UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN

SALUD PUBLICA

DAÑOS NO TRANSMISIBLES

Mg. Max Kevin Mejía Salazar

Semana 7
 FINALIDA
D
Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad
de las personas con diabetes mellitus tipo 2.
OBJETIVOS
Establecer criterios técnicos para el diagnóstico, tratamiento y control de la
diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) en el primer nivel de atención.

Objetivos específicos:
1.Establecer criterios técnicos para diagnosticar la DM-2 en personas que acuden
al primer nivel de atención.

2. Establecer criterios técnicos para el tratamiento y control de las personas

con DM-2 no complicada en el primer nivel de atención.

3. Establecer criterios técnicos para la búsqueda de complicaciones en

personas con DM-2 en el primer nivel de atención.
 ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente guía técnica tiene como ámbito de aplicación los

establecimientos de salud, del Instituto de Gestión de Servicios de Salud,
de las Direcciones Regionales de Salud, de las Gerencias Regionales de
Salud o las que hagan sus veces a nivel regional.

También servirá como referente para los demás EESS del Seguro Social
de Salud (EsSalud), de las Instituciones Armadas, de la Policía Nacional
del Perú, así como para los EESS privados y otros prestadores que
brinden atenciones de salud en todo el país.
DEFINICIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico que
tiene causas diversas; se caracteriza por hiperglucemia crónica
y trastornos del metabolismo de los CH, las grasas y las
proteínas como consecuencia de anomalías de la secreción o
del efecto de la insulina.

La causa de la DM es multifactorial y su origen puede

variar según el tipo de diabetes.
 CLASIFICACIÓ
N mellitus tipo 1 (DM-1): Se presenta por la destrucción de las células
Diabetes beta
(β) del páncreas, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. La etiología de la
destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM-1
de origen idiopático.

Diabetes mellitus tipo 2: caracterizada por un defecto relativo de la insulina o

aumento de la resistencia de su acción.
Es el tipo más frecuente y supone alrededor de 90% - 95% de los diabéticos.
Suele aparecer de forma solapada e insidiosa.

Diabetes mellitus gestacional: se caracteriza por hiperglucemia que aparece durante

el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a
los establecidos para diagnosticar una diabetes.
Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir
complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer DM-2 en el futuro.
Diez primeras enfermedades que causaron
más años de vida saludable perdidos
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Relacionados a la persona
Hiperglucemia intermedia
Síndrome metabólico
Sobrepeso y obesidad
Obesidad abdominal Etnia,
Estilos de vida Edad
Dislipidemia
Medio ambiente Sedentarismo Malos Factores Historia de enfermedad CV

hábitos hereditarios Hipertensión arterial

Urbanización Antecedentes obstétricos de diabetes
alimentarios Antecedente mellitus gestacional
Riesgo ocupacional familiar de DM
Tabaquismo Antecedente de hijos macrosómicos
Antecedente de bajo peso al nacimiento
Alcohol Acantosis nigricans y acrocordones
Síndrome de ovario poliquístico (DM2, DG,
PROBLEMAS CARDIACOS, HTA, ECV, AUMENTO DEL
LDL )
 CUADRO CLÍNICO

Asintomáticos: Son aquellas personas con DM-2 que no

advierten los síntomas clásicos.
Esta es una condición clínica frecuente, de duración variable
(entre 4 a 13 años).

Sintomáticos: Los síntomas clásicos son poliuria, polifagia,

polidipsia y pérdida de peso; adicionalmente podría presentar
visión borrosa, debilidad, prurito
 DIAGNÓSTIC
O
a.Glucemia en ayunas en plasma venoso igual o mayor a 126
mg/dl, en dos oportunidades. No debe pasar más de 72 horas
entre una y otra medición.

b.Glicemia al azar medida en plasma venoso igual o mayor de

200 mg/dl

c.Glucemia medida en plasma venoso igual o mayor a 200

mg/dl dos horas después de una carga oral de 75gr. de
glucosa anhidra.
 EXÁMENES AUXILIARES

