIENEN LIGAMENTOS
DE FIJACIÓN
Órganos lesionados en trauma
cerrado:
DISPOSITIVOS DE
Bazo (40 % - 55 %) SEGURIDAD PUEDEN
Hígado ( 35 % - 45 %) PRODUCIR PATRONES
Intestino delgado (5 % - 10 %) LESIONALES
Hematoma retroperitoneal (15 ESPECIFICOS
%)
DESPLIEGUE DE AIRBAG NO EXCLUYE
LA PRESENCIA DE LESIONES
ABDOMINALES
 Trauma Penetrante MAYOR DAÑO A LOS TEJIDOS
VECINOS DEBIDO A LA
CAVITACION TEMPORARIA Q SE
 Lesiones x arma blanca y proyectiles de baja PRODUCE ALREDEDOR DEL
velocidad , laceran y cortan los tejidos. TRAYECTO DEL PROYECTIL
 Lesiones x proyectiles de alta velocidad,
transfieren más energía cinética a las vísceras
abdominales.
 Lesiones x arma blanca:
 Hígado (40 %)
 Intestino delgado (30 %)
 Diafragma (20 %)
 Colon (15 %)
 Arma de fuego:

LESIONES
Intestino delgado (50 %)
ADICIONAL
 Colon (40 %) ES X:
TRAYECTORIA
 Hígado (30 %) EFECTO DE CAVITACION
 Estructuras vasculares abdominales (25 %) POSIBILIDAD DE FRAGMENTACIÓN DEL
PROYECTIL
EVALUACIO
N

 Pacientes hemodinámicamente estables que no

presentan signos de peritonitis pueden someterse a
evaluación + detallada
HISTORIA
Estado de los Velocidad
otros
pasajeros (si del
los hubiese) vehículo

Posición del Tipo de

Colisión Colisión
paciente en
el vehículo Vehicular (frontal,lat,
etc.)

Despliegu Deformacion
de partes del
e de vehículo (Int.
Airbgas Dispositivos Y Ext)
de seguridad
utilizados
HISTORIA ALTUR
A

CAIDA
S
Posición
SUPERFIC
IE
de
aterrizaje
HISTORIA
CUCHILLO
S
CANTIDAD
TIEMPO PISTOLAS
TRANSCURRI RIFLE
DE SANGRE
DO DESDE LA
EN EL LUGAR
LESION ESCOPETA

TRAUMATISM
O
PENETRANTE

NUMERO DE
HERIDAS DE
ARMA BLANCA O
TIPO DE
DE PAF ARMA
RECIBIDOS

DISTANCI EN LESIONES CAUSADAS X

A DEL ESCOPETA, LESIONES
ATACANTE VISCERALES DISMINUYE A
DISTANCIA MAYOR DE 3
METROS
HISTORIA
MECANISMO DE EXPLOSION
• PROBABILIDAD DE LESIONES DE
VISCERALES X LA ONDA EXPANSIVA
• AUMENTA SI:
• OCURRE EN ESPACIO CERRADO
• PACIENTE SE ENCUENTRA CERCA
DE LA EXPLOSION
HISTORIA SIGNOS VITALES
Personal LESIONES EVIDENTES
Prehospitalari RESPUESTA AL
o TRATAMIENTO

Policía Paciente

INFORMACI
ON

CONSCIENTE
Personas
Familiares
Presentes
EXAMEN
FISICO
AUSCULTACIO
INSPECCION PERCUSION
N

ESTABILIDAD EXAMEN
PALPACION
PELVICA URETRAL

EXAMEN EXAMEN DE
EXAMEN
PERINEAL Y LOS
VAGINAL
RECTAL GLUTEOS
 ROTAR AL PACIENTE
PARA EXAMEN
INSPECCION DESVESTIM
OS AL COMPLETO
PACIENTE

EXAMEN
DETALLADO

ABDOMEN ABDOMEN
TORAX BAJO FLANCO PERINE ESCROTO
ANTERIOR POSTERIOR

BUSCA
R:
ABRASIONES, CONTUSIONES, CONTUSIONES X SISTEMAS DE SEGURIDAD,
HERIDAS PENETRANTES, EMPALAMIENTO X CUERPOS EXTRAÑOS, EVISCERACION,
SIGNOS DE EMBARAZO
• SANGRE EN EL MEATO
URETRAL
• LACERACIONES
• CONTUSIONES O FRACTURA PELVICA
HEMATOMAS EN:
• PERINE
• VAGINA RECTO SUGIERE
• REGION GLUTEA N
AUSCULTACION
NO ES
ESPECIFICO
PUEDE SER
RUIDOS HIDROAEREOS
CAUSADO X
LESIONES
AUSENTES (ILEO)
EXTRAABDOMINA
+ UTIL CUANDO SON
NORMALES AL LES
SANGRE INTRAPERITONEAL
COMIENZO Y LUEGO
CAMBIAN

