SIDORME

FRAGILIDAD EN EL
ADULTO MAYOR

ALUMNO: LIC. ENF. MOCTEZUMA MEJIA FERNANDO

PROFESOR: LIC. ENF. ABRAHAM CARMONA RODRIGUEZ
• El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y
de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los
sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad,
hospitalización, institucionalización y muerte. La prevalencia reportada oscila entre un 7 y un 12 % en la población mayor
de 65 años. La mayoría de los autores coinciden en que las manifestaciones clínicas más comunes son una disminución
involuntaria del peso corporal, de la resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del equilibrio y de la marcha y una
declinación de la movilidad física. Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores y
reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación, en particular: proteína C reactiva, altos niveles del
factor VIII de coagulación y fibrinógeno, insulina, glicemia, lípidos y proteínas como la albúmina.

•Palabras clave: Fragilidad, adulto mayor, discapacidad, comorbilidad.

• Para los médicos que en su trabajo cotidiano asisten a personas ancianas, el término de fragilidad suele resultar familiar, pero difícil de conceptualizar, y
en muchas ocasiones lo asocian a envejecimiento, discapacidad o comorbilidad. En los últimos 15 años el interés por la fragilidad ha ido en aumento.1 Si
en los años 60-70 se iniciaron las bases de la evaluación del adulto mayor y en los 80 se demostró la utilidad de la valoración geriátrica integral, en la
década de los 90 el interés se concentra en la evaluación de la fragilidad en el anciano.2 Una búsqueda en MEDLINE reveló que la fragilidad fue citada en
335 artículos desde 1989 hasta 1992, y en 563 artículos, desde 1992 hasta enero de 1996.3 Desde 1996 hasta la fecha el número de artículos publicados es
impresionante y trabajoso de cuantificar. En los países más desarrollados existe una incesante búsqueda de marcadores clínicos y biológicos de fragilidad
en el adulto mayor. La identificación de ancianos frágiles y con riesgos de declinación funcional constituye una parte esencial de la evaluación geriátrica.
• El estado de fragilidad es un síndrome clíncio-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las
reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los
sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad,
hospitalización, institucionalización y muerte.3-9 La definición tiene 2 aspectos:4,10-12

1. Existe una disminución de las reservas fisiológicas en múltiples áreas o dominios, como la resistencia, la flexibilidad y la
fuerza muscular, el balance o equilibrio, el tiempo de reacción, coordinación, funcionamiento cardiovascular, audición,
visión, nutrición y funcionamiento cognitivo.

2. Existe una predisposición para sufrir efectos adversos para la salud ante situaciones estresantes de la vida cotidiana,
donde la magnitud de la situación no siempre está en correspondencia con el menoscabo que origina en la salud,
produciéndose gran deterioro funcional.

• Buchner y Wagner han sugerido que las alteraciones de varios sistemas fisiológicos, incluyendo la disfunción del sistema
músculo-esquelético, del control neurológico y del metabolismo energético, en presencia de un estimulo fisiológico,
influye en el desarrollo de este desorden.5 La mayoría de los autores coinciden en que las manifestaciones clínicas más
comunes son una disminución involuntaria del peso corporal, de la resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del
equilibrio y de la marcha y una declinación de la movilidad física.4, 5, 9,13-15
 Sarcopenia.

• Un artículo publicado por investigadores del Centro Geriátrico

"Johns Hopkins" propone 3 trastornos relacionados con el
envejecimiento, más los factores ambientales como base
fisiopatológica.
• La sarcopenia (disminución de la masa muscular relacionada
con la edad) parece ser el principal componente del síndrome, y
está relacionada con el empobrecimiento de la velocidad de la
marcha, la disminución del apretón de mano, el incremento de
caídas y la disminución de la capacidad para mantener la
temperatura corporal. Es consecuencia, en lo fundamental, de la
disfunción neuroendocrina e inmunológica relacionada con el
envejecimiento y de factores ambientales. La sarcopenia puede
ser diagnosticada asociando la talla, el peso corporal, la
circunferencia de la pelvis, la fuerza del apretón de mano y los
pliegues cutáneos.
 Disfunción neuroendocrina.
• Está demostrado que en el envejecimiento se produce disfunción en el eje hipotálamo-glándula pituitaria-glándula suprarrenal, expresado por:

• Incremento del cortisol: La secreción de cortisol aumenta con la edad en ambos sexos. Altos niveles de cortisol están relacionados con la sarcopenia y con la
disminución de la resistencia a enfermedades infecciosas. Las mujeres tienden a tener mayores niveles que los hombres, por lo que son más susceptibles de sufrir
de fragilidad.

