Universidad central de Venezuela

Instituto de oncología Dr “Luis Razetti”

Departamento de cirugía oncológica
Servicio de vías digestivas, partes blandas y
tumores óseos.

Cáncer gástrico
Dr. González, Luis
Dr. Rivero, Domingo
Dr. Marcano, David

21 de junio del 2024

Anatomía del estómago
 •Grupo 7: arteria gástrica
izquierda
•Grupo 1: cardial derecho •Grupo 8: arteria hepática
•Grupo 2: cardial izquierdo común
N1 •Grupo 3: curvatura menor N2
8a: antero superior
perigástricos •Grupo 4: curvatura mayor extragástricos
8p: posterior
•Grupo 5: suprapilóricos •Grupo 9: tronco celíaco
•Grupo 6: infrapilóricos •Grupo 10: hilio esplénico
•Grupo 11: arteria esplénica
 • Grupo 12: ligamento hepatoduodenal.
N3 • Grupo 13: retro pancreático
• Grupo 14: arteria mesentérica superior
•Grupo 15: arteria cólica media
•Grupo 16: paraórticos
N4 16a1: hiato aórtico 16b1: aorta abdominal (VRI a AMI)
16a2: aorta abdominal (TC a 16b2: aorta abdominal (AMI a
VRI) bifurcación)
 Factores de riesgo

Alimentación con alto

Infección gástrica
contenido de sal, Alimentación pobre
por Helicobacter
ahumados o en frutas y verduras.
pylori.
conservados.

♂
Cirugía gástrica. Lesiones precursoras.
Edad avanzada.

Anemia perniciosa. Tabaquismo. Virus de Epstein-Barr.

 Factores genéticos

• Cáncer Gástrico Difuso Hereditario: Riesgo en ♂ y ♀ 67 y 83%

• Síndrome de Lynch tipo Intestinal

• Síndrome de Poliposis Juvenil: Riesgo de 21%.

• Síndrome Peutz-Jeghers: Riesgo de 29%.

• Poliposis Adenomatosa Familiar.

 Síndromes predisponentes de cáncer hereditario

• Ataxia- telangiectasia.

• Síndrome de Bloom.

• Cáncer de mama- ovario hereditario.

• Síndrome de Li Fraumeni.

• Xerodermia pigmentosa.

• Síndrome de Cowden.
 Lesiones precursoras

• Gastritis crónica atrófica.

• Adenomas gástricos.

• Metaplasia Intestinal.

• Enfermedad de Menétrier (gastritis hipertrófica gigante).

• Ulcera péptica.
 Clasificación de Borrmann

• Tipo 0 Ca superficial con una mínima

depresión o elevación.
• Tipo I Polipoide.

• Tipo II Ulcerado.

• Tipo III Ulcerado infiltrante.

• Tipo IV Infiltrante difuso (Linitis

plástica).

• Tipo V. cualquiera que no pueda ser

catalogado dentro de los anteriores
Anatomía patológica
Capas del estómago
  Adenocarcinoma
 Carcinoma de células
escamosas
 Carcinoma adenoescamoso
 Carcinoma indiferenciado
 Neuroendocrino

Who classification of tumours 5° edicion – Digestive system tumours

 Adenocarcinoma
Clasificación WHO

 Papilar
Tubular bien diferenciado
Tubular moderadamente diferenciado

 Tubular poco diferenciado (sólido)

 Poco cohesivo, fenotipo células en anillo de sello

 Mucinoso

 Mixto

Who classification of tumours 5° edicion – Digestive system tumours/ Colegio americano de patología
 Grado histológico

 G1: Bien diferenciado (mas del 95% compuesto por glándulas)

 G2: Moderadamente diferenciado (del 50% al 95%compuesto por

glándulas)

 G3: Poco diferenciado ( menos del 49% compuesto por glándulas)

Who classification of tumours 5° edicion – Digestive system tumours/ Colegio americano de patología
 Inmunohistoquímica