CONTENIDO GASTROINTESTINAL INTRAPERITONEAL

PRESENTES

DIFICIL DETECTAR EN SALA DE EMERGENCIA

 PERCUSION Y

PALPACION
LA PERCUSION CAUSA MOVIMIENTOS LEVES DEL PERITONEO Y PUEDE
PONER DE MANIFIESTO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

ESTANDO
PRESENTE PALPACION DIFERENCIARA
DOLOR SUPERFICIAL (PARED
ABDOMINAL) Y PROFUNDO
DETERMINAR UTERO GRÁVIDO
NO SE REQUIERE LA EVIDENCIA DEL SIGNO DE
REBOTE
PRODUCIRÁ + DOLOR INNECESARIO

CONTRACCION MUSCULAR CONTRACCION MUSCULAR

VOLUNTARIA INVOLUNTARIA

EXAMEN FISICO NO SIGNO CONFIABLE DE IRRITACION

 EVALUACION DE LA ESTABILIDAD
PELVICA
 SOSPECHAR DE INESTABILIDAD DEL ANILLO PELVIANO EN PACIENTES
CON FX DE PELVIS Q PRESENTAN HIPOTENSION Y Q NO HAY OTRA COMPROBACION DE
FUENTE DE SANGRADO INESTABILIDAD MECANICA DE
LA PELVIS MANUALMENTE
EVITAR MANIPULACION
 EXAMEN FISICO SUGESTIVO DE FX DE PELVIS INCLUYEN:
EXCESIVA DE LA PELVIS
 EVIDENCIA DE RUPTURA DE URETRA: (HEMORRAGIA)
 PROSTATA ALTA
 HEMATOMA ESCROTAL
 SANGRE EN EL MEATO URETRAL
NO REALIZAR
 DIFERENCIA EN EL LARGO DE LOS MIEMBROS INFERIORES EN PACIENTES
 ROTACION DEL MIEMBRO EN AUSENCIA DE FX CON SHOCK Y
FX DE PELVIS
EVIDENTE
 HEMIPELVIS INESTABLE SE DESPLAZA EN SENTIDO CEFALICO Y ROTA HACIA
AFUERA

 ES POSIBLE CERRAR EL ANILLO PELVIANO EMPUJANDO LAS CRESTAS ILIACA

HACIA ADENTRO A NIVEL DE LAS EIAS

MANIOBRA DE
COMPRESION/ELONGACION

RX
PANORAMICA
DE PELVIS (AP)
 Examen Uretral, Perineal y Rectal
 Lesión uretral:
 Sangre en meato uretral
 Inspeccionar el escroto y el
periné buscando equimosis y/o
hematomas
 Examen Rectal:
 Evaluar tono del esfínter anal
 Integridad de la mucosa rectal • HERIDAS PENETRANTES:
• EXAMEN RECTAL:
 Posición de la próstata • EVALUAR TONO DEL
(Próstata alta sospecha de ESFINTER
lesión uretral) • BUSCAR PRESENCIA DE
SANGRE Q SUGIERE
 Identificar fragmentos óseos PERFORACION INTESTINAL
 EXAMEN VAGINAL Y GLUTEO
 Heridas en vagina pueden ser producidas x fragmentos óseos de Fx
de pelvis o heridas penetrantes
Laceraciones del periné
 Efectuar examen vaginal si se sospechan estas lesiones Fx de pelvis
Heridas q atraviesan la
pelvis

• Región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los

pliegues glúteos

• Heridas penetrantes en esta zona incidencia alta (Hasta un

50%) de lesiones intraabdominales incluyendo compromiso del
recto x debajo de la reflexión peritoneal
 Anexos al examen físico
 Sonda Gástrica: Ojo fx faciales,
 Aliviar dilatación gástrica aguda fx de base de
cráneo
 Descompresión del estómago antes sonda
de realizar LPD
orogástrica
 Extraer contenido gástrico
 Disminuir el riesgo de aspiración

