ANDRES BOTELLO

DARLYN PEREZ
PEDRO CARBAJAL
BRENDA ROA
FRACTURAS EN EL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO
 Posible necrosis de la cabeza por arresto de la
circulación local relacionado con el trazo y
desplazamiento

Inestabilidad de una eventual reducción

causada por conminucion y mala presa de los
S IM PO R TA NTES elementos de fijación empleados
FACTOR E
E N C U E N TA PARA
A TE N E R E UN
U A C IÓ N D
LA EVAL C T U RA
C O N F R A Perdida de la reducción y mal unión
PACIENTE
SUBCAPITAL

Rigidez articular
 ia n te t e ndones
e in s e r ta n m ed d mayor
s c u lo s s r o s id a
 Los mú e s o s e n la tube r e d o ndo
g r u o y
fuertes y oso, infra espinos or FUNCIÓN
(supraes
pin
e ro s id a d me n
e la tub
men o r ) y
p
d
u la r ). e e n cu e ntra la ESTABILIZAD
(subesca s tuberosidades s l bíceps
En t re las do c i ó n la r g a de ORA DEL

r a d e la por
corr e d e
n u n a zo n a de HOMBRO
braquial s e c o n s tituye e tr a cc ión con
terv a lo sis d e
 Este in ntre las dos apófi la difusión de
e mite
tracción q u e p e r
u e s o m as débil n a f ractura . ta n los
h o d e u e in s e r
n cas ernos s
energía e i n te rn o s y e x t
d o n d o m ayor y
labio s ayor, re
 En los de l pe c to ra l m
n d o n e s
te
cho
dorsal an
La circulación de la cabeza
humeral depende:

de la arteria circunfleja anterior, rama

de la arteria axilar que viaja por el
borde distal e inferior del tendón
subescapular perfora el al tendón
ingresar al hueso a través de la
tuberosidad menor, en algunos caso
para suplir la perfusión después de
una fractura los vasos de poco calibre
y flujo ingresan a la capsula interna
por la tuberosidad mayor a la cabeza
del humero.
MECANISMO DE FRACTURA
 Compresión, doblamiento
( por traumas directos o
axial).
 Tracción ( avulsión de las
tuberosidades por
tracción de los tendones
del manguito rotador .
 Torsión ( caída sobre
mano fija y rotación del
cuerpo).
 Cizallamiento ( luxación
con fractura por cuello
anatómico)
DIAGNOSTICO
 SERIE DE TRAUMA DEL HOMBRO

Antero posterior
verdadera
Demuestra la glenoides en perfil
paciente de pie o decúbito. Se
rota 40° con el hombro próximo
al cassete radiográfico
El objetivo es poder evaluar
adecuadamente la cabeza
humeral sin superposiciones de
la glenoides
Axial de la escapula o lateral
verdadera del hombro
El paciente se sitúa con el aspecto
antero externo del hombro y brazo
contra el chasis del haz del Rx se
dirige paralelo ala espina de la
escapula.
Permite definir la dirección de la
luxación y la angulación en plano
antero posterior de la fractura
Axilar
1. Decúbito dorsal se flexiona el codo,
hombro en abducción 30° a 40° , el
chasis se sitúa en aspecto superior
del hombro contra e cuello del
paciente y el haz se dirige a axila
paralelo en el cuerpo plano antero
posterior con 20° o 30° de inclinación
asía el eje sagital
2. Sedente inclinación asía el lado
afectado una abducción de 30°el
chasis se ubica en el trasversalmente
entre el cuerpo y el brazo el rayo se
dirige vertical .Se utilizan para
fracturas y luxo fracturas subcapitales
CLASIFICACIÓN
 TRATAMIENTO
Fractura no desplazadas neer I:
 Inmovilización blanda con un cabestrillo
 Según el dolor se complementa el cabestrillo con una banda restrictiva tipo
velpeau
 Radiografías para observar la evolución de la fractura iniciar movilidad ejercicios
hacia la tercera semana si no hay evidencia de desplazamiento pasivos
pendulares, la movilidad activa no debe iniar antes de la quinta semana ya que la
contracción de los músculos de el manguito rotador puede desplazar la fractura de
las tuberosidades.
Fractura de dos partes de neer II