• Disminución de la hormona del crecimiento: Esta hormona juega un importante papel en el desarrollo y mantenimiento de la masa muscular en todas las edades.
En ambos sexos su secreción disminuye en la medida que envejecemos (aunque los hombres mantienen mayores niveles), favoreciendo así el desarrollo de la
sarcopenia.

• Disminución de la testosterona: En los hombres se produce una gradual declinación en la secreción de testosterona según avanza la edad, debido a una disfunción
del eje hipotálamo-pituitario y al fallo testicular. La testosterona ayuda a mantener la masa muscular y la disminución de su secreción contribuye a la sarcopenia.

• Disminución de los estrógenos: Los niveles de estrógenos decrecen abruptamente con la menopausia acelerando la pérdida de masa muscular.
 Disfunción inmune.
El envejecimiento está asociado con un incremento de los niveles de citoquinas catabólicas (como
las interleukinas y el factor de necrosis tumoral) y con la declinación de la inmunidad humoral. La
testosterona en los hombres limita la producción de citoquinas catabólicas, mientras que los
estrógenos pueden aumentarlas, contribuyendo a una mayor incidencia de fragilidad en las
mujeres. Hay evidencias de que el dimorfismo del sistema inmune, responsabilidad en parte de los
sexosteroides, hacen al hombre más susceptible a la sepsis y a las mujeres más susceptibles a los
procesos inflamatorios crónicos y a la pérdida de la masa muscular.
 Factores ambientales.
La baja actividad física y la pobre ingestión de calorías en mujeres, comparadas con los hombres, también las
hacen más vulnerables para sufrir el síndrome de fragilidad.
Marcadores clínicos
Linda P. Fried y otros desarrollaron una hipótesis de fragilidad considerando que las manifestaciones clínicas
presentes en el síndrome están relacionadas entre sí, y teóricamente pueden unificarse dentro de un ciclo donde la
presencia masiva de los elementos que lo integran lo definen (figura). Los individuos pueden iniciar el síndrome
por cualquier parte del ciclo, pero fundamentalmente por 2 vías:9
Como resultado de los cambios fisiológicos asociados a la edad, por ejemplo, la anorexia asociada al
envejecimiento, los cambios musculoesqueléticos y la sarcopenia.9,17-20
Como resultado del efecto de las enfermedades.9
Ellos validaron un fenotipo a partir de los criterios siguientes:9
Pérdida involuntaria de más de 10 libras (4,5 kg) de peso corporal o una disminución mayor o igual al 5 %.
Disminución en un 20 % de la fuerza del apretón de mano, medido con un dinamómetro y ajustado según sexo al
índice de masa corporal (IMC).
Pobre resistencia, como signo de agotamiento, explorado mediante 2 preguntas obtenidas de una escala del Centro
para el Estudio Epidemiológico de la Depresión.21
Velocidad al caminar una distancia de 15 pies (4,6 m) mayor o igual a 6 ó 7s, según el sexo y la talla.
Baja actividad física según una versión de un cuestionario que recoge el tiempo empleado en la práctica de
ejercicios físicos y actividades recreativas.22
Un criterio define a individuos no frágiles, 2 a individuos que conforman un grupo intermedio y 3 a individuos
frágiles. Con la aplicación de estos criterios se encontró una prevalencia del 7 % en una muestra del 5 317 sujetos
mayores de 65 años seguidos durante 7 años. Una segunda muestra de 687 afroamericanos mayores de 65 años
que fueron estudiados paralelamente durante 4 años mostró una prevalencia del 12 %.9
Una investigación realizada en Holanda definió el estado de fragilidad por la combinación de inactividad física
con uno de los parámetros siguientes:13
Baja ingestión energética.
Pérdida de más de 4 kg de peso corporal en los últimos 5 años.
IMC < 23,5 kg/m2.
Para las 3 combinaciones la fragilidad se presentó en el 6 % de la población. En opinión de los autores la
combinación de inactividad y pérdida de peso parece ser otra definición de trabajo para seleccionar pacientes
frágiles.
 Fragilidad y discapacidad
Recientes publicaciones delimitan con claridad el estado de fragilidad con el de discapacidad,4,5,9,13 categorías que frecuentemente son
utilizadas como sinónimos.23 La discapacidad es la incapacidad para realizar al menos una de las actividades de la vida diaria.9,24-28 Ambas
categorías tienen en común que su prevalecía aumenta en las edades avanzadas y que confieren un riesgo de dependencia y muerte, pero se
diferencian en 3 aspectos:
La discapacidad puede presentarse a partir de la disfunción de uno o varios sistemas fisiológicos, mientras la fragilidad siempre se presenta
por la disfunción de múltiples sistemas.
La discapacidad puede mantenerse estable durante años, mientras la fragilidad siempre progresa en el tiempo.
La fragilidad puede presentarse en un número significativo de adultos mayores que no están discapacitados.