• Glucosa en ayunas en plasma venoso

• Glucosa postprandial en plasma/suero venoso
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
• Glucosa capilar
• Orina completa
• Hemograma completo
• Creatinina en sangre
• Perfil lipídico
• Transaminasas
• Albuminuria (< 30 mg/24 horas)
• Análisis de gases arteriales (AGA) y electrolitos en sangre
INTERCONSULTAS AL DIAGNÓSTICO DE LA PERSONA
CON DM TIPO 2
• Ser evaluado por oftalmólogo.
• Ser evaluado por endocrinólogo.
• Ser evaluado por cirujano dentista.
• Ser evaluado por nutricionista.
• Podrá ser evaluado por especialista en SM.
• Podrá ser evaluado por consultor de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis o neumólogo.
• Podrá ser evaluado por nefrólogo.
• Podrá ser evaluado por cardiólogo.
 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA

Recomendaciones sobre la educación a la persona con DM-2

• Recomendaciones Nutricionales

• Actividad física

• Tabaco

• Riesgos ocupacionales

• Vacunación
 TERAPÉUTICA

Objetivos terapéuticos Metas de control

Lograr el control de los cardiometabólico
síntomas. Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dl.
Lograr el control Glucemia post prandial < 180 mg/dl.
glucémico para prevenir
las complicaciones agudas Hb glicosilada < 7%. Manejo no
y crónicas. farmacológico Manejo
Colesterol total < 200 mg/dl.
Mejorar la calidad de vida
farmacológico
Colesterol HDL > 50 mg/dl.
de las personas con
diabetes mellitus. Colesterol LDL < 100 mg/dl.
Reducir la morbilidad y Triglicéridos < 150 mg/dl.
mortalidad. Presión arterial < 140/80
mmHg
 MANEJO FARMACOLÓGICO

El tratamiento de la DM-2 en el primer

nivel de atención se iniciará con
medicamentos orales de primera línea:
metformina o glibenclamida.
 Metformina: 500 y 850 mg.
La metformina es el fármaco de primera elección como
monoterapia para el tratamiento de la DM-2, por ser eficaz, por
reducir el peso corporal y disminuir el riesgo cardiovascular.

Su efecto principal es disminuir la producción hepática de glucosa.

Asimismo, mejora la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos.

 CONSIDERACIONES
Iniciar con dosis bajas de 500mg u 850mg/día, dosis única.

Incrementar de 500mg a 850mg cada 1 a 2 semanas de forma progresiva hasta

alcanzar el control glucémico y/o la dosis máxima de 2,550mg si fuera necesario.

Debe tomarse con o inmediatamente después de las comidas principales.

La metformina está contraindicada en:

• Con creatinina sérica ≥ 1.4 mg/dl en mujeres y ≥1.5 mg/dl en varones o en
personas
con depuración de creatinina < 30 ml/min/1.73m2.
• Con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Insuficiencia cardíaca descompensada,
• Insuficiencia respiratoria o hepática
• En personas con alcoholismo.
Sulfonilureas (SU)

Son drogas que estimulan la secreción de insulina del

páncreas independientemente del nivel de glucosa
sanguínea por lo cual, se puede presentar hipoglucemia.

Glibenclamida 5 mg
Glimepirida 2 y 4 mg
 EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL
TRATAMIENTO:

Metformina:
Náuseas, diarreas y dolor abdominal son los efectos adversos más frecuentes. Acidosis
láctica, que se puede presentar si se usa en infarto agudo de miocardio, insuficiencia
renal o hepática.
La hipoglucemia es muy rara.

Glibenclamida:
Hipoglucemia.
Reacciones de hipersensibilidad cutánea (esporádicas).
Posible alergia cruzada con sulfonamidas.
Raramente puede ocasionar trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia y
anemia hemolítica, estasis biliar y hepatitis, hipoglucemia con déficit neurológico
que se puede revertir con tratamiento oportuno.
Signos de alarma
Los signos de descompensación aguda tales como: deshidratación,
trastornos del sensorio, intolerancia oral (náusea/vómito),
dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetónicos en orina (con
tira reactiva), glucosa capilar (con glucómetro), glucosa
venosa > 600 mg/dl.

