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    I N ST I T U TO PO L I T É C N I C O N A C I O N A L

    E SC U E L A D E M E D I C I N A Y H OM E O PAT Í A

    N-acetilcisteína
    A LEM Á N FER N Á N D EZ J O H A IR A M A R LEN N E
    5H M 6
    N-
    acetilcisteína
    ¿Qué es?
    Precursor de la L-cisteína, así como un dador de grupos sulfhidrilo.
    interviene en la formación de glutatión y la reducción de las especies reactivas del oxígeno.
    Actúa convirtiéndose en cisteína que replecciona los depósitos de glutation. También depura NAPQI
    de forma directa, y proporciona sustrato para la sulfatación. Mejora la microcirculación y por tanto
    el aporte de oxígeno. Tiene efecto antioxidante y disminuye el acúmulo neutrofílico en el hígado.

    Desarrollada
    Condensada
    C₅H₉NO₃S
    Mecanismo de acción
    Los grupos sulhidrilo de la acetilcisteína sirven como sustrato para el NAPQI, sustituyendo al
    glutation. Se cree que la hepatoxicidad del paracetamol es debida a una depleción del glutation
    hepático. Para que la acetilcisteina sea efectiva en estos casos, debe administrarse a las pocas
    horas de la ingestión masiva del paracetamol.

    La depleción del glutation hepático y la unión del metabolito a las proteínas de los hepatocitos
    ocasiona una necrosis celular que puede llegar a provocar una insuficiencia hepática. La
    administración de acetilcisteína reduce el daño hepático provocado por la sobredosis de
    paracetamol siempre y cuando se administre antes de las primeras 16 horas después de la
    sobredosis.
    Paracetamol
    Paracetamol
    • Acetaminofen
    • Antipirético / Analgésico
    • SNC
    • Inhibidor de COX-3
    • COX  Ácido araquidónico  Prostaglandinas  Dolor, Fiebre, Inflamación
    • Antipirético: PGE2 (Hipotalámico)  Vasodilatación  Sudoración
    • Analgésico: (Talámico)
    • Central: Glutamato y Sustancia P
    • Periférico: PGs = Actividad de Nociceptores ( Dolor)
    • No antiinflamatorio – No inhibe la COX-3 en lugares con grandes
    concentraciones de peróxido en sitios de inflamación
    Metabolismo Paracetamol
    • Citocromo P450  CYP2E1, CYP2A2 y CYP3A4
    • CYP2E1  5%  Intermedio reactivo  N-acetil-p-benzo-quinonaimina (NAPQI) 
    hepatotóxico
    Conjugación
    • Glucuronidación  Conjugación con ácido glucurónico  40-70%  UTG1A1,
    UGT1A6, UGT1A9 y UGT2B15 (uridinadifosfato glucuronosiltransferasa)  fármaco
    más hidrófilo  excretar por orina
    • Sulfatación  Conjugación con sulfato  25-45%  SULT1A1, SULT1E1,
    SULT1A3, SULT1A4, SULT2A1 (sulfotransferasas)
    • Conjugación con glutatión  GSTM1, GSTP1, GSTT1 (glutatión S transferasas)
    90-95% del fármaco  metabolizado por hígado  eliminado por orina
    N-acetil-p-benzo-quinonaimida (NAPQI)

    Especie reactiva N-acetil-p-benzoquinona imina


    (NAPQI)  Subproducto tóxico  Unión covalente
    a hepatocitos  Producción de redicales libres 
    Hepatotoxicidad  Necrosis hepatica

    Sobredosis  NAPQI 15%  Demanda de GSH


    (para detoxificar)  Entre 10-12 horas los niveles de
    GSH se mantienen por reciclaje y re-síntesis  Pero
    tras 8-16 horas reservas de cisteína (grupo tiol) se
    agotan
    N-acetil-p-benzo-quinonaimida (NAPQI)