• esta fractura puede presentarse con desplazamiento de la

tuberosidad con respecto a la cabeza y a la diáfisis
• reducción cerrada: se aplica principal mente para las
fracturas desplazada del cuello quirúrgico sin trazos el
desplazamiento de las tuberosidades
• se puede realizar bajo anestesia regional o bajo fluoroscopio
• para controlar el fragmento proximal se fija
percutáneamente con un clavo de steinmann de 2,0 o 2,5
mm de punta roscada a manera de barra de control joystick
• una vez reducida la fractura se fija con tornillos de esponjosa
de 6,5 o 7,0 mm desde la cortical antero externa de la
diáfisis hasta el cuadrante superior interno de la cabeza
• La reducción abierta: fractura de dos partes por
desplazamiento mayor en caso de fracturas desplazados de
una tuberosidad
• La fractura de la tuberosidad menor se aborda por la vía
deltopectoral limitada a la manera de cirugía de bankart
• La de la tuberosidad mayor se aborda por la vía externa
• La incisión de la piel puede ser paralela o perpendicular
• El riesgo de este abordaje es la lesión del nervio circunflejo
• Se puede logar la fijación: banda de tención ( obenque) sea
con alambre o con suturas pesada con poliéster trenzado
• Este método a demostrado ser confiable y tener movilidad
pasiva temprana
Fractura de tres partes neer III
• Se recomienda reducción abierta y fijación
interna
• Hay múltiples técnicas: placas, clavos lisos,
bandas de tención clavos endomedulares
• Los retos del cirujano: reducción anatómica de la
superficie articular, restitución del extremo
proximal del humero, preservación vital de todos
los fragmentos, fijación de un hueso esponjo con
uno osteopenico que permita la rehabilitación
temprana
 Fracturas de cuatro partes
• Estas fracturas incluyen la disociación de la •.
cabeza humeral del resto del hueso, las otras
partes son la tuberosidad mayor, menor y la
diáfisis.

• En este tipo de fractura la cabeza humeral

pierde la totalidad de su aporte sanguíneo
con el consiguiente riesgo de necrosis
avascular.
Por estas razones se propone la hemiartroplastia con tratamiento de elección .

1. Pacientes ansíanos:
• el limite varia de acuerdo con la edad funcional y la calidad ósea.
• > 60 años se debe considerar en la discusión incluyendo al paciente y la familia.

2. Adultos Jóvenes:
• Se debe intentar preservar la articulación mediante osteosíntesis utilizando un abordaje similar al
descrito en las fracturas de 3 partes.

Las fracturas de 4 partes se asocian frecuentemente con luxaciones anteriores o posteriores del
hombro.
 Rehabilitación
• La rehabilitación después de la hemiartroplastia debe ser definida por
el cirujano de acuerdo con el resultado de movilidad y estabilidad
intraoperatorias y con la seguridad de la fijación de las tuberosidades y
con la seguridad de fijación de las tuberosidades .

• En general los pacientes son inmovilizados en cabestrillo y se inicia

movilidad pasiva temprana (primera semana) con limite de elevación de
90 grados y rotación externa de 0 grados . La movilidad activa se difiere
hasta tener evidencia de consolidación radiológica.
 Complicaciones
No unión: complicación poco frecuente pero de consecuencias desastrosas en el
tratamiento de las fracturas subcapitales del humero, se puede presentar después de
fracturas de 2 hasta 4 partes y comprometer el trazo subcapital o alguna de las
tuberosidades, se relaciona con:

• reducciones cerradas insuficientes.

• Interposición de tejidos blandos.
• Con inicio temprano de movilidad o rehabilitación muy enérgica.