En el caso de la persona diabética con sospecha clínica o bioquímica de

descompensación aguda, se debe iniciar el manejo en el establecimiento de
salud de origen y posteriormente ser referido a la emergencia del hospital
nivel II/III correspondiente para manejo especializado.
 COMPLICACIONES
Complicaciones SECUELAS
agudas Complicaciones
Ceguera.
Hipoglucemia (≤ 70 mg/dl). Crónicas
•Alteraciones
Crisis hiperglucémica (> Enfermedad cardiovascular gastrointestinales.
250 mg/dl) (HTA, Dislipidemia)
Nefropatía •Neuropatías.
• El estado hiperosmolar
hiperglucemico (EHH)
Neuropatía (pie diabético) •Insuficiencia
• La cetoacidosis arterial
diabética Retinopatía diabética periférica.
(CAD)
•Amputaciones.
•Insuficiencia renal
crónica.
Observaciones:
(*) El bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona puede afectar la
clasificación porque puede inducir regresión de macro a microalbuminuria y de
ésta a normoalbuminuria, por lo cual es preferible establecer el diagnóstico antes
de iniciar el tratamiento.

(**) Como las personas con DM tienen con frecuencia una TFG elevada al inicio,
una TFG <90 mL/min puede significar una pérdida importante de la función y la
biopsia puede demostrar cambios histológicos de ND.

(***) Condiciones de riesgo incluyen pobre control glucémico, larga duración de la

DM, hipertensión, retinopatía, microalbuminuria normal-alta, raza no-blanca e
historia familiar de hipertensión, ECV, DM-2 y ND

(****) Cuando el diagnóstico de ND es improbable la persona debe ser remitida al

nefrólogo para estudio.
 NEUROPATÍA (PIE DIABÉTICO)

La probabilidad de neuropatía es alta si el puntaje es > 2/8 (sensibilidad

80%, especificidad 95%).
Clasificación de Wagner del pie diabético
 CRITERIOS DE REFERENCIA
• Persona con diagnóstico de DM-2 con inadecuado control metabólico por 3 a 6 meses a
pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico en monoterapia (con adecuada
adherencia y dosis)
• Albuminuria mayor de 300 mg/24 horas
• •Concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl.
• •TFG < 60ml/minuto (enfermedad renal crónica, etapa 3 o más)
• •Neuropatía diabética dolorosa
• •Neuropatía diabética autonómica
• •Enfermedad vascular periférica
• Pie diabético con clasificación de Wagner con grado ≥ 2
• •Retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa
• •Retinopatía diabética proliferativa
• •Enfermedad coronaria
• •Insuficiencia cardiaca grado III y IV
• •Antecedente de accidente cerebrovascular
• Infección aguda severa.
• Persona con diabetes e hipertensión arterial.
FINALIDAD
Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad de
la enfermedad hipertensiva.

OBJETIVO
Establecer los criterios técnicos para el diagnóstico,
tratamiento y control de la enfermedad hipertensiva.
ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Guía de Práctica Clínica tiene como ámbito de aplicación los

EESS del Ministerio de Salud, del Instituto de Gestión de Servicios de
Salud, de las DIRESAS, de las GERESAS o las que hagan sus veces a
nivel regional.

También podrá servir como referente para los demás EESS del Seguro
Social de Salud (EsSalud), de las Instituciones Armadas (IPRESS), de
la PNP, así como para los EESS privados y otros prestadores que
brinden atenciones de salud en todo el país.
 DEFINICIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad vascular,

arterial, sistémica, inflamatoria-crónica, sin etiología
definida en la mayoría de los casos; y cuya manifestación
clínica indispensable es la elevación anormal y persistente de
la presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD).

