ESTUDIOS
PARACLÍNICOS
• BARBERO HERNANDEZ ZENIA
• GONZALEZ MUÑOZ CLARISSA
NEUMOLOGÍA I
Periodo 2021-3
DR. RUBEN SAUCEDA LUMBRERAS
PANEL BÁSICO GENERAL
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
● La radiografía PA de tórax (tele de tórax) es la base.
● Paciente de pie, en inspiración profunda y apnea, a 1.8 m, el tórax en contacto
con la placa y el haz a nivel de T6, hombros adelante y manos en cintura.
● La radiografía lateral de tórax es complementario de la PA y se toma como
lateral izquierda con los brazos levantados
Otras:
• AP
• oblicuas
• lordóticas apicales
• espiración forzada
• decúbito lateral con rayo horizontal
• decúbito supino o portátiles
CRITERIOS DE CALIDAD:
1. ROTACION
2. INSPIRACION
3. escápulas por fuera de los campos pulmonares.
4. PENETRACION: visualizar la columna, vasos
pulmonares y retro cardíacos.
5. Debe incluir desde los vértices pulmonares y los
senos costofrénicos laterales en la PA hasta esternón
y senos costofrénicos posteriores en la lateral
DENSIDADES
• Tejidos blandos (densidad de grasa)
• Estructuras óseas (densidad de hueso)
• Cardiomediastino (densidad de agua)
• Pulmón (densidad de aire)
• Metal
● No existe un método de observación universal
● visualizar los “puntos negros” de la radiografía
Interpretación ● bilateral y comparativa
● Impresión global
• TRAQUEA • PLEURA
DIAFRAGMA
SENOS COSTODIAFRAGMATICOS
Y CARDIOFRENICOS
PULMONES
Lóbulos pulmonares
● El lóbulo inferior derecho se interpone sobre el LMD
• El lóbulo inferior izquierdo se interpone sobre el LSI
• MEDIASTINO (CORAZON, GRANDES VASOS, HILIOS PULMONARES)
● Silueta del corazón
● Contornos
● Hilios
• Mediastino superior, anterior, medio y posterior
• ESTRUCTURAS OSEAS
● Costillas
● Clavículas
● Escápulas
● Columna vertebral
• OTROS: prótesis,
catéteres, marcapasos
• TEJIDOS BLANDOS
PATRONES RADIOLÓGICOS ANORMALES
PATRONES CON AUMENTO DE LA DENSIDAD (RADIOPACIDAD)
• Consolidación
• Patrón intersticial
• Atelectasia
• Nódulo/masa
CONSOLIDACIÓN:
es el reemplazo de aire en el alveolo por liquido (trasudado), pus,
sangre, células o una combinación de varios. La causa mas
común es por neumonía
Hallazgos radiográficos:
• opacidad de bordes mal definidos que borra los vasos
• Se extiende a través de la pleura o cisura pero no la cruza
• presencia de broncograma aéreo
• sin perdida de volumen pulmonar
LOBAR DIFUSO
MULTIFOCAL
Causas: neumonía lobar, Causas: edema pulmonar,
neoplasias, hemorragia (infarto neumonía bacteriana y viral,
pulmonar), sarcoidosis, hemorragia (vasculitis LES,
secuestro pulmonar, Wegener, Goodpasture).
Causa + común: bronconeumonía (que
comienza en el árbol bronquial y se disemina
a los alveolos en el parénquima), vascular,
neoplasias, sarcoidosis
Afectación del tejido de soporte del parénquima pulmonar que
PATRÓN INTERSTICIAL produce opacidades reticulares finas o gruesas o pequeños nódulos.
● es complejo y difícil de determinar en la Rx, de preferencia en TC de alta resolución.