• HER2 +++ • HER2 ++

Dhakras P, Uboha N, Horner V, Reinig E, Matkowskyj KA. Gastrointestinal cancers: current biomarkers in esophageal and gastric
adenocarcinoma. Transl Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct 5;5:55.
 Clasificación de Lauren
Tipo intestinal Tipo difuso
No lesiones precursoras.
Metaplasia intestinal,
Histogénesis Indiferenciados y células en
Gastritis atrófica, Diferenciados
anillo de sello
Sexo Hombre/Mujer = 2/1 Hombre/Mujer = 1/1
Epidemiología Mayor edad Mas jóvenes
Localización Antro/cardias/cuerpo Cuerpo
Frecuentemente circunscrito y
Crecimiento Difuso y ampliamente invasivo
vegetante. Definido

Vías de Fundamentalmente: hemática,

Linfática e invasión directa
diseminación hígado, hueso y pulmón
Cáncer precoz Tipo elevado. Tipo plano/deprimido.
Cáncer
Tipo I/II de Borrmann Tipo III/IV de Borrmann
avanzado
Pronóstico Favorable Desfavorable
 Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA)

1. Inestabilidad de microsatélites (MSI+) (22%)

2. Infección por el virus de Epstein Barr (EBV+) (9%)
3. Estabilidad genómica con bajo grado de aneuploidía (GS) (20%)
4. Tumores. exhibiendo inestabilidad cromosómica con alto grado de
aneuploidía (CIN) (50%)
Estadificación
Estadificación AJCC
Estadificación AJCC
 Estadificación AJCC
Categoría Criterio
Nx No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a 1 o 2 ganglios regionales
N2 Metástasis en 3-6 ganglios regionales
N3 Metástasis en 7 o mas ganglios linfáticos regionales
N3a Metástasis 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3b Metástasis en 16 o mas ganglios linfáticos regionales

Categoría Criterio
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
Estadificación AJCC
Diagnóstico
 Clínica

Cáncer gástrico temprano Cáncer gástrico avanzado

Síntomas de tipo dispéptico Síntomas de alarma

Dolor epigástrico leve, recurrente Dolor abdominal recurrente

Pirosis Anemia

Distensión abdominal Pérdida de peso

Náuseas Vómitos y anorexia

Vómitos Disfagia
 Clínica

Signos indicativos de enfermedad irresecable Signo de la

Ganglio de Repisa Ganglio de
Ascitis hermana
Virchow rectal Irish
Maria José
 Endoscopia digestiva superior

Sensibilidad 50 a 90 %.
Tamaño, localización, extensión y distensibilidad
Toma de biopsia
Cromoendoscopia y magnificación
Imagen de banda estrecha (NBI)
 Ultrasonido endoscópico

• Gran valor en identificar tumores T1 susceptibles de resección mucosal

endoscópica y en evaluación de adenopatías próximas a la lesión tumoral.

• Utilidad estadificadora preoperatoria.

• Punción transgástrica de ganglios linfáticos.

 Tomografía computarizada

Evidenciar extensión a distancia de la enfermedad.

Evaluación ganglionar.

Sensibilidad 75%, Especificidad 82%

 PET CT

• Evaluar recaídas

• Evaluar respuestas a la quimioterapia

• Primario sincrónico.

GL locales
Sensibilidad 56% Especificidad 92%
 Laparoscopia estadificadora

• En los pacientes que se consideran quirúrgicos sin terapia

preoperatoria previa, la laparoscopia puede ser útil en detectar
metástasis ocultas en pacientes con cT3 o cN+.

• En los pacientes que reciben terapia preoperatoria la laparoscopia

está recomendada en los casos mayores a T1b.
 Marcadores tumorales séricos

• No existe un marcador tumoral específico para el cáncer gástrico.

• CEA y Ca 19-9, elevado 40-80% de los casos.

• Valor limitado como medición preoperatoria.

 Biomarcadores tumorales

• Complemento de la biopsia tradicional para orientar el tratamiento médico

• Se recomienda en todo paciente de nuevo diagnóstico la MSI y el MMR en

pacientes localmente avanzados.

• En enfermedad metastásica o recaida se recomienda la determinación de

PDL1 y Her2neu.

• La sobre expresión de Her2 se asocia a un peor pronóstico, estadios más

avanzados y mayor MT a distancia.
 Biopsia líquida

Las alteraciones genómicas de los tumores pueden ser evaluadas en

ADN de las células tumorales circulantes en sangre (ctDNA).