 Sonda vesical
 Aliviar retención urinaria
Ojo La ausencia
 Descomprimir vejiga antes de LPDde hematuria
 Control de diuresis no descarta

lesión de la vía
Hematuria macroscópica signo de
urinaria
trauma del tracto genitourinario y
órganos intraabdominales no
renales
Otros estudios

LPD
FAS
T

 Paciente con estado hemodinámico alterado = evaluación rápida

 Contraindicación de estos estudios es le existencia de una indicación de

laparotomía
 HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

con signos
de:

Alteraciones de la conciencia (Trauma de cráneo, intoxicación alcohólica, drogas)

Alteraciones de la sensibilidad (sospecha de lesión medular)

Lesiones de estructuras adyacentes (costillas bajas, pelvis, columna lumbar)

Examen físico dudoso

Pérdida de contacto prolongada con el paciente (anestesias x lesiones extraabdominales

o estudios radiológicos prolongados)

Signo de cinturón de seguridad (contusión de la pared abdominal) con sospecha de

lesión intestinal

Requieren estudios
Radiografías en trauma abdominal
Trauma cerrado multisistémico
Traumatismo penetrante supraumbilical
 Radiografía AP de tórax de Sospecha de lesión toracoabdominal
pie Excluir neumotórax o hemotórax presencia de
aire intraperitoneal

Heridas x PAF en pacientes estables

Marcas metálicas en orificios de entrada
y salida ayuda a:
Trayectoria del proyectil y aire
Radiografía del abdomen de retroperitoneal
pie

No realizar Rx en paciente Ayudar a detectar el sitio de sangrado en

consciente, despierto, sin dolor pacientes con alteraciones
espontaneo o a la palpación de la hemodinámicas y en pacientes con dolor
pelvis espontaneo o a la palpación de la pelvis
Radiografía de Pelvis
AP
Evaluación por Ecografía Focalizada en
Trauma FAST

 Uno de los 2 estudios + rápidos para identificar hemorragia

 Debe ser realizado x médicos con entrenamiento apropiado para

detectar hemoperitoneo

 Tiene una sensibilidad, especificidad y precisión comparable con la

LPD para detectar líquido intraabdominal

 Método Rápido, no invasivo, preciso, económico y repetible (30

minutos) detectar progresión del hemoperitoneo

 Puede hacerse en la sala de reanimación

Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma
FAST
 Puede detectar una de las causas de hipotensión
no hipovolémica, el taponamiento cardíaco

 Se obtienen imágenes de:

1. PERICARDIO
2. FOSA HEPATORRENAL: Cuadrante superior
Derecho que incluye interface hígado – diafragma
y el espacio de Morrison
3. FOSA ESPLENORENAL: Cuadrante superior
Izquierdo que incluye interface bazo – diafragma y
bazo - riñón
4. PELVIS O FONDO DE SACO DE DOUGLAS: Imagen
suprapúbica
Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma
FAST
 Único equipamiento necesario es un ecógrafo y gel
acuoso

 Transductor de baja frecuencia (3,5 MHz),

proporciona la profundidad de penetración
necesaria

 Usarse Transductor convexo como el cardiaco

 Para niños o adultos muy delgados, pueden ser

apropiados transductores de frecuencia más alta.
FACTORES QUE COMPROMETEN LA
UTILIDAD DE LA FAST SON:
 En obesos mórbidos transductores de frecuencia + OBESIDAD
baja ENFISEMA SUBCUTANEO
CIRUGIAS ABDOMINALES PREVIAS
Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma
FAST PASO A PASO
 PASO 1. Comience con el corazón para asegurarse de que la ganancia es apropiada: el fluido dentro del corazón
debe verse negro. El corazón puede verse por vía subxifoidea o paraesternal.

 PASO 2. La imagen del CSD es un corte sagital en la línea medio axilar derecha, en el 10º o 11 º espacio
intercostal. Se debe visualizar el diafragma, el hígado y el riñón. La fosa hepatorrenal (espacio de Morrison) debe
verse completamente.

 PASO 3. La imagen del CSI es un corte sagital en la línea medio axilar izquierda, en el 8º o 9º espacio
intercostal. Se debe visualizar el diafragma, el bazo y el riñón. La fosa esplenorrenal debe verse de manera
completa. Esta es la zona más difícil de valorar, debido a los artefactos provocados por el aire del estómago y el
colon, así como por la ventana acústica más pequeña. Puede ser necesario mover el transductor en sentido
posterior.