Patrón reticular: Nodular: Alta atenuación Baja atenuación:
lineal, irregular, panalización Causas: (alveolar): vidrio enfisema y
Causas: • Sarcoidosis deslustrado quistes
• Edema por ICC • Metastasis
• Neumonía intersticial viral, • TB
micoplasma
• Neumonía intersticial
idiopática (fibrosis
pulmonar)
• Fármacos
En la Rx de tórax el patrón mas común es el reticular lineal ya que
este tipo se ve con frecuencia en ICC o en neumonías de tipo viral
Colapso del espacio aéreo (alveolos) que resulta
ATELECTASIA en perdida de aireación
● Causas: obstrucción bronquial, cicatrización, perdida de factor surfactante por compresiones
Hallazgos radiológicos:
•Opacidad de bordes bien definidos que oscurece vasos y usualmente no tiene broncograma aéreo
•Perdida de volumen pulmonar que resulta en desplazamiento del diafragma, cisuras, hilios o mediastino
Tipos
Atelectasia Lobar
Causas:
•carcinoma bronquial (fumadores)
•Tapón mucoso
•Sonda endotraqueal mal posicionada
•Cuerpo extraño
Atelectasia pulmonar global
● Causas:
● Tapón de moco bronquial
● sonda endotraqueal obstruye un bronquio
Atelectasias subsegmentarias
Hallazgos radiológicos:
Opacidad en disco o placa
Usualmente horizontales y oblicuas
Comunes en porciones mediales y basales
Frecuentes en terapia intensiva
Hay que descartar afecciones pulmonares, pleurales,
diafragmáticas o abdominales
NÓDULO/MASA
● Nódulo pulmonar: opacidad redonda u oval de bordes mal o bien definidos de hasta 3cm de diámetro
● Masa pulmonar: cualquier lesión pulmonar, pleural o mediastinal con una opacidad >4cm de diámetro, 80% son debidas a
carcinoma broncogénico.
Nódulo pulmonar solitario: por
granuloma y carcinoma broncogénico
Nódulos pulmonares múltiples: Las metástasis son
la causa más frecuente. Pueden originarse de
cualquier órgano, diferentes tamaños, frecuentes en
bases pulmonares por su mayor vascularización
PATRONES CON DISMINUCION DE LA DENSIDAD (RADIOLUCIDEZ)
Cavitación o caverna:
Bulla: Espacio aéreo (EA) EA radiolúcido o área de baja
>1cm, pared delgada bien atenuación dentro de una
definida con grosor ≤ 1mm. consolidación, masa o nódulo.
Pared gruesa >3mm.
Usualmente producida por la
expulsión o drenaje de parte
de la lesión necrótica a través
del árbol bronquial.
Quiste: EA redondo rodeados de una pared <3mm. Contiene
aire, ocasionalmente líquidos, o solidos.
Neumatocele; EA Panalización: Tejido
con pared delgada. pulmonar fibrótico y
Usualmente causado con destrucción que
contiene numerosos
por neumonía,
quistes. típico de la
trauma o aspiración
fibrosis pulmonar. Y
de hidrocarburos. usualmente se localiza
hacia las bases de los
pulmones
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
FACTORES TÉCNICOS
● Los factores técnicos que deben tomarse en cuenta en una tomografía
computarizada son: grosor del corte, espacio del corte, campo de visión, algoritmo
de reconstrucción y factores de despliegue de imagen (ventana y nivel).
● La tomografía tiene la ventaja de cuantificar las densidades de las estructuras
visualizadas, las cuales se miden en unidades Hounsfield (HU) de -1 000 a 1 000
TIPOS Y ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS resolución.
Deben considerarse los siguientes: ● Angiotomografía.
● Tomografía simple. ● Reconstrucciones volumétricas.
● Tomografía computarizada de alta
INTERPRETACIÓN DE UN TAC
NIVEL DE LOS 5 VASOS
NIVEL DEL CAYADO AÓRTICO
NIVEL DE LA VENTANA
AORTOPULMONAR
NIVEL DEL TRONCO DE LA
ARTERIA PULMONAR
NIVEL CARDIACO ALTO
NIVEL CARDIACO BAJO
INDICACIONES PARA TOMOGRAFÍA
Por lo general se consideran las siguientes:
1. Radiografía simple que no es concluyente para
confirmar el diagnóstico clínico.
2. Neumopatías intersticiales.
3. Tromboembolia pulmonar.
4. Estadificación de cáncer.
5. Valoración de la evolución del tratamiento.
6. Confirmar o descartar complicaciones.
7. Guía para estudios intervencionistas.
ESTUDIOS DE ESPUTO
• La muestra debe proceder del tracto respiratorio inferior evitando la contaminación orofaríngea.
• Expectoración espontánea o por inducción (tras inhalar un aerosol irritante como el suero salino hipertónico).
BACILOSCOPIA
Envase:
• Es una prueba de tipo diagnóstico que se realiza para detectar • Boca ancha
la presencia de bacilos en una muestra biológica. • Tapa rosca
• Se basa en la ácido-alcohol resistencia • Etiquetado
• Debido al alto contenido en lípidos (ácidos micólicos) en la • 50-60ml
pared celular. • Transparente
• La tinción de Ziehl-Neelsen ha sido la técnica más empleada • Desechable
para diagnóstico de tuberculosis pulmonar con una sensibilidad
del 90% y especificidad de 98%. Tipo de muestras: 3-5ml
• Para diagnostico: 3
1. Cuando se identifique al tosedor
2. La mañana siguiente.
3. Al entregar la segunda
En enfermos en control de tratamiento 1 muestra mensual.