Malunión: la situación de malunión mas frecuente es la de fracturas de 2 partes que

comprometen la tuberosidad mayor que han recibido tratamiento ortopédico. La
tuberosidad mayor es constantemente traccionada por el supra e infraespisnoso
mientras que la cabeza esta suspendida y subluxada por paresia del deltoides lo que
permite aumento del desplazamiento posterior y cefálico del segmento.
 Neurológicas
En las luxofracturas anteriores es frecuente la presentación con neuropraxia del nervio
axilar debido al curso del nervio en inmediata continuidad con la capsula de adelanta
atrás. Se espera recuperación completa de su función en mas de 90% de los casos .
 Luxación Traumática del Hombro
El diagnostico de la luxación de hombres tan antiguo como la misma humanidad.
• Bankart (1938) reporto la importancia de la elongación y desprendimiento de la
capsula anterior .
• Hill y Sasch publicaron la lesión de la cabeza humeral.
• Neer entre uno de sus aportes a la patología del hombro, menciona que se
puede representar inestabilidad en mas de una dirección.
Estos entre otros son unos de los reportes mas relevantes de la literatura
universal.
Actualmente hay un sin numero de artículos que describen, analizan y dan su
aporte a la literatura con respecto a la luxación de la articulación gleno humeral su
manejo y rehabilitación.
 Estabilidad

La articulación glenohumeral es una enartrosis que se mantiene reducida mediante una

combinación de factores y fuerzas provenientes de estructuras ósea, sus ligamentos,
capsula, grupos musculares del hombro y otras características propias de la articulación.

Tienen componentes dinámicos y estáticos que conjuntamente determinan una

articulación estable con gran movilidad en los 3 planos.

Los componentes dinámicos son:

• Los músculos del manguito rotador.
• Los ligamentos y capsula articular.
• El adecuado balance entre la glenoides y la cabeza humeral.
 Tipos de luxación de acuerdo a la
dirección

•Luxación anterior
•Luxación posterior
•Luxación inferior
 Tiempo de Evolución
El tiempo trascurrido entre el evento de la luxación y su atención medica es un dato
importante para su manejo y pronostico.

En el estudio de goga existen 3 tipos de luxación dependiendo del tiempo evolución,

crónica temprana dentro de las 3 primeras semanas, crónica tardía de la 3 a 12
semanas y abandonada desde la semana 12 en adelante.

Como resumen podríamos incorporar las clasificación así :

• Aguda
• Crónica temprana
• Crónica tardía
Aguda
• Dentro de las primeras 24 horas de evolución, tiempo trascurrido entre el episodio
traumático y su tratamiento.

Crónica temprana
• Desde las 24 horas hasta la 3 semana, es susceptible a intentar la reducción
cerrada , es una maniobra de cuidado al riesgo de fractura por tener que ejercer
una fuerza importante para obtener su reducción.

Crónica tardía
• Después de la 3 semana hasta la semana 12.
• La reducción cerrada de esta luxación es de dificil ejecución por el riesgo de
fractura y la persistencia de una subluxación.
LUXACIONES DE HOMBRO
 NUMERO DE EPISODIOS
DE LUXACIÓN
• INICIAL O PRIMARIO: primera y
única vez que se luxa el hombro
• RECIDIVANTE O RECURRENTE:
después de una primera vez, todo
episodio siguiente.
• VOLUNTARIA: cuando el paciente
puede luxar u reducir el hombro a
voluntad, generalmente esta
asociada a problemas musculares o
psiquiátricos.
 DIAGNOSTICO
Con el interrogatorio de la
historia clínica se puede
hacer el diagnostico y
determinar el mecanismo
de cada una de las
variedades de luxación
que se confirma con el
examen clínico y los
exámenes radiológicos.
 LUXACIÓN ANTERIOR