Los 2 últimos aspectos justifican describir la fragilidad como una discapacidad subclínica o preclínica.29 La fragilidad puede causar
discapacidad, independientemente de la existencia o no de enfermedades, quizás sea un precursor fisiológico y factor etiológico de
discapacidad.9
Con la aplicación del fenotipo propuesto por Linda P. Fried y otros se encontró que el 46 % de los sujetos frágiles presentaron comorbilidad, el
6 % discapacidad, el 22 % ambas categorías (fueron frágiles con comorbilidad y discapacidad) y un 27 % fueron frágiles puros.9
El estado de fragilidad tiene un valor predictivo para la aparición de efectos adversos para la salud, pues los sujetos frágiles poseen mayor
porcentaje de hospitalización, caídas y muerte. Este valor se mantiene después de ajustar los factores socioeconómicos, los síntomas
depresivos y la discapacidad, por tanto, el síndrome de fragilidad constituye un factor de riesgo que tiene carácter independiente.9
Para establecer estrategias de prevención es indispensable diagnosticar el síndrome antes que la discapacidad y la institucionalización hayan
aparecido.10 Se hace evidente que los programas de prevención deben encaminarse al mantenimiento de la actividad física, y a lograr una
ingestión adecuada y balanceada de nutrientes y micronutrientes.
Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores.25,26 Jeremy Walston y otros demostraron una
positiva relación entre el estado de fragilidad y reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación.25 Ellos
demostraron que la proteína C reactiva se encuentra más elevada en pacientes frágiles que en los que no lo son, aun después
de excluir a los diabéticos y cardiópatas. Afirman que existe una significativa asociación entre el riesgo de ser frágil y el
incremento de los valores de la proteína C reactiva. También refieren que altos niveles de factor VIII de coagulación y
fibrinógeno han sido asociados con el estado de fragilidad.30
Marcadores metabólicos como la insulina, la glicemia, los lípidos y las proteínas han sido seriamente estudiados. El estudio
refleja que en la población no diabética altos niveles de insulina y glicemia en ayunas y 2 horas después de la ingestión de 75
g de glucosa, está significativamente relacionado con la fragilidad.30
Los autores obtuvieron en la población frágil niveles inferiores de albúmina y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.
Plantean que la disminución del riesgo de fragilidad está asociado al incremento de los niveles de colesterol de las
lipoproteínas de baja densidad, de las de alta densidad y la del colesterol total. También, cuando se excluyen a los diabéticos y
cardiópatas, aquellos con mayores niveles de colesterol total y el de las lipoproteínas de baja densidad, tienen menos
posibilidad de ser frágiles.30 Ellos afirman que la disminución de los niveles séricos de albúmina están asociados al aumento
del riesgo relativo para morir.30
Un estudio con 637 ancianos italianos hospitalizados identificó los niveles bajo de colesterol sanguíneo como factor de riesgo
de fragilidad.31
Marcadores de la vía de coagulación como el D-dímero y el factor XI activo alfa1 antitrypsina han sido ampliamente
estudiados. El incremento del nivel de fragilidad ha sido asociado con altos nivel de el D-dímero y factor XI activo alfa1
antitrypsina. Altos niveles de D-dímero y en menor medida de interleukina 6 están asociados a declinación del estado
funcional y al aumento de la mortalidad.32,33
Las características de la muestra se muestran en la . Se observa que el 23% eran mayores de 85 años, el 36% no tenía estudios y que el 23% vivían
solos. En cuanto el estado de salud, el 24% tenía déficit cognitivo, el 10% presentaban estado depresivo, el 7% eran dependientes para ABVD y el
21% para AIVD y el 17% presentaban desnutrición.
Tabla 1.
Características de la muestra
n %
Edad
< 85 años 247 76,9
≥85 años 74 23,1
Sexo
Hombre 137 42,4
Mujer 186 57,6
Estado civil
Con pareja 177 54,8
Sin pareja 146 45,2
Nivel de instrucción
Con estudios 206 63,8
Sin estudios 117 36,2
Vive
Acompañado 244 77,2
Solo 72 22,8
Ingresos
≥900€ 171 54,1
<900€ 145 45,9
Estado cognitivo
Sin déficit 277 85,8
Con déficit 46 14,2
Estado depresivo
No 290 89,8
Sí 33 10,2
A. funcional (ABVD)
Independiente 300 92,9
Dependiente 23 7,1
A. funcional (AIVD)
Independiente 256 79,3
Dependiente 67 20,7
E. Nutricional
Sin desnutrición 269 83,3
Desnutrido 54 16,7
La tabla 2 presenta el porcentaje de cada uno de los criterios y de las diferentes puntuaciones de fragilidad para el total de la muestra y para el sexo.
La prevalencia de pre-fragilidad fue del 44,6% y de fragilidad del 8,5% según se observa en la tabla 3.
Tabla 2.
Porcentaje de los criterios de fragilidad para el total de la muestra y para el sexo