Toma de muestra:
● Sitio alejado, buena ventilación
● Identificar el envase de la muestra
● Pedir al paciente que se enjuague la boca con agua
● Instruir con claridad para que produzca esputo bronquial «del fondo del
pecho»: respirando profundamente, reteniendo el aire y lanzarlo
violentamente.
● Indicarle que debe repetirlo 3 veces.
Preparación del extendido:
• Rotular el portaobjetos
• Abrir el envase atrás del mechero y colectar con el palillo de madera por lo menos 2 ó 3 porciones purulentas
• Hacer un frotis de 2 cm de largo x 1 cm de ancho, movimientos circulares.
• Desechar el aplicador
• Dejar secar el frotis a temperatura ambiente.
• Fijar el frotis sobre la flama 2 o 3 veces.
Técnica de Ziehl-Neelsen
1. Cubrir con carbol-fucsina filtrada
2. Calentar hasta emisión de vapores; 3 veces durante 5 minutos
3. Lavar con agua destilada
4. Cubrir con decolorante acido alcohol al 3% durante 3 minutos
(Repetir este paso si es necesario)
5. Lavar con agua destilada
6. Tinción de fondo con azul de metileno durante 1 minuto
7. Lavar con agua destilada
8. Secar al aire
Lectura, interpretación e informe de resultados
● Observación microscópica. Examinar sistemáticamente 100 campos útiles mínimo 5 min y
anotar los resultados. Se considera campo microscópico útil aquel en el cual se observan
elementos celulares de origen bronquial (leucocitos, fibras mucosas y células ciliadas)
TINCIONES
• Tinción de GRAM: permite el examen directo del esputo; tiene valor
orientativo en el diagnóstico de infecciones bacterianas, es rápida y
sencilla. Se considera que el material es representativo si se visualizan
> 10 leucocitos PMN y< 25 células de descamación por campo.
• Tinción de Zhiehl-Neelsen: debe realizarse ante sospecha de etiología tuberculosa. Se
requieren al menos 10.000 BAAR/ml para que puedan ser visualizados por esta técnica. No
permite diferenciar M.tuberculosis de otras micobacterias. Es una técnica fácil y rápida.
• Tinción de auramina: permite la visión directa del Mycobacterium mediante un microscopio de fluorescencia
utilizando como colorante un fluorocromo como la auramina, tiene una eficacia similar a la tinción de Zhiehl –
Neelsen aunque su principal ventaja es su mayor rapidez.
• Tinción KOH, Blanco de calcofluor, Tinción de metenamina de plata para hongos e inmunofluorescencia para P. jiroveci
• Tinta china: análisis en fresco para criptococos
CITOLOGÍA
● El esputo está formado por secreciones del árbol traqueobronquial más que de las VRS, por lo que la presencia de
macrófagos alveolares, así como otras células inflamatorias, indica que la muestra procede del TRI, mientras que la
presencia de células epiteliales de descamación significa que la muestra está contaminada con secreciones de las VRS.
● Detección de cáncer de pulmón.
Elementos celulares: Elementos no celulares:
• Células escamosas • Moco
• Células caliciformes • Espirales de Curschmann
• Células cubicas • Cristales de Charcot-Leyden
• Células cilíndricas ciliadas • Cuerpos ferruginosos
• Eosinófilos • Cuerpos amiláceos
• Linfocitos • Material alimentario
• Neutrófilos • Concreciones calcárea o
• Neumocitos tipo II cuerpos de Psammoma
• Macrófagos • Bandas fibrilares
• Fibras elásticas
CULTIVOS
Cultivo de esputo: Tiene una sensibilidad entre 45-60%
cuando se realiza conjuntamente con la tinción de
GRAM y un 60% de especificidad en el diagnóstico del
agente etiológico responsable de la neumonía adquirida
en la comunidad.
Cultivo de M. tuberculosis: Es un procedimiento mucho
más sensible que la microscopía. Pueden utilizarse
tanto medios sólidos como líquidos. Los medios sólidos
son los más conocidos como el de Lowenstein-Jensen
(medio con base de huevo), o el cultivo 7H10-7H11 de
Midelbrook (semisintético con base de ágar).