Frecuentemente usada en casos avanzados y metastásicos donde no

es posible la biopsia, para seguimiento y manejo.
 Detección temprana

La endoscopia es el método de pesquisa más específico y sensible.

Recomendado en zonas de mayor incidencia y en pacientes de alto
riesgo.
Tratamiento
 Quimioterapia

Cuidados
paliativos Cirugía Radioterapia

Terapias
dirigidas
 Manejo del cáncer
gástrico

Enfermedad loco Metastásico

Precoz
regional Recurrente
cTis / cT1a
cT1b-cT4a,N+ M0 M1
Cáncer gástrico precoz

Tis, T1a
 Principios de la terapia endoscópica

• Lesiones ≤ 2 cm.

• Bien o moderadamente diferenciadas.

• No penetran más allá de la submucosa.

• Sin ILV.

• Márgenes libres, resección en bloque. Gastrectomía radical

• Ganglios linfáticos negativos.

 No
Resección
candidato
endoscópica
Cirugía
cTis o cT1a Resección Vigilancia
endoscópica endoscópica o
Candidato Gastrectomía
Cirugía radical o terapia
sistémica
Cirugía
 Manejo del cáncer
gástrico

Enfermedad loco Metastásico

Precoz
regional Recurrente
cTis / cT1a
cT1b-cT4a,N+ M0 M1
CIRUGÍA
Cirugía por ubicación topográfica del tumor
• Los países orientales tienden a la realización de la linfadenectomía D2, a
diferencia de los occidentales donde la consideran como sobre
tratamiento.

• El grupo Holandés de cáncer gástrico (1999), ensayo MRC de Cuschieri et

al. (1999), el grupo Italiano de estudio del cáncer gástrico (2010) y un
estudio Sueco de Kung et al. (2020) demostraron que la linfadenectomía
D2 aunque refleja mayores complicaciones, se asocia a mayor SG y SLE.
Radicalidad: Disección ganglionar

Estándar D2: N1 + N2 + Grupo 12

Modificaciones de la disección D1

• D1 + α: Grupo 7. Grupo 8.

• D1 + β: Grupos 7, 8 y 9.
Modificaciones de la disección D2

• D2 + α: Comprende la radicalidad
dada por D2, más un grupo de los
niveles 3 o 4.
 Principios quirúrgicos

• El objetivo principal → R0.

• Laparoscopia inicial es útil en ≥cT1b y/o cN+.

• Gastrectomía subtotal o total D2 (cT1b-cT3)

• Resecciones extendidas y en bloque en lesiones T4b.

• La linfadenectomía estándar es D2. Ganglios linfáticos: 16 o más.

• tratarse con cirugía mínimamente invasiva.

 Criterios de irresecabilidad

• Infiltración a la raíz del mesenterio.

• Ganglios linfáticos para aórticos.

• Invasión a estructuras vasculares excluyendo los vasos esplénicos.

• Metástasis a distancia o implantes peritoneales.

Tratamiento sistémico/radioterapia
 ESTUDIO RESULTADO
FLOT Trial Al- FLOT perioperatorio mejoró en general supervivencia y libre
Batran et al. de progresión
CRITICS Trial La QTRT postoperatoria no mejoró supervivencia global vs. QT
Cats et al. postoperatorio
MAGIC Trial SLE y SG mejorados con ECF perioperatorio en comparación
Cunningham con cirugía sola
et al.
CLASSIC Trial SLE Y SG mejorados con quimioterapia adyuvante
Noh et al.
ARTIST-I y II I: No hay diferencias en SLE Y SG entre QT vs QTRT
Trial Park II: : ST II/III, D2, SOX o SOXRT adyuvante fue eficaz para
et al. prolongar la SSE, en comparación con la monoterapia
 Terapia sistemica

• La QT PERIOPERATORIA es recomendación categoría 1 para el

cáncer gástrico localmente avanzado.

• La QT + RT adyuvante es una alternativa para pacientes con

disecciones menores a D2.

• En caso de disecciones D2, se sugiere sólo QT QT con ganglios

negativos.
 Quimio y radioterapia

• QT perioperatoria. Esquema FLOT (categoría 1)

• QT preoperatoria a base de 5-FU o Capecitabina (categoría 2B).

