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    Tromboembolismo 1

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    TROMBOEMBOLISMO-1

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    TROMBOEMBOLISMO

    PULMONAR

    FERNANDA MAYELA ARREOLA CARRASCO


    DEFINICIÓN

    Oclusión total o parcial de la circulación pulmonar, ocasionada por un coagulo sanguíneo,


    proveniente de la circulación venosa sistémica dependiendo de la magnitud, puede o no
    presentar síntomas.
    EPIDEMIOLOGIA

    • Incidencia de 1-2 personas por cada 1000 habitantes


    • 3ra causa 100,000 muertes anuales en E.U.A.
    • 1ra causa de muerte prevenible en px hospitalizados
    • 3ra causa de muerte post trauma
    FACTORES PREDISPONENTES

    • Trauma mayor • Cáncer y tratamiento con quimioterapia


    • Cirugía (especialmente pulmón, páncreas, colorrectal, riñón
    y próstata)
    • Fractura de miembros inferiores
    • Obesidad
    • Cáncer (hematológicos, pulmonar, gastrointestinal)
    • edad avanzada (70 años)
    • Anticonceptivos orales
    • Embarazo (3er trimestre)
    • Cáncer y tratamiento con quimioterapia
    • Reposo en cama o inmovilización
    prolongada (habitualmente más de 3 días)
    • Viajes prolongados (generalmente más de 8 horas)
    FISIOPATOLOGÍA

    Embolo originado Obstrucción del Interfiere con la


    en TVP (80%) flujo sanguíneo circulación e
    en pulmón intercambio gaseoso

    Aumenta la Se produce Se libera tromboxano


    resistencia vascular vasoconstricción A2 y serotonina
    pulmonar

    Se dilata el Estimulación Incremento de la


    Ventrículo Derecho inotrópica y presión de la
    cronotrópica arteria pulmonar
    CUADRO CLÍNICO

    No especificos:
    • Disnea
    • Dolor precordial
    • Síncope
    • Hemoptisis
    Signos y síntomas Porcentaje

    Disnea 50%
    Dolor pleurítico 39%
    Tos 23%
    Dolor subesternal 15%
    Fiebre 10%
    Hemoptisis 8%
    Síncope 6%
    Dolor unilateral en miembro inferior 6%

    Trombosis venosa profunda 24%


    • JORORBA DE HAMPTON
    DIAGNÓSTICO

    • Dímero-D con sensibilidad apropiada (ELISA o método turbidimétrico avanzado) en un paciente con baja
    probabilidad clínica, descarta TVP
    • Los pacientes con probabilidad clínica moderada o alta deben someterse a un Doppler dúplex color venosa
    de toda la extremidad para excluir o confirmar el diagnóstico.
    • En localizaciones centrales como región subclavia o pelviana se pueden requerir imágenes adicionales
    como tomografía computada o resonancia magnética.
    • Al examen físico los pacientes pueden presentar taquipnea, taquicardia e hipotensión.
    • En la radiografía de tórax (habitualmente normal) puede verse hemidiafragma elevado
    por pérdida de volumen pulmonar, opacidades segmentarias, derrame pleural o
    atelectasias lineales.
    • El electrocardiograma (alterado en menos de 10% de las veces) puede mostrar taquicardia
    sinusal, S1Q3T3, desviación del QRS a derecha, BCRD transitorio, inversión de ondas T
    y depresión del segmento ST en precordiales derechas.
    • En los gases arteriales, que pueden ser normales hasta en 40% de los TEP, puede existir
    hipoxemia, hipocapnia y aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno.
    • Se recomienda siempre implementar en Servicios de Urgencia algún sistema de
    puntuación de probabilidad diagnóstica de TEP previo a los exámenes (dímero-D o
    angioTAC).
    • El más utilizado es el Puntaje de Wells Simplificado, separa a los pacientes en dos grupos
    de riesgo: bajo y alto.
    Criterio Puntos
    Síntomas y signos clínicos de TVP 3.0
    Diagnóstico alternativo menos probable que TEP 3.0
    Frecuencia cardíaca >100x’ 1.5
    Inmovilización prolongada 1.5
    Cirugía en las últimas 4 semanas 1.5
    TVP o TEP previos 1.5
    Hemoptisis 1.0
    Cáncer (en tratamiento actual o menos 6 meses o en cuidados paliativos) 1.0
    RIESGO

    Baja <4
    Alta ≥4
    PUNTAJE DE GENEVA
    • Si la probabilidad clínica es alta o el dímero-D está elevado, se debe realizar una
    angiotomografía computada (angioTAC) de tórax helicoidal multicorte, con protocolo de
    TEP, que tiene sensibilidad y especificidad mayores a 95%, con un VPN a tres meses de
    99%
    • En pacientes con contraindicación absoluta de medio de contraste por anafilaxia o
    insuficiencia renal, se puede usar un cintigrama V/Q si no hay opacidades
    parenquimatosas ni derrame pleural que interfieran con la interpretación (examen de
    primera línea en embarazo por menor radiación).
    • Una ecografía Doppler positiva para TVP en paciente con alta probabilidad clínica de
    TEP certifica diagnóstico sin necesidad de más imágenes
    • La anticoagulación es el tratamiento estándar para TVP de extremidad superior, inferior y
    TEP. El filtro de vena cava inferior se reserva para aquellos pacientes en que hay
    contraindicación absoluta de anticoagulación.
    • El esquema clásico de inicio de terapia en TEV es de heparina seguida por acenocumarol
    o warfarina, reduciendo la mortalidad por TEP de 25-30% a alrededor de 2.5%. Las
    HBPM (enoxaparina, dalteparina) son tan efectivas y seguras como la heparina no
    fraccionada y logran llegar a dosis terapéuticas más rápido, se usan en dosis fijas y
    confieren menos riesgo de sangrados mayores.
    La duración de la
    RECOMENDADA anticoagulación debe ser de
    EN PACIENTES CON al menos 3 meses (INR 2-3)
    TEP AGUDO

