HEMATURIA
Dr. Edward Robert Alfonso González
Residente Primer Año Pediatría
HEMATURIA PRESENCIA ANORMAL DE HEMATÍES
EN LA ORINA PROCEDENTES DEL
RIÑÓN O DE LAS VÍAS URINARIAS,
• HEMATURIA MACROSCÓPICA
• MICROHEMATURIA
TIPOS DE HEMATURIA
◦ SEGÚN EL MOMENTO DE APARICION DURANTE LA MICCION
AL PRINCIPIO DEL AL FINAL DE LA
INICIAL CHORRO MICCIONAL Y TERMINAL MICCION AVECES
DESPUES ACLARA. COMO GOTEO
ORIGEN URETERAL O SANGUINOLENTO
PROSTATICO TRAS ACABAR LA
MICCION
A LO LARGO DE TODA LA
MICCION.
TOTAL
PUEDE PROCEDER DEL RIÑON,
TRACTO URINARIO SUPERIOR O
VEJIGA.
TIPOS DE HEMATURIA
◦ SEGÚN LA CANTIDAD DE HEMATIES POR CAMPO
AL MENOS, 1+ DE
TIRAS REACTIVAS SANGRE EN ORINA
MICROHEMATURIA
- MÁS DE 3 HEMATÍES POR
EX. MICROS. SEDIMENTO CAMPO EN ORINA FRESCA
CENTRIFUGADA
- MÁS DE 5 HEMATÍES POR
MICROLITRO EN ORINA FRESCA
NO CENTRIFUGADA
PRESENCIA DE HEMATÍES
ES LO SUFICIENTEMENTE INTENSA
MACROHEMATURIA PARA TEÑIR LA ORINA A SIMPLE
VISTA (>1 ML DE SANGRE POR LITRO
DE ORINA; >5000 HEMATÍES POR ΜL).
TIPOS DE HEMATURIA
◦ SEGÚN SU DURACION
SE ENCUENTRA SEIS MESES DESPUÉS DE LA PRIMERA
DETERMINACIÓN.
PERSISTENTE • MICROHEMATURIA: >3MUESTRAS CONSECUTIVAS Y
SEPARADAS POR 2 O 4 SEM.
SE OBSERVA EN UNA MUESTRA AISLADA O EN UN
TRANSITORIA TIEMPO INFERIOR A SEIS MESES.
TIPOS DE HEMATURIA
◦ SEGÚN SU ORIGEN
ORIGEN DE LA MISMA
ESTÁ EN EL GLOMÉRULO
H. GLOMERULAR RENAL.
ORIGEN SE SITÚA FUERA DEL
H. GLOMÉRULO, EN EL RIÑÓN
EXTRAGLOMERULAR (INTRARRENAL) O EN LA VÍA
URINARIA (EXTRARRENAL).
TIPOS DE HEMATURIA
◦ SEGÚN SU SINTOMATOLOGIA
EXISTEN MANIFESTACIONES
CLÍNICAS DE ENFERMEDAD
H. SINTOMATICA
SISTÉMICA O NEFROUROLÓGICA.
LA HEMATURIA MACROSCÓPICA
SUELE SER SINTOMÁTICA
SI LA ÚNICA ANORMALIDAD ES LA
H. ASINTOMATICA
PRESENCIA DE SANGRE EN LA ORINA.