• QT RT postoperatoria. Fluoropirimidinas antes y en conjunto con la RT.

• QT postoperatoria con Capecitabina u Oxaliplatino (categoría 1).

• QT RT en enfermedad irresecable. 5-FU con platinos.

 Terapias dirigidas (Terapias target)

• HER2 + : Trastuzumab

• Pembrolizumab (anticuerpo PD-1), aprobadas para el tratamiento del

cáncer gástrico avanzado o metastásico.

• Nivolumab: expresión de PD-L1

• Inestabilidad microsatelital alta.

 cT1b Cirugía

Buena condición Cirugía

médica
Potencialmente
resecable QT
cT2 – cT4b perioperatoria
Cualquier N (Categ 1)
Enfermedad
locoregional QT RT
(M0) Buena condición QT RT
preoperatoria
médica (Categ 2B)
Terapia
Qx irresecable
sistémica
No candidato Cirugía
Tratamiento paliativo
Mala condición médica
 Cx
Preferible
QT
perioperatoria Enfermedad
(Categ 1) resecable
QT RT
cT2 – preoperatoria Control
cT4b (Categ 2B) imagenológico (TC /
N+ CT PET)
Cuidados
Neoadyuvancia Irresecable paliativos
o perioperatoria Enfermedad
si el tumor es metastásica
MSI-H/ dMMR
 Asociación Japonesa del cáncer gástrico
ADC GASTRICO

Estadificación
M0 M1

cT1a N0 cT1b N0 cT1 N+ cT2 - 4

Indicación Enfermedad
Endoscópica voluminosa N+

REM/ESD
Gastrectomía Gastrectomía QT
D1/D1+ D2 neoadyuvante
Manejo: hallazgos quirúrgicos y anatomo
patológicos.
 SIN tratamiento preoperatorio

pTis pT1
Observación
N0
Observación
pT2
N0 Fluoropirimidinas + Fluoropirimidinas/RT
R0
pT3, pT4 Fluoropirimidinas + Fluoropirimidinas/RT
Cualquier N (Categ 1 menos de D2)
Cualquier T QT
N+ (Categ 1 si fue D2)
R1 QT RT

R2 QT RT o Cuidados paliativos
 CON tratamiento preoperatorio

QT
Si la recibió preoperatoriamente (Categ 1)
R0
yp cualquier T, N Observación hasta la progresión
Si recibió QT RT preoperatoria

QT RT
R1 Solo si no la recibió de forma preoperatoria
Considerar re-resección

R2 QT RT o Cuidados paliativos
 Manejo del cáncer
gástrico

Enfermedad loco Metastásico

Precoz
regional Recurrente
cTis / cT1a
cT1b-cT4a,N+ M0 M1
 Enfermedad metastásica

• Solicitar determinación de Her2 y otros marcadores. Tasas de

positividad varían 12% a 23%. (intestinal> difuso)

• QT paliativa de primera línea: platinos mas fluoropirimidinas.

• Otros regímenes: taxanos o irinotecan/5-FU .

• La QT mejora supervivencia y calidad de vida, más que los cuidados

paliativos solos.
• 101 pacientes ST IV, tratados con QT, y luego gastrectomía con intención
curativa.

• 71,3% respuesta completa sitio de la MT. Mejor pronóstico MT hepática.

• SG 26 meses.

• Conclusión: Pacientes ST IV cáncer gástrico, con buena respuesta a la QT

pueden aumentar su SG con la gastrectomía con intención curativa (incluida la
metastasectomía).
 Resecable y Considerar cirugía o cuidados
Recaída loco operable paliativos
regional Irresecable o
Cuidados paliativos
inoperable

QT+RT
Karnofsk HER 2, Terapia
Localmente y ≥60 PDL 1,
avanzado Manejo de sistémica
ECOG ≤2 MSI, MMR
irresecable acuerdo status Cuidados
performance Karnofsk paliativos
Cuidados
Metastásico y ˂60
paliativos
ECOG ≥3
 Enfermedad metastásica

Gastrectomía con
PCI bajo (≤10), cirugía
estable o citorreductora, e
respuesta, no mt intraperitoneal
o progresión quimioterapia
Solo MT QT por 3 Nueva
peritoneal meses evaluación PCI alto (>10),
progresión de la Terapia sistémica
enfermedad, o Ensayo clínico
metástasis o Mejor apoyo
extraperitoneales cuidado
Procedimientos paliativos
 Procedimientos paliativos

• Hemorragias digestivas, obstrucción,

perforación.