 PASO 4. La imagen suprapúbica es un corte transverso obtenida de preferencia antes de la colocación de la sonda
vesical. Pueden existir artefactos por el refuerzo posterior. Si las áreas de fluido desaparecen con los movimientos
laterales del transductor, probablemente se traten de artefactos.
 OJO
• FAST NEGATIVO NO
EXCLUYE LESION
INTRAABDOMINAL

• + DIFICULTOSO EN
PACIENTES CON
ENFISEMA SUBCUTANEO

• OBESIDAD PUEDE
DIFICULTAR LA
OBTENCION DE
IMÁGENES

• FX DE PELVIS PUEDEN
DISMINUIR PRECISION
DEL FAST
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

 Estudio rápido para detectar hemorragia

 Invasivo, tb permite investigar lesión de víscera hueca

 98 % de sensibilidad para detectar sangrado

intraperitoneal

 Realizado en paciente hemodinámicamente

descompensado y c/ múltiples lesiones x trauma
cerrado, tb puede utilizarse en trauma penetrante

 El LPD en pacientes con trauma cerrado compensado

hemodinámicante se utiliza si no se dispone de FAST
o TAC
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

 Contraindicaciones Relativas:
 Cirugías abdominales previas
 Obesidad mórbida
 Cirrosis avanzada
 Coagulopatía previa

 Técnica abierta o la cerrada infraumbilical aceptada

en médicos entrenados

En pacientes con alteraciones hemodinámicas, la

aspiración libre de sangre a través del catéter o de
contenido intestinal, fibras vegetales o bilis es
indicación de laparotomía.
FX de Pelvis
ABORDAJE SUPRAUMBILICAL
embarazo avanzado
cirugías abdominales previas
 Lavado con 1000 ml de sol.
 Si no se aspira sangre libre + 10 ml ni contenido intestinal Cristaloide isotónica tibia o 10
ml/kg en niños

Luego se recupera el líquido infundido y si Para asegurar una mezcla

no se observa líquido intestinal, fibras adecuada del líquido de lavado
vegetales o bilis se envía a laboratorio para con el contenido peritoneal,
análisis cuantitativo comprimir el abdomen y mover
al paciente

+ 100,000 Glóbulos rojos /mm3

+ 500 leucocitos /mm3
Tinción de Gram + para bacterias
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
TECNICA ABIERTA PASO A PASO
 PASO 1. Si el tiempo lo permite, obtenga un consentimiento informado.
 PASO 2. Descomprima el estómago y la vejiga colocando una sonda gástrica y una sonda
vesical.
 PASO 3. Después de colocarse barbijo, camisolín y guantes estériles, prepare el abdomen
con antisepsia quirúrgica (dese el reborde costal al pubis y de flanco a flanco).
 PASO 4. Infiltre anestesia local en la línea media, justo por debajo del ombligo, hasta la
aponeurosis.
 PASO S. Haga una incisión vertical de piel y celular subcutáneo hasta la aponeurosis.
 PASO 6. Tome la aponeurosis con pinzas, elévela y realice una incisión hasta el peritoneo.
Haga un pequeño orificio en el peritoneo para ingresar a cavidad.
 PASO 7. Inserte un catéter de diálisis peritoneal dentro de la cavidad.
 PASO 8. Avance el catéter hasta la pelvis.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
TECNICA ABIERTA PASO A PASO
 PASO 9. Conecte una jeringa al catéter y aspire.
 PASO 10. Si se aspira sangre libre, debe efectuarse una laparotomía. Si no aspira sangre, instile en el
peritoneo 11 de solución cristaloide/ salina isotónica tibia (10 ml/kg en niños) a través de una
tubuladura conectada al catéter.
 PASO 11. Agite suavemente el abdomen para que el líquido se distribuya por toda la cavidad y se
mezcle con la sangre.
 PASO 12. Si el paciente está estable, deje que el líquido permanezca unos minutos dentro del abdomen
antes de colocar el envase en el suelo y permitir que el fluido drene del abdomen. Se debe recuperar >
20% del volumen infundido.
 PASO 13. Luego de recuperar el líquido, envíe una muestra al laboratorio para hacer tinción de Gram
y recuento de leucocitos y glóbulos rojos, sin centrifugar. Una prueba positiva, y por lo tanto
indicadora de laparotomía, está definida por más de 100.000 glóbulos rojos por mm3 o más de 500
leucocitos por mm3, o un Gram positivo para bacterias o fibras alimentarias. Un lavado negativo no
excluye lesiones retroperitoneales, como las pancreáticas y duodenales.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
TECNICA ABIERTA PASO A PASO
 COMPLICACIONES DEL LAVADO PERITONEAL
 Hemorragia, provocada por la infiltración del anestésico local o a la incisión de la piel y
celular, que produce resultados falsos positivos