En la población adulta (> o = a 18 años de edad), PAS > o

= a 140 mmHg y PAD > o = a 90 mmHg
Hipertensión primaria (esencial o idiopática):
Es aquella hipertensión en la que no existe una causa
identificable; existen múltiples factores relacionados o asociados
pero no con categoría de causa y efecto; está descrito un
componente familiar, pero aún no está definido un único gen
responsable.

De manera general, corresponde a más del 95% de casos de

hipertensión arterial.
 Hipertensión secundaria:

Es aquella debida a una causa identificable; cuya remoción o

corrección desencadena un control óptimo de la PA y, en muchos
casos, la curación de la enfermedad.

Corresponde a menos del 5% del total de casos de HTA.

• Enfermedad renal
• Enfermedades endocrinas
• Miscelánea
• Medicamento
 Medio
ambiente

FACTORES
Riesgo
cardiovascular DE RIESGO Estilo de vida
ASOCIADOS

Factores
hereditarios
 Factores de riesgo
— Sexo masculino.
— Edad (varones, 55 años; mujeres, 65 años).
— Tabaquismo (al menos un cigarrillo el último mes)".
Dislipidemias:
• Colesterol total >200 mg/d1, o
• cLDL>130 mg/dl, o
• cHDL: varones, <40 mg/dl; mujeres, <50 mg/dl, o
• Triglicéridos >150 mg/dl.
— Hiperglucemia en ayunas de 100-125 mg/dl.
— Intolerancia a la glucosa".
— Diabetes mellitus".
— Obesidad (IMC >30 kg/m2)`.
— Sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2).
— Obesidad abdominal (PA: H,> 102 cm; M,>88 cm).
—Historia familiar en 1º de enfermedad coronaria prematura o
equivalente (varones, <55 años; mujeres, <65 años).
 Riesgo cardiovascular

• Nivel de presión arterial.

• Factores de riesgo.

• Daño asintomático a órgano blanco.

• Evento vascular.
- Cardiaco
- Renal
 Signos y síntomas
La HTA es esencialmente asintomática.

Es más común identificar a un paciente con HTA cuando ya presenta

complicaciones crónicas como la insuficiencia cardiaca congestiva, HVI,
nefropatía, trastornos visuales por retinopatía o problemas neurológicos por
enfermedad cerebrovascular o disfunción eréctil.

Pueden existir síntomas en casos de crisis hipertensiva como cefalea,

mareos, visión borrosa o náuseas.

Los trastornos cognitivos agudos se asocian a encefalopatía

hipertensiva o accidentes cerebro vasculares.
 Filiación

otros
productos Historia
(cafeina…)
familia

Datos
relevantes
de la
historia
Hábitos
clínica Perfil
alimentarios psicosocial

diversos Enfermedad
factores de
riesgo actual
 Examen físico
Evaluar:
• Peso.
• Talla
• índice de masa corporal
• Perímetro abdominal
• Inspección: facies y aspecto sugestivo de HTA secundaria.
• Medición de la presión arterial, pulso y frecuencia cardiaca.
• Determinar presencia de edema.
• Verificar la presencia de pulsos en todas las extremidades: arteria carótida, braquial,
radial, femoral, poplíteo, tibial y pedio.
•Palpación y auscultación de arteria carótida, verificar ingurgitación yugular y palpación de la
tiroides.
• Examen precordial, para descartar hipertrofia ventricular o crecimiento de cavidades
cardiacas.
• Examen pulmonar: auscultación de ruidos agregados.
• Examen abdominal, auscultación de soplos abdominales o masa abdominal.
• Examen de fondo de ojo: entrecruzamiento arteriovenoso, exudados,
hemorragias, edema de papila, entre otros.
 EXÁMENES AUXILIARES:
Realizados en el primer nivel de atención:
• Hemoglobina y hematocrito.
• Glucosa en ayunas. Si la glucemia se encontrase entre 100-125 mg/dl, se
recomienda realizar un test de tolerancia oral a la glucosa.
• Examen de orina: examen microscópico; proteína en orina (tira reactiva).
•Creatinina sérica y cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular Estimada o
Depuración de Creatinina.
• Ácido úrico sérico.
• Colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos séricos en ayunas.
• Electrolitos séricos.