    Empobrecimiento de sistemas enzimáticos


    Daños estructurales y metabólicos en el hígado
    Necrosis hepática
    • Inhibición de la función mitocondrial
    • Inhibición de NADH
    • Inhibición del ciclo de Krebs
    • Alteración de los gradientes normales de calcio que regulan la producción de ATP
    Intoxicación: aguda (antecedente de ingesta) o
    crónica (> 150 mg/kg/d durante 24 días)

    Adultos
    • Ingestión intencionada

    Etiología de la Niños
    Accidental
    • Cálculo erróneo de la dosis
    intoxicación • Excesiva medicación por parte de los padres
    • Uso de fórmulas de adultos en niños
    • Error de reconocimiento de las formas
    farmacéuticas (Solución ≠ Gotas)
    Intoxicación
    • Es la administración de paracetamol a dosis tóxicas, mayores de 150 mg/kg
    (algunos autores indican dosis >200 mg/kg en menores de 8- 12 años) y en
    adultos 7,5-8 g, dosis que puede desencadenar un cuadro clínico con una grave
    afectación hepática.
    • Síntomas inespecíficos (mareos, vómitos, pérdida de apetito, ictericia, dolor
    abdominal e insuficiencia renal y hepática y pancreatitis).
    • Muestras de sangre y orina
    • Analítica  hemograma, bioquímica (incluyendo función hepática y renal),
    iones, equilibrio ácido-base, glucemia, bilirrubina y coagulación
    • Dosis terapéutica  30-60 minutos
    • Dosis terapéutica en intoxicación  4 – 8 horas (si existe enlentecimiento
    gástrico)
    Intoxicación
    Diagnóstico diferencial
    • Otras intoxicaciones que afecten al hígado (ácido valproico, setas como amanita
    phaloides)
    • Fallo hepático por enfermedades metabólicas, infecciosas, autoinmunes, tóxicas,
    leucemias

    Tratamiento
    • Como medida urgente  Anamnesis y exploración física, monitorizar constantes
    vitales y situación neurológica
    Intoxicación
    • <4 horas de la ingesta: administar carbón activado 1g/kg vía oral o SNG en las
    primeras 2 horas postingesta (ideal 1ra hora) para aumentar su eliminación,
    siempre que no esté contraindicado (obstrucción intestinal o Px comatoso)
    Esperar a sacar niveles de paracetamol y analítica a las 4h de ingesta

    • 4-24 horas de la ingesta: sacar niveles de paracetamol y analítica. Si no se va a