Hemocultivo: De uso obligado en pacientes diagnosticados
de neumonía que requieran ingreso hospitalario.
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Consiste en mantener estable la
concentración de los iones H+ en los fluidos
corporales:
- 40 nmol/l en el espacio extracelular.
- 100 nmol/l espacio intracelular.
¿Por qué es importante mantener estable la
concentración de hidrogeniones?:
Los H+ son altamente reactivos y reaccionan
con los enlaces intramoleculares de las
proteínas alterando su función y llevando a
muerte celular.
PRODUCCIÓN DE ÁCIDOS MECANISMO DE DEFENSA
- Ácidos Volátiles: - Buffers:
Productos del metabolismo de la glucosa y Proteínas.
ácidos grasos. Fosfato.
Producción diaria: 15000 – 20000 mmol/día. Bicarbonato.
Manejados por los pulmones. - Respuesta respiratoria.
- Ácidos Fijos: - Respuesta renal.
Carga ácida.
Productos del metabolismo de los
aminoácidos.
Producción diaria: 50 – 100 mmol/día.
Manejado por los riñones.
- Ácidos Orgánicos:
Láctico, pirúvico, acetoacético, ß-
hidroxibutírico.
Se reutilizan casi en su totalidad.
Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos
de estados ácido – base:
- Hay ACIDEMIA:
Cuando BAJA el HCO3
Cuando SUBE el pCO2
- Hay ALCALEMIA:
Cuando SUBE el HCO3
Los trastornos primarios pueden ser de dos
tipos:
- Metabólicos: Relacionados con el HCO3
- Respiratorios: Relacionados con el pCO2
ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES
La gasometría es la medición de la concentración de GASOMETRIA ARTERIAL (AGA)
gases en un líquido. Puede realizarse en sangre arterial, VALORES NORMALES
-pH = 7.40 +/- 0.04
venosa central o venosa periférica. La gasometría arterial -PaCO2 = 40 +/- 4 mmHg
es la medición de la concentración de gases en la sangre -HCO3 =24 +/- 2 mEq/l
-PaO2 =80 - 97 mmHg
arterial. -SatHb = >98 %
INDICACIONES
Las indicaciones para solicitar una gasometría son
diversas:
1. Insuficiencia respiratoria aguda o crónica (con o
sin hipercapnia).
2. Determinación del estado metabólico.
3. Sospecha de trastorno ácido-base.
OXIMETRÍA DE PULSO
Es la prueba más sencilla y disponible para medir la
saturación de oxígeno en la sangre de la circulación
periférica, por lo regular en los dedos de la mano.
El funcionamiento de los oxímetros se basa en la
emisión y recepción de un rayo infrarrojo que mide
la saturación de los sitios de unión en el eritrocito,
en especial en capilares sistémicos.
Por lo general, el dispositivo muestra dos valores:
saturación de oxígeno, expresada en porcentaje
(Sat O2), y frecuencia cardiaca (latidos por minuto).
- Se considera desaturación de oxígeno cuando el
sujeto presenta una Sat O2 <94% a nivel del mar y
<92% a una altitud similar a la de la Ciudad de
México (2 240 m).
Procedimiento en el que se visualiza de manera directa el árbol
BRONCOSCOPÍA traqueobronquial.
Flexible o Fibrobroncoscopio: consiste en un una unidad de
Rígido: tubo hueco de aprox 40cm, diámetro control o cabeza con un sistema óptico de ocular y objetivo fijo y
de hasta 11mm, se utiliza anestesia general, una rienda que permite la movilidad del extremo distal del tubo, un
tubo de inserción conformado por el haz de fibra óptica, el sistema
de iluminación y el canal de trabajo, tiene menor diámetro y
flexibilidad que le permiten mejor visualización subsegmentaria, se
realiza bajo anestesia local.
• se utiliza como premediación un agente anticolinérgico,
o atropina para reducir secreciones.
• Puede insertarse por vía oral o nasal, directamente o
previa intubación
• La inspección comienza en la nasofaringe y continua por laringe,
tráquea y sistemáticamente por toda la vía aérea accesible
Técnicas complementarias a la exploración:
● Broncoaspirado: obtención de secreciones bronquiales, a través del canal de aspiración.
● Biopsia bronquial: obtención de pequeñas muestras de una alteración endobronquial o de la mucosa bronquial.
● Biopsia transbronquial: consiste en obtener una muestra de tejido pulmonar.
● Cepillado bronquial: obtención de muestras principalmente para diagnostico del carcinoma broncogénico.