Opcionales para el primer nivel de atención:

•Microalbuminuria (si la tira de proteínas en orina es negativa y confirmación de
diagnóstico de HTA).
• Proteinuria cuantitativa 24 horas, si el resultado de la tira reactiva es positiva.
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

a) Restricción de la ingesta de sal.

b)Evitar el consumo de alcohol, en su defecto, moderar su

consumo.

c) Consumo de frutas y verduras, y alimentos bajos en grasa.

d) Reducción y control de peso.

e) Actividad física regular.

f) Evitar exposición al humo de tabaco.

 Terapéutica: Monoterapia

• Enalapril, dos veces al día (10 a 20 mg por día), o

• losartán, dos veces al día (50 a 100 mg por día), o

•hidroclorotiazida, una vez al día (12.5 a 25 mg por

día), o

• amlodipino, una vez al día (5 a 10 mg por día).

 Terapia farmacológica combinada

1. Aquellos que muestren niveles de PAS >160 mmHg o PAD

>100 mmHg.(Recomendación A)

2. Síndrome metabólico.(Recomendación C)

3.Hipertensos con riesgo cardiovascular moderado a más.

(Recomendación C)

4. Adulto mayor (Recomendación A)

5. Obesidad.(Recomendación C)
Controles
Una vez que el paciente tenga el tratamiento instaurado y este tiene
un control de su presión arterial<140/90mmHg o según meta
terapéutica (tabla), se realizarán controles cada mes por un periodo
de 6 meses.

Por lo menos, en 4 de los 6 controles (o > o igual 75% de los

controles realizados), la medida de PA deberá estar dentro del rango
objetivo, considerándose como paciente controlado.

Conseguido ello, los controles se realizarán cada tres meses en el

establecimiento de salud asignado tomando en cuenta la
categorización de riesgo cardiovascular.
Signos de alarma

El principal signo de alarma es PAS > o igual 180 mmHg o

PAD >o igual 110 mmHg, y además la evidencia de
complicaciones agudas de daño de órgano blanco como el
síndrome coronario agudo, falla cardiaca, encefalopatía
hipertensiva, disección de aorta, etc..

Estos pacientes deberán ser referidos al segundo o tercer nivel

de atención para evaluación del médico especialista
COMPLICACIONES
•Riñón: daño renal, microalbuminuria, nefropatía, insuficiencia
renal.

•Cerebro: arterioesclorosis, microaneurisma, infartos lacunares

silentes, trombosis cerebral, hemorragia, embolia cerebral y demencia.

•Corazón: trombosis coronaria, infarto del miocardio, muerte

súbita o pérdida del músculo e hipertrofia ventricular izquierda

•Ojo: ruptura de pequeños capilares de la retina del ojo y puede causar

ceguera
Criterios de referencia del primer al segundo nivel
1) HTA con riesgo cardiovascular alto según la herramienta de estratificación

2)HTA que presenta daño de órgano blanco asintomático (presión de pulso 60

mmHg, HVI, incremento del grosor de intima media carotidea, ERC con TFG
entre 30 a 60 ml/min, microalbuminuria (30 a 300 mg/24h) o relación
albúmina/creatinina (30-300mg/g).

3) Pacientes hipertensos con diagnóstico de diabetes mellitus.

4) Pacientes con HTA con PA > o igual 180/110 mmHg.

5) Pacientes con HTA no controlada con el uso de dos medicamentos

antihipertensivos.
 Metodología para la medición de la presión arterial
Consideraciones previas
•Para la medición de la PA usar un tensiómetro
validado el cual podrá ser de mercurio, aneroide o
digital.

•La persona debe estar sentada y con la espalda apoyada

en el respaldo de la silla, en reposo al menos 5 minutos
antes de la toma de la PA, con los pies apoyados en el
piso y toda la extremidad superior descubierta,
extendida apoyada sobre una superficie fija, a la altura
del corazón.