Total Hombre Mujer

Frecuencia de los criterios de fragilidad (%)
Pérdida de peso 17,2 14,7 19
Agotamiento 25,4 22,3 27,8
Lentitud 20,4 12,4 26,3
Debilidad 14,6 8,8 19
Baja actividad física 14,7 8,6 19,5

Puntuación de los criterios de fragilidad (%)

0 46,9 59,6 36,8
1 32,6 26,3 37,5
2 12,0 7,0 16,0
3 6,2 5,3 6,9
4 2,3 1,8 2,8
5 0
Total fragilidad (≥3 puntos) 8,5 7 9
Tabla 3.
Prevalencia de las categorías de fragilidad e intervalos de confianza del 95%
IC: intervalo de confianza; n: número.
La asociación entre las características sociodemográficas y estado de salud con el estado de fragilidad, se muestran en la tabla 4. Como se puede observar, el porcentaje de mujeres y de los que
informaron que tenían menos ingresos era mayor en la categoría de frágiles y prefrágiles que en la de los no frágiles. Así mismo, los sujetos categorizados como frágiles presentaban mayor
comorbilidad, estado depresivo, dependencia funcional y desnutrición en comparación con los categorizados como pre-frágiles o frágiles. El resto de variables estudiadas no fueron
estadísticamente diferentes entre los 3 grupos.

No frágiles Pre-frágiles Frágiles

I.C. I.C. I.C

n % n % n %
95% 95% 95%

38,1– 35,5– −3,1–

121 (46,9) 115 (44,6) 22 (8,5)
55,8 53,7 20,1
 Variables Fragilidad
No frágiles Pre-frágiles Frágiles
n % n % n %
Edad

•La asociación entre las características ≥85 años 96 (79,3) 91 (79,1) 16 (72,7)
< 85 años 25 (20,7) 24 (20,9) 6 (27,3)
sociodemográficas y estado de salud con el
Sexo
estado de fragilidad, se muestran en la tabla 4.
Hombre 68 (56,2) 38 (33,0) 8 (36,4)
Como se puede observar, el porcentaje de
Mujer 53 (43,8) 77 (67,0) 14 (63,6)*
mujeres y de los que informaron que tenían Estado civil
menos ingresos era mayor en la categoría de Con pareja 76 (62,8) 59 (51,3) 12 (54,5)
frágiles y prefrágiles que en la de los no Sin pareja 45 (37,2) 56 (48,7) 10 (45,5)
frágiles. Así mismo, los sujetos categorizados Nivel de instrucción
como frágiles presentaban mayor Con estudios 81 (66,9) 69 (60,0) 14 (63,6)
comorbilidad, estado depresivo, dependencia Sin estudios 40 (33,1) 46 (40,0) 8 (36,4)
funcional y desnutrición en comparación con Vive
los categorizados como pre-frágiles o frágiles. Acompañado 92 (79,3) 83 (72,8) 16 (72,7)
El resto de variables estudiadas no fueron Solo 24 (20,7) 31 (27,2) 6 (27,3)
estadísticamente diferentes entre los 3 grupos. Ingresos
≥900€ 81 (68,6) 54 (47,8) 11 (50,0)
•Tabla 4. <900€ 37 (31,4) 59 (52,2) 11 (50,0)*
•Variables asociadas a fragilidad Estado cognitivo
Sin déficit 113 (93,4) 105 (91,3) 18 (81,8)
•n: número.
Con déficit 8 (6,6) 10 (8,7) 4 (18,2)
•* Comorbilidad
•p<0,005. Sin comorbilidad 107 (88,4) 91 (79,1) 12 (54,5)
Con morbilidad 14 (11,6) 24 (20,9) 10 (45,5)*
•**
Estado Depresivo
•p<0,001. No 120 (99,2) 100 (87,0) 13 (59,1)
Sí 1 (0,8) 15 (13,0) 9 (40,9)**
A. funcional (ABVD)
Independiente 120 (99,2) 107 (93,9) 17 (77,3)
Dependiente 1 (0,8) 7 (6,1) 5 (22,7)**
A. funcional (AIVD)
Independiente 103 (85,1) 79 (68,7) 9 (40,9)
Dependiente 18 (14,9) 36 (31,3) 13 (59,1)**
E. Nutricional
Sin desnutrición 115 (95,0) 98 (85,2) 10 (45,5)
Desnutrido 6 (5,0) 17 (14,8) 12 (54,5)**