ETIOLOGIA
HEMATURIA
GLOMERULAR HEMATURIA
EXTRAGLOMERULAR
INFECCIOSAS
RENAL
PRIMARIAS
SISTEMICAS
EXTRARRENAL
INCIDENCIA
FAMILIAR
HEMATURIA GLOMERULAR
• NEFROPATÍA IGA
• GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Y
• GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA
AGUDA POSTINFECCIOSA • GLOMERULONEFRITIS
• ENDOCARDITIS PROLIFERATIVA Y MESANGIAL
INFECCIOSAS
BACTERIANA • GLOMERULONEFRITIS
• HEPATITIS PRIMARIAS MEMBRANOPROLIFERATIVA
• VIH • GLOMERULONEFRITIS
• NEFRITIS DE SHUNT MEMBRANOSA
• GLOMERULONEFRITIS
EXTRACAPILAR
HEMATURIA GLOMERULAR
NEFROPATÍA PURPÚRICA
• SÍNDROME HEMOLÍTICO
URÉMICO
• SÍNDROME DE
ALPORT
• NEFROPATÍA DIABÉTICA CON INCIDENCIA
SISTEMICAS • NEFROPATÍA POR
• LUPUS ERITEMATOSO FAMILIAR MEMBRANA BASAL
SISTÉMICO
FINA
• AMILOIDOSIS
• OTRAS
• PANARTERITIS NODOSA
NEFROPATÍAS
• SÍNDROME DE GOODPASTURE
HEREDITARIAS
HEMATURIA
EXTRAGLOMERULAR
• NEFROPATIA INTERSTICIAL
• ENFERMEDADES QUISTICAS RENALES
RENAL
• PATOLOGIA VASCULAR
• TRAUMATISMOS
• TUMORES
HEMATURIA
EXTRAGLOMERULAR
• HIPERCALCIURIA, HIPERURICOSURIA
• INFECCIÓN URINARIA
• MALFORMACIONES URINARIAS:
• UROPATÍA OBSTRUCTIVA
• RVU
EXTRARRENAL
• LITIASIS
• TRAUMATISMOS
• FÁRMACOS (CICLOFOSFAMIDA)
• TUMORES (RABDOMIOSARCOMA)
• COAGULOPATÍAS
• MALFORMACIONES VASCULARES (SÍNDROME DE CASCANUECES)
• HEMATURIA POR EJERCICIO
ETIOLOGIA
HEMATURIA HEMATURIA
MACROSCOPICA • ITU MICROSCOPICA TRANSITORIAS:
• IRRITACION PERINEAL • ITU
• TRAUMTISMOS • TRAUMATISMOS
• HIPERCALCIURIA • FIEBRE
• NEFROLITIASIS • EJERCICIO
• GLOMERULOPATIAS PERSISTENTE
• TUMORES • HIPERCALCIURIA
• CISITITIS HEMORRAGICA • GLOMERULOPATIAS
POR FARMACO • SX. CASCANUECES
ETIOLOGIA
HEMATURIA HEMATURIA
TRANSITORIA PERSISTENTE
• INFECCIÓN • HIPERCALCIURIA
URINARIA, • GLOMERULOPATÍAS
TRAUMATISMOS, • SÍNDROME DEL
• FIEBRE CASCANUECES.
• EJERCICIO
SÍNDROME DE CASCANUECES
Fenómeno del “cascanueces”, o pinzamiento de la vena renal
izquierda, es una malformación vascular dada por la compresión
de la venal renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica
superior, que cursa con microhematuria persistente, de causa
extrarrenal, que puede ser sospechado mediante la ecografía-
Doppler renal y demostrado prestando atención a las imágenes
obtenidas en la angiografía renal selectiva con substracción digital
o, menos invasivamente, en la aortografía por resonancia
magnética.
PASOS ANTE UNA HEMATURIA
1
DETECCIÓN
ALTERACIONES
MACROSCOPICAS
DEPENDIENDO DE:
ROJIZAS A • INTENSIDAD
PARDAS • ORIGEN
• TIEMPO DE CONTACTO
DE LA ORINA CON LA
HEMOGLOBINA
FALSAS HEMATURIAS
PASOS ANTE UNA HEMATURIA
◦ ESTUDIOS QUIMICOS
SENSIBILIDAD
91 - 100%
TIRA REACTIVA ESPECIFICIDAD
65 - 99%
PUEDEN DETECTAR
DE CINCO A DIEZ
HEMATIES POR μl.
HALLAZGO
MICROSCOPICO 2-5
HEMATIES POR XC
EN 10-15 ML ORINA
CENTRIFUGADA
TIRAS REACTIVAS
FALSOS FALSOS
POSITIVOS NEGATIVOS
• PRESENCIA DE • ORINAS
HEMOGLOBINA LIBRE CONCENTRADAS
• PRESENCIA DE • ORINAS ACIDAS
MIOGLOBINA • PROTEINURIAS
• CONTAMINACION DE • TTO CAPTOPRIL
ORINA CON SOL. • TTO VITAMINA C
ANTISEPTICA
• ORINAS MUY
ALCALINAS
• ORINAS INFECTADAS
PASOS ANTE UNA HEMATURIA
2
CONFIRMACION
ESTUDIO
MICROSCOPICO DEL CENTRIFUGACIÓN DE
SEDIMENTO URINARIO 10 ML DE UNA MUESTRA DE ORINA
FRESCA A 2000 RPM DURANTE CINCO
MINUTOS, DECANTANDO EL
SOBRENADANTE Y VOLVIENDO A
SUSPENDER EL SEDIMENTO EN LOS
RESTANTES 0,5 ML DE ORINA.
PRIMERA ORINA,
EL SEDIMENTO SE EXAMINA POR
EVITAR CATETERISMO
VESICAL Y EJERCICIO MICROSCOPÍA BAJO OBJETIVO DE 400
NO MAYOR 1HR A TEMP AMB AUMENTOS.