    poder obtener resultado de los niveles antes de 8 horas de la ingesta, iniciar
    tratamiento con N-acetilcisteína (NAC), ya que la clave es empezar la terapia
    antes de la aparición del daño hepático, que se produce a las 8 horas postingesta
    (disminuye hepatotoxicidad y mortalidad)
    Intoxicación
    • >24 horas: los niveles de paracetamol en estos pacientes no se correlacionan con
    la toxicidad y no se debe utilizar el nomograma de tratamiento. Tratar como una
    intoxicación crónica. Se recomienda que con la determinación de niveles de
    paracetamol no metabolizado o la existencia de hallazgos sugestivos de toxicidad
    hepática con historia de ingestión previa de dosis tóxica de paracetamol, se inicie
    tratamiento con NAC.
    Si han pasado más de 24 h, si el paciente está asintomático y los niveles y la
    analítica son normales el paciente puede darse de alta.
    Intoxicación
    • Analítica: hemograma, bioquímica con función hepática, gasometría
    • Factores de riesgo: condiciones que producen disminución de glutatión
    (malnutrición, ayuno, fibrosis quística…), uso de inductores enzimáticos
    (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital…) y consumo regular de alcohol
    • Monitorización: control de niveles de paracetamol y función hepática 1-2 h antes
    de suspender la NAC. Si existe alteración de la función hepática, monitorización
    cada 12 horas
    • Suspensión de NAC: si niveles de paracetamol indetectables, si paciente
    asintomático y con función hepática normal o mejorando
    Administración VI
    Se recomiendan 300 mg/kg de N-acetilcisteína (equivalentes a 1,5 ml/kg de solución
    acuosa al 20%; pH: 6,5), administrados por vía I.V. durante un periodo de 20 horas y
    15 minutos, según el siguiente esquema:
    Adultos
    Dosis de ataque 150 mg/kg (equivalentes a 0,75 ml/kg de solución acuosa al 20% de
    Nacetilcisteína; pH 6,5) lentamente por vía intravenosa o diluidos en 200 ml de
    dextrosa al 5%, durante 15 minutos. 2. Dosis de mantenimiento a) Inicialmente se
    administrarán 50 mg/kg (equivalentes a 0,25 ml/kg de solución acuosa al 20% de N-
    acetilcisteína; pH: 6,5), en 500 ml de dextrosa al 5% en infusión lenta durante 4
    horas. b) Posteriormente, se administrarán 100 mg/kg (equivalentes a 0,50 ml/kg de
    solución acuosa al 20% de N-acetilcisteína; pH: 6,5), en 1000 ml de dextrosa al 5%
    en infusión lenta durante 16 horas.
    Administración VI
    Niños
    El volumen de la disolución de dextrosa al 5% para la infusión debe ser
    ajustado en base a la edad y al peso del niño, para evitar congestión vascular
    pulmonar. La eficacia del antídoto es máxima si se administra antes de que
    transcurran 4 horas tras la intoxicación. La efectividad disminuye
    progresivamente a partir de la octava hora y es ineficaz a partir de las 15 horas
    de la intoxicación. La administración de la solución acuosa de N-acetilcisteína
    al 20% podrá ser interrumpida cuando los resultados del examen de sangre
    muestren niveles hemáticos de paracetamol inferiores a 20 microgramos/ml y
    se observe la recuperación de los niveles de transaminasas y otros marcadores
    pronósticos
    Administración VO
    Adultos
    • La dosis de antídoto recomendada para los adultos es: Una dosis inicial de 140 mg/kg
    de peso corporal.
    • 17 dosis de 70 mg/kg de peso corporal, una cada 4 horas. Cada dosis debe diluirse al
    5% con una bebida de cola, jugo de uva, de naranja o agua, antes de ser administrada,
    debido a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. Si la dosis
    se vomita en el plazo de una hora después de la administración, debe repetirse. Si
    resulta necesario, el antídoto (diluido en agua) puede administrarse mediante la
    intubación duodenal.
    Bibliografía
    • Roig A (2023) Síntesis de metabolitos del Paracetamol implicados en reacciones de hipersensibilidad. Universidad
    Politécnica de Valencia. Valencia, España
    • IMSS. Grupo-N11-Intoxicaciones-R.pdf
    • Cháves A. (2014) Farmacología General. Una guía de estudio. Mc Graw-Hill Interamericana Editores, SA de CV.
    • Miñan, J. (2017). DISEÑO DE UNA FORMA FARMACÉUTICA LIQUIDA PARA ADMINISTRACIÓN POR
    VÍA ORAL [Tesis de licenciatura]. Universidad Técnica de Machala.
    • Goodman, L. S., Gilman, A. G., Brunton, L. L., & Parker, K. L. (2007). Goodman and Gilman’s Manual of
    Pharmacology and Therapeutics. https://bbalitvet.litbang.pertanian.go.id/library/index.php?
    p=show_detail&id=12570&keywords=
    • Amigo, C., Domínguez, V., & Maynés López. (2015). Paracetamol: restricciones de uso a nivel mundial y situación
    en Uruguay. Departamento de Farmacología y terapeútica, 6(3).
    https://www.boletinfarmacologia.hc.edu.uy/images/stories/paracetamol.pdf
    Gracias por
    su atención

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