• La persona no debe haber fumado o ingerido

previamente café, alcohol u otras bebidas
calientes en los 30 minutos previos.

•En la primera visita se debe realizar la medición de la

presión arterial en ambos brazos y considerar aquel cuya
lectura haya sido el de mayor valor el cual será el
referente para mediciones futuras.
Medición

•Determinar palpatoriamente la ubicación de

la arteria braquial en la cara interna del tercio
distal del brazo.
•El brazalete debe ser colocado a 2cm. por
encima del pliegue del codo de tal forma
que línea media del bladder coincida con
la arteria braquial.
•Palpar el pulso de la arteria radial a nivel de
la muñeca. Insuflar lentamente. Tomar nota
en qué valor de la presión arterial desaparece
el pulso y vuelve a aparecer al desinsuflar.
El valor que coincide con ese momento será
la presión arterial sistólica palpatoria
referencial.
• Desinsuflar y esperar 2 minutos.
• Colocar el estetoscopio a nivel de la arteria braquial
previamente ubicada.
•Luego, insuflar rápidamente hasta 30 mmHg por
encima del valor de la presión arterial sistólica
palpatoria referencial.
•Desinsuflar lentamente a una velocidad aproximada de 2
mmHg/segundo.
•Se consignará como la presión arterial sistólica (PAS) a
la primera medición obtenida luego de percibir por lo
menos dos ruidos continuos (fase 1 de Korotkoff).
•Se consignará como la presión arterial diastólica
(PAD) aquella que corresponde con el último ruido
audible (fase 5 de Korotkoft).

Se debe obtener al menos 2 registros en intervalos de 2

minutos y considerar el valor promedio para emitir
diagnóstico manométrico. Medir la PA al menos 3 minutos
después de ponerse de pie sobre todo en grupos
poblacionales especiales como diabéticos, sospecha de
hipotensión ortostática y en adultos mayores.
Definición
Dislipidemia es el término usado para describir las alteraciones de los
lípidos caracterizadas por CT o LDL o y/o TG altos y HDL bajo .

Se establecen valores altos cuando:

• LDL >130mg/dl o
• Colesterol total > 200mg/dl o
• TG >150mg/dL o
• HDL bajo cuando en varones es <40 mg/dL o <50mg/dL en
mujeres .
Los niveles óptimos de lípidos en personas
con diabetes es:

LDL <100 mg/dL,

HDL hombre > 40mg/dL o mujer > 50mg/dL
TG < 150mg/dL.
CT < 200mg/dl
Signos y síntomas

Dislipidemias

Son asintomáticas, razón por la cual suelen pasar

desapercibida
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO NO Consumo de
bebidas
FARMACOLOGICO alcohólicas
y tabaco

Consejería
Sobrepeso
sobre la
y
evaluación
obesidad
de riesgos

Tratamiento no
farmacológico

Dieta: grasa: 30%

proteínas:
Actividad 1g/kg CH: 50 -
física 60% del
VCT, Ingesta de
fibra: 14 g/1000
kcal, Na: 2000
mg/día
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ESTATINAS

Atorvastatina (Lipitor), 20, 40 mg/día

Lovastatina (Altoprev)
Pitavastatina (Livalo, Zypitamag)
Pravastatina (Pravachol)
Rosuvastatina (Crestor, Ezallor)
Simvastatina (Zocor)

FIBRATOS
Gemfibrozilo 600mg
Fenofibrato
 EQUIVALENCIA DE LAS ESTATINAS

De alta intensidad (reducción de LDL más del 40%):

Atorvastatina 20-80 mg al día
Simvastatina 80 mg al día

Intensidad media (31-40 % de reducción de LDL):

Atorvastatina 10 mg al día
Simvastatina 20-40 mg al día

Baja intensidad (20-30% de reducción de LDL):

Simvastatina 10 mg al día
MUCHAS GRACIAS