PASOS ANTE UNA HEMATURIA
PASOS ANTE UNA HEMATURIA
3
DATOS CLINICOS
LOCALIZACION EX. FISICO
EX. LABORATORIO
GLOMERULAR EXTRAGLOMERULAR
• COLOR OSCURO (DE PARDO VERDOSO A
ACHOCOLATADO) • COLOR ROJO MÁS O MENOS BRILLANTE
• PRESENTE DURANTE TODA LA MICCIÓN. • NO UNIFORME
• INDOLORA. • PUEDE ACOMPAÑARSE DE SÍNDROME
• CILINDROS HEMATICOS, ACANTOCITOS MICCIONAL O SÍNTOMAS INESPECÍFICOS.
• SIN COÁGULOS • NO CILINDROS HEMATICOS, NO ACANTOCITOS
• ACOMPAÑARSE DE PROTEINURIA EN GRADO • PUEDE PRESENTAR COAGULOS
VARIABLE • PRESENTAR PROTEINURIA LEVE
EVALUACION DIAGNOSTICA
1 HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
EVALUACION DIAGNOSTICA
◦ ANAMNESIS
◦ CARACTERISTICAS DE LA ORINA (COLORACION, COAGULOS, REL. MICCION, DURACION)
◦ CIRCUNSTANCIAS ACOMPAÑANTES
◦ ANTECEDENTES PERSONALES
◦ LUGAR DE PROCEDENCIA
◦ ANTC. PERINATALES
◦ ANTC. NEFROUROLOGICOS
◦ SORDERA
◦ PRACTICA DEPORTIVA
◦ CARDIOPATIAS CONGENITAS
◦ FARMACOS
◦ ANTECEDENTES FAMILIARES
◦ HEMATURIA EN OTROS FAMILIARES
◦ SORDERAS
◦ COAGULOPATIAS, HEMOGLOBINOPATIAS
EVALUACION DIAGNOSTICA
2 EXAMEN FISICO Y SINTOMAS ACOMPAÑANTES
PIEL EDEMAS/ EXANTEMAS/ PALIDEZ
ABDOMEN MASAS/ DOLOR ABDOMINAL O LUMBAR
GENITALES ENROJECIMIENTO MEATO URETRAL/ CHORRO MICCIONAL ENTRECORTADO
MUSCULOESQUELETICO ARTRITIS/ HEMATOMAS
EVALUACION DIAGNOSTICA
3 EXAMENES DE LABORATORIO
HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR
• HEMOGRAMA • TIRA REACTIVA
• PCR • UROCULTIVO
• VSG • INDICE CA:CR O CALCIURIA
• BIOQUIMICA SANGUINEA EN 24 HORAS
• ÍNDICE PROTEÍNA/CREATININA O • ESTUDIO METABÓLICO DE
PROTEINURIA EN 24 HRS RIESGO LITÓGENO
• ESTUDIOS INMUNOLOGICOS: ANA,
ANTI-ADN, AMBG, ANCA, ASLO, C3, C4,
CH50, INMUNOGLOBULINAS
• SEROLOGIA HEPATITIS B Y C
• VIH
• FROTIS FARINGEO
EVALUACION DIAGNOSTICA
4 EXAMENES COMPLENTARIOS
• ECOGRAFIA ABDOMINAL
• RADIOGRAFIA SIMPLE DE
ABDOMEN
• CISTOGRAFIA
• TAC
• RMN
• UIV
• ESTUDIOS CON RADIOISÓTIPOS
DMSA, MAG3
EVALUACION DIAGNOSTICA
4 EXAMENES COMPLENTARIOS
• HEMATURIA ASOCIADA A PROTEINURIA EN RANGO NEFRÓTICO.
BIOPSIA RENAL • SOSPECHA DE LES U OTRA ENFERMEDAD SISTÉMICA GRAVE.
• EVOLUCIÓN PROLONGADA DE UNA HEMATURIA MICROSCÓPICA
PERSISTENTE CON PROTEINURIA Y DE HEMATURIAS RECURRENTES
SOSPECHOSAS DE NEFROPATÍA IGA O SÍNDROME DE ALPORT.
• GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS.
• GLOMERULONEFRITIS AGUDAS CON DESCENSO DEL C3, HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y/O INSUFICIENCIA RENAL QUE NO SE RECUPERAN TRAS
OCHO SEMANAS DE EVOLUCIÓN.
ENFOQUE PRACTICO ANTE LA
HEMATURIA
◦ ENVIAR AL NIÑO AL NEFROLOGO INMEDIATAMENTE DETECTADA LA HEMATURIA.