 Peritonitis debida a perforación intestinal por el catéter

 Lesión de la vejiga (si no fue evacuada antes del procedimiento)

 Lesión de otras estructuras abdominales o retroperitoneales que requieran tratamiento

quirúrgico

 Infección de la herida (complicación tardía)

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
TECNICA CERRADA PASO A PASO
 PASO 1. Si el tiempo lo permite, obtenga un consentimiento informado.
 PASO 2. Descomprima estómago y vejiga colocando sonda gástrica y catéter urinario.
 PASO 3. Después de colocarse barbijo, camisolín estéril y guantes, prepare el abdomen con antisepsia
quirúrgica (desde el reborde costal al pubis, y de flanco a flanco ).
 PASO 4. Infiltre anestesia local en la línea media, justo por debajo del ombligo, hasta la aponeurosis.
 PASO 5. Introduzca una jeringa con una aguja 18G biselada atravesando la piel y el celular
subcutáneo. Encontrará resistencia al atravesar la aponeurosis, y nuevamente al penetrar el peritoneo.
Aspire. Si no aspira sangre libre, continúe con el paso 6. Si se aspira sangre libre, debe efectuarse una
laparotomía.
 PASO 6. Pase el extremo flexible de una cuerda de piano a través de la aguja 18G hasta sentir
resistencia o hasta que queden 3 cm fuera de la aguja. Luego retire la aguja de la cavidad abdominal de
manera que solo quede la cuerda adentro.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
TECNICA CERRADA PASO A PASO
 PASO 7. Haga una pequeña incisión en el sitio de entrada de la cuerda e introduzca el catéter de lavado
peritoneal sobre la cuerda dentro de la cavidad peritoneal. Retire la cuerda de la cavidad abdominal de
modo que solo quede el catéter. Reintente aspirar desde el catéter. Si se aspira sangre libre, debe
efectuarse una laparotomía.
 PASO 8. Instile 11 de solución cristaloide isotónica tibia (10 ml/kg en un niño) en el peritoneo a través
de una tubuladura conectada al catéter.
 PASO 9. Agite suavemente el abdomen para que el líquido se distribuya por toda la cavidad y se mezcle
con la sangre.
 PASO 10. Si el paciente está estable, deje que el líquido permanezca unos minutos dentro del abdomen
antes de colocar el envase en el suelo y permitir que el fluido drene del abdomen. Se debe recuperar >
20% del volumen infundido.
 PASO 11. Luego de recuperado el líquido, envíe una muestra al laboratorio para tinción de Gram y
recuento de leucocitos y glóbulos rojos, sin centrifugar. Una prueba positiva, y por lo tanto indicadora de
laparotomía, está indicada por más de 100.000 glóbulos rojos por mm3 o más de 500 leucocitos por
mm3, o un Gram positivo para bacterias o fibras alimentarias. Un lavado negativo no excluye lesiones
retroperitoneales, como las pancreáticas y duodenales.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
TECNICA CERRADA PASO A PASO
 COMPLICACIONES DEL LAVADO PERITONEAL

 Hemorragia, provocada por la infiltración del anestésico local o a la incisión de la piel

y celular subcutáneo, que produce resultados falsos positivos
 Peritonitis debida a perforación intestinal por el catéter
 Lesión de la vejiga (si no fue evacuada antes del procedimiento)
 Lesión de otras estructuras abdominales o retroperitoneales que requieran tratamiento
quirúrgico
 Infección de la herida (complicación tardía)
 TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
 Requiere traslado del paciente

 Administración de contraste

 Requiere Tiempo

 Debe usarse en pacientes hemodinámicamente compensados en los que

no hay indicación aparente de laparotomía de emergencia
Lesiones de órganos
TAC específicos
informa Extensión
sobre Puede Dx lesiones de Difíciles de Dx con Ex.
órganos retroperitoneales y Físico
pelvianos FAST o LPD
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA TAC

FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL TOMOGRAFO
PACIENTES NO COOPERADORES Y Q NO ES
SEGURO SEDARLOS
ALERGIA AL CONTRASTE IODADO

ALGUNAS LESIONES GASTROINTESTINALES,

DIAFRAGMATICAS Y PANCREATICAS PUEDEN PASAR
INADVERTIDAS EN LA TAC
 ESTUDIOS CON CONTRASTE

 Estudios con contraste pueden ayudar en el Dx de lesiones específicas

 Nunca demorar el tratamiento de los pacientes hemodinámicamente

inestables

 INCLUYEN:

 Uretrografía
 Cistografía
 Pielografía intravenosa
 Estudios gastrointestinales con contraste
 URETROGRAFIA
 Debe hacerse antes de colocar una sonda vesical si se sospecha de lesión uretral

 Se realiza colocando una sonda vesical 8 French fijada a la fosa del meato uretral e
inflando el balón con 1,5 a 2 ml. Se instilan 30 a 35 ml de contraste no diluido a baja
presión

 En hombres se toma Rx en proyección anteroposterior, estirando levemente el pene

hacia los hombros del paciente, ESTUDIO NORMAL MUESTRA REFLUJO DE
CONTRASTE HACIA LA VEJIGA

 Rotura intra o extraperitoneal de la vejiga se Dx con una cistografía o cistografía x

TAC

 Lesiones del aparato urinario se estudian mejor a través de una TAC con contraste o
si no x una pielografía intravenosa
 Pielografía intravenosa: Inyección rápida con una dosis alta de contraste urográfico (200
mg de iodo/kg peso)

Los cálices renales deben verse en una Rx a los 2 minutos de completada la

inyección

La falta de visualización de un riñón indica:

AUSENCIA DE RIÑÓN
TROMBOSIS O AVULSION DE LA
ARTERIA RENAL
DESTRUCCION MASIVA DEL
PARENQUIMA

LESIONES ASILADAS DE
ESTRUCTURAS
DUODENO, COLON
ASCENDENTE Y DESCENDENTE,
TAC con
GASTROINTESTINALES
RETROPERITONEALES
RECTO, CONDUCTO BILIARES Y
PANCREAS
contraste
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
RAUMA ABDOMINAL PENETRANT
 Opciones de evaluación:
 EXAMEN FISICO SERIADO

 LPD PARA LESIONES X INSTRUMENTO PUNZOCORTANTE EN ABDOMEN

ANTERIOR O REGION TORACOABDOMINAL

 TAC CON DOBLE O TRIPLE CONTRASTE UTIL EN LESIONES DEL FLANCO O

LUMBAR

 CIRUGIA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

 TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE

POR POR ARMA
BLANCA 
Indicada laparotomía Alrededor del 30 % tienen

PAF
exploradora, si penetración del
peritoneo, incidencia de lesión
lesión intraperitoneal

intraperitoneal es de 98 %

Indicaciones en pacientes con lesiones penetrantes de abdomen

incluyen

Pacientes con alteración hemodinámica

Heridas x proyectil de arma de fuego con trayectoria
transperitoneal
Signos de irritación peritoneal
Signos de penetración la fascia
 EXPLORACION LOCAL DE LAS
HERIDAS Y EXAMEN FISICO

ABDOMINAL SERIADO
55 a 60 % de los pacientes con herida x arma blanca que penetran el peritoneo LAPAROTOMIA
anterior tienen hipotensión, peritonitis o evisceración del epiplón o intestino DE URGENCIA
delgado
EXAMEN
FISICO
 SERIADO
Opciones Diagnosticas menos invasivas para pacientes relativamente
LPD
asintomáticos
LAPAROSCOPI
A
 FAST negativo no excluye lesión intraabdominal

 Examen físico seriado certeza de un 94 %

 LPD índice de certeza en un 96 % cuando se toman índices cuantitativos (labs)

 Indicaciones de Laparotomía en
1. adultos
Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST (+) o evidencia clínica
de sangrado intraperitoneal.
2. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD (+).
3. Hipotensión con herida abdominal penetrante.
4. Heridas x PAF que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo
visceral/vascular.
5. Evisceración.
6. Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma
Penetrante.
7. Peritonitis.
8. Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma.
9. TAC con contraste, q muestra:
1. Ruptura del tubo digestivo
Después de trauma
2. Lesión intraperitoneal de la vejiga abdominal cerrado o
3. Lesión del pedículo renal penetrante
 DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS
 LESIONES DIAFRAGMATICAS
 Desgarros en cualquier zona, pero + frecuente en lado izquierdo
 Habitual lesión de 5 a 10 cm de largo en porción posterolateral del
diafragma
 Hallazgos en la Rx inicial de tórax incluyen:
 Elevación o borramiento del diafragma
 Hemotórax
 Sombra anormal de gas que oscurece el diafragma
 Sonda gástrica posicionada en el tórax
 Sospechar en cualquier herida toracoabdominal y confirmar con:
 Laparotomía
 Toracoscopia
 laparoscopia
 LESIONES DUODENALES
 Se encuentra en el conductor sin cinturón de seguridad con impacto
frontal y pacientes que reciben golpes directos al abdomen