• Iniciar manejo endoscópicamente.

• Cirugía:
• Resección gástrica limitada.
• No disección ganglionar.
• Asegurar el transito gastrointestinal.

• Drenaje de ascitis.
Seguimiento
 Seguimiento

• Examen clínico cada 3 meses por 2 años, luego cada 6 meses de 3 a

5 años y luego anualmente.

• Estudio endoscópico.

• Estudios de imágenes.

• Valoración nutricional.
Gracias
 Evaluación posterior a la resección endoscópica

• Tipo histopatológico.

• Tamaño.

• Profundidad de invasión.

• IVL.

• Si hay ulceración.

• Márgenes: 5 mm.
• La QT neoadyuvante con DOS, como parte del tratamiento
perioperatorio, es efectivo y tolerable, con mejoría en la SLP y
Recaída, a diferencia de la SG donde no hubo diferencia.
• Los pacientes sin MT ganglionar fue quienes se beneficiaron más de
la QT perioperatoria sola.
• La QT RT es un factor independiente como tratamiento adyuvante
que mejora la SG y SLE en todos los grupos de pacientes con cáncer
gástrico avanzado, EXCEPTO cuando son pN0.
La quimioterapia perioperatoria mejora la supervivencia libre de
progresión (SSP) y la SG en pacientes con estadio II no metastásico
• FLOT se asoció con niveles significativamente mayores de pacientes
que lograron pCR que el ECF.

• La mediana de SG aumentó en el grupo FLOT en comparación con el

grupo ECF (50 meses frente a 35 meses)
Agregar RT a la quimioterapia posoperatoria no confiere ningún beneficio de
supervivencia después de una quimioterapia preoperatoria adecuada y
cirugía.
• Seleccionar el tratamiento preoperatorio más adecuado en pacientes
con cáncer gástrico resecable (QT DOC vs. DOC + QT RT vs. QT RT).

• Evaluará SLE, porcentaje de R0, respuestas patológicas tumorales,

SG y calidad de vida.

• Inició en 2017, pretende culminar en 2024.

• Pacientes localmente avanzados irresecables o ST IV.

• Compara: cuidados paliativos (16), QT (35) y QT + Cirugía radical (22)

• SG: 3 meses vs. 14 meses vs. 50 meses (p˂0,0001).

• Conclusión: la “gastrectomía de conversión”, con resultados R0, se asocia con SG

mayores, y es un factor pronóstico importante en este grupo de pacientes.
QT PERIOPERATORIA
QTRT PREOPERATORIA
la quimiorradiación preoperatoria con paclitaxel y carboplatinoOS y SSE
mejoraron significativamente en comparación con la cirugía sola en
pacientescon cánceres de esófago o de la UEG resecables
quimiorradioterapia preoperatoria logró una tasa de pathCR de más
del 20%.
Mejora la posibilidad de realizar D2 en 50%
QTRT POSTOPERATORIA
 Jeeyun Lee, Do Hoon Lim, Sung Kim, et al.

• La adición de RT a la QT adyuvante no aumenta la SLE después de la resección curativa D2,

excepto en aquel grupo donde había MT ganglionar (N+).

Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):368-374

Se Hoon Park, Do Hoon Lim, Tae Sung Sohn, Jeeyun Lee, et al. The ARTIST 2 group

• En pacientes con resecciones curativas D2, ST II/III, N+, el uso de SOX y SOXRT es efectivo
prolongando la SLP, al compararlo con la monoterapia (S-1). La adición de RT reduce las tasas
de recaídas.
QT POSTOPERATORIA
 Terapias dirigidas (Terapias target)

• HER2 + : Trastuzumab

• Ramucirumab (anticuerpo VEGFR-2).

• Pembrolizumab (anticuerpo PD-1), aprobadas para el tratamiento del

cáncer gástrico avanzado o metastásico.

• Trifluridina inhibidor de la timidina fosforilasa.

• Inestabilidad microsatelital alta.