◦ APLICAR UN ÚNICO Y AMPLIO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN A TODOS LOS PACIENTES
POR IGUAL.
H. MICROSCOPICA H. MICROSCOPICA
ASINTOMATICA CON H. MICROSCOPICA H. MACROSCOPICA
ASINTOMATICA
PROTEINURIA SINTOMATICA • POCO FRECUENTE
AISLADA • FIEBRE, MALESTAR
• FRECUENTE • ASOCIA CON RIESGO • DX. ANAMNESIS,
ENFERMEDAD GENERAL, PÉRDIDA
• RARA VEZ ASOCIA EX. FISICO, EX.
DE PESO
RENAL COMPLEMENTARI
A ENF. CLINICA • MEDICIÓN DE LA
• EXTRARRENALES
SIGNIF. (ERUPCIÓN OS SIMPLES
CREATININA SÉRICA • AUMENTO
• CONTROL 4 SEM CUTÁNEA,
Y
• TRANSITORIA: NO • CUANTIFICACIÓN PÚRPURA, ARTRITIS) CREATININA, HTA,
• RENAL (EDEMA, PROTEINURIA O
CONTROL DE LA PROTEINURIA
• PERSISTE: • SIGNIFICATIVA HIPERTENSIÓN, SOSPECHA DE
DISURIA, OLIGURIA).
CULTIVO (ÍNDICE >0,2 O • EXTRARRENALES
ORIGEN
• DESPISTAJE PROTEINURIA >4 GLOMERULAR
SUGIEREN UN
FAMILIAR MG/M2/HORA)- PROCESO SISTÉMICO
• REMITIR AL
• INDICE CA:CR REFERIR (NEFRITIS LÚPICA, NEFROLOGO
• >1AÑO – REFERIR • NO SIGNIFICATICA-
PSH). INFANTIL
A NEFROLOGO. CONTROL 2-3 SEM
CRITERIOS DE DERIVACION A
NEFROLOGIA INFANTIL
◦ MICROHEMATURIA ASINTOMÁTICA AISLADA: SI EVOLUCIÓN MAYOR DE UN AÑO, INCIDENCIA
FAMILIAR.
◦ MICROHEMATURIA ASINTOMÁTICA CON PROTEINURIA: PROTEINURIA EN RANGO NEFRÓTICO O
PERSISTENCIA DURANTE MÁS DE CUATRO SEMANAS, INDEPENDIENTEMENTE DE SU INTENSIDAD.
◦ MICROHEMATURIA SINTOMÁTICA: CUANDO EXISTA DIFICULTAD DIAGNÓSTICA O DE
TRATAMIENTO.
◦ HEMATURIA MACROSCÓPICA: EN GENERAL, EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO SI SE TRATA DE UNA
ITU NO COMPLICADA.
◦ HEMATURIA DE CUALQUIER TIPO: ASOCIADA A ENFERMEDAD SISTÉMICA, TRAUMATISMOS,
HIPOCOMPLEMENTEMIA MÁS DE 8-12 SEMANAS, INCIDENCIA FAMILIAR, ANOMALÍAS
ESTRUCTURALES, ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA, ANSIEDAD
FAMILIAR, PENDIENTE DE FILIACIÓN DIAGNÓSTICA.
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
◦ ALTERACIÓN DEL ESTADO GENERAL O ESTADO HEMODINÁMICO.
◦ DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL, HIPERTENSIÓN, EDEMAS, OLIGURIA.
◦ HEMATURIA MACROSCÓPICA POSTRAUMÁTICA.
◦ DOLOR ABDOMINAL O LUMBAR INTENSO.
◦ INTOLERANCIA DIGESTIVA.
◦ DUDAS CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.
◦ ANGUSTIA FAMILIAR.
GLOMERULONEFRITIS
Glomerulonefritis (GN) es el nombre con que se designa a un grupo de enfermedades
caracterizadas por inflamación intraglomerular y proliferación celular asociadas a
hematuria. Esta hematuria está caracterizada por la presencia de hematíes dismórficos
y/o cilindros hemáticos. Esta definición excluye enfermedades glomerulares
esclerosantes o no proliferativas, tales como la glomerulopatía membranosa o la
esclerosis segmentaria y focal. Las GN fueron descritas magistralmente en 1827 por
Richard Bright y fueron conocidas durante muchos años como enfermedad de Bright
Los pacientes con GN generalmente se presentan con uno de los siguientes síndromes
clínicos: hematuria asintomática, GN aguda, GN rápidamente progresiva, síndrome
nefrótico o GN crónica.