 Aspiración de contenido gástrico sanguinolento o presencia de aire

retroperitoneal en una Rx simple de abdomen o TAC abdominal

 Indicada una seriada gastroduodenal o una TAC con doble contraste

 LESIONES PANCREATICAS
 Golpe directo en epigastrio, comprime el órgano contra la columna
vertebral

 TAC con doble contraste no identifica lesión hasta las primeras 8 horas y
debe ser repetida

 Si existen dudas, exploración Qx del páncreas

 LESIONES GENITOURINARIAS
 Golpes directos en la espalda o flancos ocasionan contusiones
hematomas o equimosis indican posibles lesiones renales y requieren
evaluación del aparato urinario con una TAC o pelografía endovenosa
 Otras indicaciones para evaluar el aparato urinario incluye:
 Hematuria macroscópica o microscópica en pacientes con:
 Herida penetrante abdominal TAC abdominal con contraste
 Episodio de hipotensión (PAS – a 90 mm Hg) en paciente con endovenoso identifica lesión
trauma abdominal cerrado 95 % pueden tratarse sin
cirugía
 Lesiones intraabdoiminales asociadas con trauma cerrado

 LESIONES DE VISCERAS HUECAS

 Por desaceleración brusca
 Equimosis lineal o transversal en la pared abdominal (signo de cinturón
de seguridad) o presencia en Rx de una Fx Lumbar x distracción (Fx de
Chance) alertar al médico posibilidad de lesión intestinal
 FRACTURAS PELVICAS Y LESIONES
ASOCIADAS
 Pacientes con hipotensión y Fx pélvicas alta mortalidad

 Fx de pelvis asociadas a hemorragia c/ frecuencia presentan rotura del complejo ligamentario

óseo posterior (sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y el piso fibromuscular)

 Rotura del anillo pelviano compromete el plexo venoso pélvico y a veces involucra la arteria
iliaca interna (lesión x compresión anteroposterior)

 Vasos ilíacos lesionados x desplazamiento vertical de la unión sacroilíaca

 Mortalidad de pacientes c/ cualquier tipo de Fx de pelvis 1 de cada 6 (5 – 30%), Trauma cerrado

de pelvis asociado a hipotensión 1 de cada 4 (10 – 40 %), casi al 50 % en Fx pélvicas Expuestas
 MECANISMO DE LESION / CLASIFICACION
 Existen 4 patrones de lesión que provocan Fx de pelvis:
 Compresión anteroposterior (AP)
 Compresión Lateral
 Cizallamiento Vertical
 Complejo (Combinado)

 COMPRESION AP
 Causada x atropellamiento, accidente de motocicleta, lesión directa x
aplastamiento o x una caída de + de 4 metros
 Rotura de sínfisis pubiana, existe desgarro de complejos ligamentosos óseos
posteriores (sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y piso pélvico
fibromuscular) x una fx y/o lx sacroilíaca o Fx sacra
 Apertura del anillo pélvico hemorragia del plexo venoso pélvico posterior y
ramas de la arteria ilíaca interna
 MECANISMO DE LESION / CLASIFICACION

 COMPRESION LATERAL
 A menudo x colisión vehicular, causa la rotación interna de la
hemipelvis afectada
 No es frecuente una hemorragia que ponga en peligro la vida

 CIZALLAMIENTO VERTICAL
 Rotura de los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos, lo q
provoca inestabilidad pélvica mayor
 Suele presentarse en caídas de altura
TRATAMIENTO

 Control de la pérdida hemática y la reanimación con fluidos

 Control de la hemorragia se logra a través de estabilización mecánica

del anillo pélvico y la compresión externa

 Técnicas simpes de inmovilización externa:

 Tracción longitudinal aplicada sobre piel o huesos, método de primera
elección
 Rotación interna de los miembros, reduce el volumen pélvico
 Soporte directo sobre la pelvis:
Métodos
 Una sábana CUIDADO
temporarios, dan
 Inmovilizador pélvico LESIONES EN
estabilidad pélvica
PIEL
 Otros dispositivos temprana
DESTREZAS
 Identificación y Manejo de Fracturas Pélvicas:
Aplicación de Faja Pélvica PASO A PASO

 PASO 1. Identifique el mecanismo de lesión que pueda sugerir la posibilidad de fractura pélvica, por ejemplo expulsión
desde vehículo, lesión por aplastamiento, colisión de vehículo con peatón o accidente de motocicleta.