El paciente presenta el
miembro superior en
una actitud leve
abducción, rotación
externa y flexión. Se
evidencia el defecto en
la región subacromial
(signo de charretera y
signo de hachazo)
MECANISMO DIRECTO
MECANISMO INDIRECTO
 LUXACIÓN POSTERIOR
• El paciente se encuentra con el hombro en posición de
cabestrillo, en aducción y rotación interna.
• Con la sospecha de luxación posterior se debe hacer la
verificación de los siguientes signos:
Rotación externa limitada
Limitación de la elevación de hombro
Prominencia hacia atrás y aumento del volumen posterior de
hombro
 AYUDAS DIAGNOSTICAS
La principal y mas usada
ayuda diagnostica son los
rayos x de hombro en los
cuales se evidencia la
luxación, su localización
exacta y otras lesiones
oseas asociadas, se deben
pedir dos proyecciones
radiológicas del hombro
 LESIONES ASOCIADAS
• Es necesario hacer una evaluación muscular, neurológicas y
vascular después de un episodio de luxación traumática de
hombro y registrarlo.
• Fracturas de las tuberosidades (troquin y troquiter)
• Fractura del borde glenoideo
• Lesiones de manguito rotador
COMPLICACIONES
Y PRONOSTICO

• Todas las lesiones

pueden generar una
complicación posterior
aunque el diagnostico
sea correcto y el
tratamiento adecuado
• La recidiva es una de las
complicaciones mas
frecuentes, se considera
una inestabilidad
traumática de hombro,
esta relacionada con la
edad y la energía del
trauma inicial.
 TRATAMIENTO
• Se recomienda un tratamiento no quirúrgico en el episodio
inicial, aunque algunos autores recomiendan tratamiento
artroscópico quirúrgico en pacientes jóvenes.
• El tratamiento quirúrgico artroscópico o abierto inicial ha
demostrado una mejoría en el riego de la recidiva
 LUXACION ANTERIOR
• El tratamiento no quirúrgico de la luxación anterior de
hombro se puede realizar con o sin anestesia.
• Se pueden realizar diferentes maniobras tales como:
• Hipocrática
• Stimpson
• Kocher
• Sobre la cabeza o de elevación anterior
• Escapular
• Rotación externa
• Tracción y contratraccion
 HIPOCRATICA
• Se realiza una suave
tracción del miembro,
colocando la cabeza
humeral en rotación
externa; usando el
talón del propio
operador como punto
de apoyo al húmero,
se aduce el brazo
logrando desplazar la
cabeza hacia afuera.
 STIMPSON
• Paciente en decúbito prono,
con el hombro
sobresaliendo de la camilla
(alta), se realiza una
maniobra de tracción hacia
abajo sostenida hasta
obtener la reducción de la
luxación.
 KOCHER
• Maniobra de rotación
externa, con abducción
que se va llevando
lentamente hacia la
rotación interna y
aducción, el momento de
la reducción de la
articulación se percibe
claramente.
 • Paciente en decúbito
prono sobre el borde de la
camilla con el brazo
colgando adecuada para
pacientes delgados y con
buena tolerancia al dolor,
se procede entonces a
determinar el borde ínfero-
interno de la escapula y se
tracciona desde su borde
inferior elevándola y
deslizándola hacia delante
para que la cavidad
glenoidea se oriente hacia
la cabeza humeral.

ESCAPULAR
 ROTACIÓN EXTERNA
• Se lleva acabo una
maniobra sin tracción,
con el codo a 90° en
aducción, el hombro a
20° de elevación, se fija
la muñeca y el codo y se
va llevando lentamente
el brazo a rotación
externa hasta lograr una
reducción de la
articulación.
TRACCION Y CONTRATRACCION
• Se realiza una tracción con el
brazo en rotación externa y
un ayudante hace
contratracción con una
sábana que rodea el tórax del
paciente.
• Se puede colocar otra sábana
rodeando la axila para
realizar también una tracción
en dirección superior.
 REHABILITACIÓN
• inicia con una actividad pasiva y activa de codo y mano, luego
se indican ejercicios isométricos de deltoides y bíceps, una vez
pasados los 10 primeros días se inicia una movilización pasiva
de elevación y abducción de 90° y limitación de las rotaciones.
• se continua con ejercicios isotónicos e isométricos de los
grupos musculares.
• https://www.youtube.com/watch?v=VNdBBUdvL3U
 LUXACIÓN RECIDIVANTE DEL
HOMBRO
Perdida de relaciones
Es un problema clasico de anatomicas normales de la art.
salud descrito desde la Glenohumeral de forma
antiguedad, que afecta repetitiva en una art.
princpalmente al hombre adulto. Previamente luxada o que
presente inestabilidad.
 ANATOMIA PATOLOGICA DE LA
LUXACION RECIVIDANTE DE HOMBRO.
Desde mediados de siglo XX se ha intentado dirigir el tratamiento quirurjico de la
luxacion recividante del hombro al daæo etiologico que conduce a ella, y se han
mencionado varias estructuras:

Insuficiencia y
El desprendimiento La atrofia del elongacion del
del rodete musculo ligamento
glenoideo anterior Subescapular glenohumeral
inferior.

Formacion de una
bolsa capsular en el
Lesion de Hill y
receso inferior del
Sacks.
espacio de
Weibrecht.
 Todas estas teoras tiene algun
grado de icidencia, por tanto no
creemos que todas las lesiones
traumaticas puedan resolverse
con una tecnica quirirjuica
unica
La perforacion
se encuentra
Tecnica de reinsercion por suturas perpendicular a
ancldas en el borde de la glenoides la superficie de
por perforaciones la glenoides.

Aguja de
Espacio quirurjico reducido reverdin
pequeæa.

Emplear pequeæas asa de alambre

delgado introducidas en doble,
recuperadas en el cuello, y que
pueden emplearse como pasahilos.
 Producir
adosamiento
de la
capsula.

Por detras de Atar a su

Tuneles se la superficie cabeza la
desgarran. articular sutura
 Lesion de Hill y Sack

Subcondral, para casos

leves

El mvto de rotacion ext Elevar la depresion por

maxima , la zona de osteomia e injertos
depresion de la cabeza se
desliza y contacta el borde Injertos directos sobre el
ant de la glenoides el cual surco para lesioes masivas ,
se engarza, y al produciese se fijaran a necesidad.
rot.int. El borde actua como
palanca con punto de
apoyo en la depresion y se
luxa la cabeza.

Provocar la adherencia de la Evitar que el mismo entre en

capsula posterior al surco contacto con el borde.
Técnica Quirúrgica.
Operación de Bristow

Consiste en la aplicacion de un
injerto oseo en la cara anterior de la
gleoides, que teoricamente deberia
crear una barrera que impida la
luxaxion
 LUXACIÓN INVETERADA
DEL HOMBRO
La luxación inveterada anterior del hombro de causa traumática no es
una lesión rara en nuestro medio. Afecta generalmente a gentes de
condición socioeconómica baja que no concurren oportunamente al
servicio hospitalario y son atendidas inicialmente por personas
empíricas denominadas en el lenguaje popular, “sobanderos”.

Lo que en las primeras

horas de lesion seria un
tratamiento sencillo, se
transforma en un problema
mayor y con mal pronostico
funcional
La actividad que no debe dominarse tratamiento, consiste en
masajear el hombro :
Es suceptible la reduccion, debe
intentarse bajo anastesia general con
relajacion muscular profunda.
TÉCNICA DE REDUCCIÓN ABIERTA DE LA
LUXACIÓN INVETERADA
ANTIGUA DEL HOMBRO
Se practica una incision del pectoral
anterior, preservando la vena cefalica
que se proteje hacia dentro, ya que su
drenaje se lleva acabao haca adentro,
expuesta la fascia subdeltoidea se
procede a liberar el espacio
subdeltoideo que se encuentra ocluido
por la inflamacion.

Se expone la cara posterior del

deltoides, lo cual se seccionan sus
fibras mas ant. e internas sobre la
clavicula, se introduce un separador de
Bennet, o de Hohmann, cuya funcion es
evitar la lesion del nervio axilar