    ANTICOAGULACIÓN

    FASE AGUDA: Heparina no Si hay recurrencia se


    fraccionada, de bajo peso molecular puede considerar
    o fondaparinux por 5-10 días
    FASE CRÓNICA: Algún
    extender la
    anticoagulante oral como anticoagulación
    Dabigatrán o Edoxaban indefinidamente
    2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the
    Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
    Enoxaparina 1 mg/kg 2 veces al
    día subcutáneo
    Fondaparinux Una vez al día
    5 mg si pesa menos de 50 kg
    7.5 mg si pesa entre 50 y 100 kg
    10 mg si pesa más de 100 kg

    Heparina no fraccionada Bolo inicial de 80 IU por kg o


    intravenosa 5000 IU seguido de infusión
    continua 18 UI/kg/hora

    Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010; 363:266-74.
    TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN TEP

    • El tratamiento endovascular está indicado en TEP de alto riesgo con contraindicación


    absoluta o relativa a la trombólisis sistémica, o en pacientes que fueron sometidos a
    trombólisis sistémica, pero no logran recuperar el estatus hemodinámico ni ventilatorio
    • Los pacientes de alto riesgos son:
    • •Pacientes que se presentan con shock o hipotensión
    • •Post paro cardiorrespiratorio
    • •Paciente que se presenta con falla ventricular derecha aguda
    • •Visualización de trombos por eco en arteria pulmonar principal
    TROMBOPROFILAXIS
    TROMBOPROFILAXIS

    • En pacientes con PTR, PTC se recomienda la administración de profilaxis farmacológica por un mínimo de 10 a 14
    días y se sugiere continuar hasta los 35 días tras la cirugía

    • Rivaroxabán: 10mg/24h comenzando entre 6-10 h tras la cirugía.

    • Dabigatrán: inicialmente 110mg, dado entre 1-4 h tras la cirugía y el primer día tras la cirugía la dosis será de
    220mg/24 h.

    • Apixabán: 2,5mg/12h comenzando más de 12 h tras la cirugía.


    TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

    • La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección que sucede cuando se forma un
    coágulo sanguíneo en una vena que se encuentra profundo dentro de una parte del cuerpo.
    La TVP afecta principalmente a las venas grandes de la parte inferior de la pierna y el
    muslo, pero puede producirse en otras venas profundas, como las de los brazos y la
    pelvis. La TVP suele afectar a un solo lado del cuerpo.
    CAUSAS

    • Alteración del retorno venoso


    • Lesión o disfunción endotelial
    • Hipercoagulabilidad
    • Son más comunes en los adultos de más de 60 años. Pero pueden ocurrir a cualquier edad.
    La trombosis venosa profunda de los miembros superiores más a menudo se debe a:
    • Lesión endotelial generada por catéteres venosos centrales, marcapasos o drogadicción
    intravenosa
    Los factores de riesgo incluyen: • Obesidad
    • Un catéter de marcapasos que se ha pasado • Cirugía reciente (especialmente cirugía de
    a través de la vena en la ingle la cadera, de la rodilla o pélvica en la
    • Reposo en cama o sentarse en una posición mujer)
    por mucho tiempo como un viaje en un • Producción excesiva de glóbulos rojos por
    avión o en carro parte de la médula ósea, lo que provoca que
    • Antecedentes familiares de coágulos la sangre esté más espesa
    sanguíneos
    • Fracturas en la pelvis o las piernas • Tener un catéter permanente (prolongado)
    en un vaso sanguíneo
    • Haber dado a luz en los últimos 6 meses
    • Embarazo
    • Es más probable que la sangre se coagule en una persona que tenga ciertos problemas o
    trastornos, como:
    • Cáncer
    • Ciertos trastornos autoinmunitarios, como Lupus
    • Consumo de cigarrillo

    • Afecciones en las cuales usted es más propenso a formar coágulos de sangre


    • Tomar estrógenos o pastillas anticonceptivas (este riesgo es aun más alto si fuma)
    SÍNTOMAS

    • Enrojecimiento de la piel
    • Piel caliente al tacto
    • Inflamación (edema) de una pierna o un brazo
    • Dolor o sensibilidad en una pierna o brazo
    • Signo de Homans
    DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

    • Ecografía
    • En ocasiones, medición del dímero-D
    • La anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el paciente
    presente una trombosis venosa profunda antes de la evaluación
    • El diagnóstico se confirma típicamente mediante evaluación del flujo Doppler (ecografía
    dúplex).
    TRATAMIENTO

    • Anticoagulación
    • A veces, filtro en la vena cava inferior, fármacos trombolíticos o cirugía
    • El tratamiento está destinado principalmente a la prevención de la embolia pulmonar y
    secundariamente al alivio de los síntomas y la prevención de la recidiva de la trombosis
    venosa profunda, la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico. El
    tratamiento de la trombosis venosa profunda del miembro inferior y superior suele ser el
    mismo.

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