 PASO 2. Inspeccione el área pélvica en busca de equimosis perineal o hematoma escrotal y presencia de sangre en el
meato uretral.

 PASO 3. Inspeccione las extremidades inferiores en busca de diferencias en la longitud o asimetría en la rotación de las
caderas.

 PASO 4. Realice examen rectal señalando la posición y movilidad de la próstata, alguna fractura palpable o la presencia
de sangre macroscópica u oculta en las heces.

 PASO 5. Realice examen vaginal señalando si existen fracturas palpables, el tamaño y consistencia del útero o la
presencia de sangre. Recuerde que las mujeres en edad reproductiva pueden encontrarse embarazadas.
 PASO 6. Si en los pasos 2 al 5 se encontrasen alteraciones o si el mecanismo de la lesión sugiriese una fractura
pélvica, obtenga una radiografía AP de la pelvis del paciente (Nota: el mecanismo de la lesión puedesugerir el tipo de
fractura).

 PASO 7. Si no existen alteraciones en los pasos 2 al 5, palpe la pelvis ósea para identificar áreas dolorosas.

 PASO 8. Determine la estabilidad de la pelvis mediante la aplicación de compresión suave en sentido anteroposterior y
lateral a nivel de las espinas iliacas antero-superiores. Examine la movilidad de las extremidades empujando y
aplicando tracción delicadamente sobre las piernas para determinar estabilidad en dirección cráneo caudal. Inmovilice
la pelvis apropiadamente utilizando una sábana o una faja de tipo comercial (ej.: T - pod).

 PASO 9. Coloque con precaución una sonda vesical si no hay contraindicación o realice una uretrografía retrógrada si
sospecha de lesión uretral.
 PASO 10. Interprete la radiografía de pelvis con especial atención a las fracturas
asociadas frecuentemente con pérdida significativa de sangre; por ejemplo, las que
incrementan el volumen pélvico.

 A. Confirme la identificación del paciente en la radiografía.

 B. Evalúe sistemáticamente la radiografía:
Ancho de la sínfisis del pubis. Si es mayor a 1 cm, puede significar lesión
pélvica.
Integridad de las ramas púbicas superiores e inferiores bilateralmente.
Integridad de los acetábulos, así como de las cabezas y cuellos femorales.
Simetría del ilion y ancho de las articulacionessacro ilíacas.
Simetría de los forámenes sacros mediante evaluación de las líneas arcuatas.
Fractura(s) de apófisis transversas de L5.
 C. Recuerde que la pelvis es un anillo que muy rara vez se lesiona en un solo sitio. El
desplazamiento de estructuras anulares implica dos sitios de fractura.
 D. Recuerde, las fracturas que incrementan el volumen pélvico, como la fractura
vertical o las fracturas en libro abierto, se asocian frecuentemente con pérdidas masivas
de sangre.
 TÉCNICAS PARA REDUCIR PÉRDIDA DE
SANGRE EN FRACTURAS PÉLVICAS

 PASO 1. Evite manipular excesiva y repetidamente la pelvis.

 PASO 2. Rote internamente las extremidades inferiores para cerrar una fractura en libro
abierto. Acolche las prominencias óseas y ate las piernas rotadas juntas. Esta maniobra
puede reducir una sínfisis desplazada, disminuir el volumen pélvico y sirve como medida
temporal hasta que se proporcione el tratamiento definitivo.

 PASO 3. Aplique un aparato de fijación externa. (Consulta ortopédica temprana).

 PASO 4. Aplique tracción esquelética de extremidades. (Consulta ortopédica temprana).

 PASO 5. Embolizar los vasos pélvicos mediante angiografía.

 PASO 6. Obtenga tempranamente consulta quirúrgica y ortopédica para determinar

prioridades.

 PASO 7. Coloque sacos de arena debajo de cada nalga si es que no hay evidencia de lesión
de columna y no se dispone de otros medios para cerrar la pelvis.

 PASO 8. Aplique una faja pélvica.

 PASO 9. Gestione el traslado a la unidad de cuidados definitivos si los recursos locales no

son suficientes para manejar esta lesión.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICOS TECNICA ABIERTA Y CERRADA

 FAST

DESCRITOS
ANTERIORMENTE
GRACIAS