● Lavado broncoalveolar: consiste en lavar un segmento de un pulmón con una solución salina fisiológica,
obteniendo un fluido representativo de los componentes celulares y acelulares de esos alvéolos.
ESPIROMETRÍA FORZADA
Este instrumento es una prueba que valora la mecánica pulmonar, es decir, las propiedades
elásticas del tórax y las pulmonares, así como la integridad de los músculos respiratorios. Los
elementos que conforman su medición son distensibilidad pulmonar, retracción elástica y
fuerza del diafragma y los músculos accesorios.
Asimismo, determina la cantidad de aire desplazable en el tórax (capacidad vital) y el
calibre bronquial (volumen espiratorio durante el primer segundo).
Los parámetros espirométricos más
importantes son la capacidad vital forzada
(FVC), el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) y la relación
FEV1/FVC (%).
Indicaciones
La principal indicación de la espirometría forzada es la existencia de cualquier
enfermedad pulmonar crónica.
No obstante, tiene otras utilidades como: a) valoración de salud pulmonar, b)
determinación de discapacidad pulmonar, c) abordaje inicial y seguimiento de
enfermedades respiratorias, d) valoración preoperatoria en procedimientos mayores, y
e) auxiliar en el diagnóstico diferencial de las enfermedades obstructivas.
Los tres patrones funcionales que pueden identificarse en una espirometría son normal
(VEF1/CVF [LIN, 80%]), VEF1 >80% y CVF >80%), obstructivo (VEF1/CVF < LIN,
VEF1 <80% y CVF ≥80%) y sugerente de restricción (VEF1/CVF >80%, CVF <80% y
VEF1 ≥80%. No existe el patrón mixto en la espirometría
ESPIROMETRÍA LENTA
En la espirometría lenta se puede medir: a) el volumen
corriente (VC y VT por sus siglas en inglés), b) la capacidad
inspiratoria CI que es la suma del volumen corriente y el
volumen de reserva inspiratoria y c) la capacidad vital lenta
(CVL) que es la máxima cantidad de aire que puede inhalarse
después de una espiración máxima.
Indicaciones
La principal indicación de la espirometría lenta es la
incapacidad de realizar una espirometría forzada. Por lo
general se utiliza en enfermedades neuromusculares,
dado que la debilidad muscular (que incluye diafragma y
músculos accesorios) es progresiva y para estos pacientes la
maniobra forzada es más difícil de realizar de forma
progresiva.
FLUJOMETRÍA
La utilización de la medición del Flujo Espiratorio
Máximo (FEM) o flujo espiratorio tope
o cúspide con un equipo diferente al tradicional
espirómetro, ha sido posible con la creación del
flujómetro de Wright y ulteriormente con su versión
simplificada, conocida como “mini Wright”.
Se utilizan en los enfermos con patologías
respiratorias obstructivas, porque las variaciones de
sus mediciones son paralelas a las del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) en
la espirometría, que ha sido la evaluación
tradicional del diagnóstico y seguimiento de las
limitaciones ventilatorias obstructivas.
Indicaciones
• Evaluación de patologías con alteraciones respiratorias, principalmente obstructivas.
• Evaluación de la variabilidad circadiana de sus resultados.
• Cuantificación de la gravedad de la alteración.
• Objetivación de la respuesta a terapias broncodilatadoras o esteroidales.
• Evaluación en el tiempo de la patología de base.
• Evaluación de la obstrucción bronquial por ejercicio.
1. Si se obtiene un valor de FEM igual o superior al 90 % del teórico o mejor valor conocido, se
considera como patología estable o controlada.
2. Si el valor del FEM es inferior a dicho valor, hay que considerar al paciente con patología
fuera de control.
3. Si el valor del FEM es inferior a 150 L/min es signo de gravedad y probable requerimiento
de hospitalización, salvo que el mejor valor conocido sea cercano.
CAMINATA 6 MINUTOS
Consiste en medir la máxima distancia que el sujeto es capaz de recorrer en 6 minutos,
midiendo también la disnea, frecuencia cardiaca y saturación arterial de oxígeno.
Para su correcta realización se requiere un espacio libre de interrupciones de unos 30
m, señales (conos) para que el sujeto dé la vuelta alrededor de ellas (sin parar a llegar)
y reiniciar la marcha.
Se ha demostrado que la capacidad
de andar 350 m establece una
diferencia pronóstica independiente
de la función pulmonar, la disnea y
la masa corporal en la EPOC.
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