REPORTE DE CASO

MORBI-MORTALIDAD
DPTO GINECOLOGIA- OBSTETRICIA

MR2 ADA VILLLANUEVA ESTUPIÑAN

CASO CLÍNICO (M.G.J)
Fecha de Ingreso: 02/06/24

FILIACIÓN
• Edad: 39 años
• Procedente : SAN JUAN DE LURIGANCHO
• Rams: Niega
• Ocupación : Militar
• GS: O +
• Religión : Católica
 CASO CLÍNICO (M.G.J)
Fecha de Ingreso: 02/06/24

ANTECEDENTES
• Patologías: Diabetes Gestacional – TTO INSULINA
Hipotiroidismo – TTO LEVOTIROXINA
• Qx: Hernia Inguinal Izquierda (Hace 12 años)
Legrado Uterino (2023)
• Rams: Niega
• Antecedentes Familiares
Madre y hermana con Diabetes mellitus
G2P0010
INGRESA POR EMG 02/06/24
PA : 130/82mmHg FC: 80 GLUCOSA: 96

SANGRADO VAGINAL + 2HRS EXAMEN

AU 38CM SPP LCD LCF 140 DU ESPORADICA
CONTRACCIONES ESPECULOSCOPIA SE EVIDENCIA SANGRADO
ESPORADICAS NO CAMBIOS CERVICALES

ÚLTIMA ECOGRAFÍA (07-05-24)

PONDERADO FETAL 3226GR – PLACENTA ANTERIOR GRADO II
LIQUIDO AMNIOTICO ADECUADO
 GESTANTE DE 38SS 6/7DIAX ECO IT
HEMORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
PRODROMOS DE TRABAJO DE PARTO
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO DE D/C FETO MACROSOMICO
INGRESO D/C TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO
HIPOTIROIDISMO EN TTO
EDAD MATERNA AVANZADA
 PLAN DE TRABAJO

SE SOLICITA PERFIL DE PREECLAMPSIA –

PERFIL TIROIDEO – HEMOGRAMA + PERFIL
DE COAGULACIÓN

MONITOREO DE PA Y SIGNOS DE ALARMA

CULMINAR GESTACION VIA VAGINAL VS

CESÁREA
 AL INGRESO 02/06/24
SE SOLICITA PERFIL DE PREECLAMPSIA
DHL 202 GGTP 18
UREA 22 TGO 15
CREATININA 0.66 TGP 11
BT 0.27 HB 12
BD 0.11 PLAQ 228
BI 0.16 INDICE PC 0.30
FA 134
EVALUACIÓN 17/01/24
ENDOCRINOLOGIA
TTOG
GLUCOSA BASAL 123
PCTE CON
GLUCOSA NO
1H 218
CONTROLADA 2H150

HEMOGLOBINA GLICOSILADA: GLUCOSA 05-03-2024: 154 mg/dl

19-07-2023: 5.75% GLUCOSA 25-03-2024: 217mg/dl
17-01-2024: 6.06% GLUCOSA 10-04-2024: 190mg/dl
10-04-2024: 10% GLUCOSA 02-06-2024: 96mg/dl
INDICACIÓN
ENDOCRINOLOGIA

CON RESULTADO DE TTOG SE INICIA

INSULINA NPH 3UI C/12H

SE REALIZA CONTROL EL 25-03-24, SE

DECIDE CAMBIAR A INSULINA NPH 7UI POR
LA MAÑANA Y 4 UI POR LA NOCHE
NEONATOLOGIA
02/06/2024

RN SEXO MASCULINO
APGAR 7 – 9
PESO 5572gr TALLA 55cm
PT: 40cm PC 38.5cm Pabd 40cm
 DIABETES
GESTACIONAL
 Intolerancia a la glucosa
diagnosticada por primera
vez en el embarazo y que no
reúne criterios de DM2
Disminución de la tolerancia a los HC que se
diagnostica por primera vez durante la
gestación, independientemente de la necesidad
de tratamiento insulínico, grado del trastorno
metabólico o su persistencia una vez finalizado
el embarazo.
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que ocurre
aproximadamente en el 7% de
todos los embarazos.

Varia entre el 1-14%

Depende del tipo de población y test
diagnostico
 La incidencia observada en nuestra población es muy elevada (6-12 %).

A CORTO PLAZO:
-Preeclampsia
A LARGO PLAZO:
-Macrosomía
- Aumenta el riesgo de
- Polihidramnios.
desarrollar DM II.
- Muerte intraútero - Su descendencia tiene mayor
- Morbilidad neonatal riesgo de obesidad,
(hipoglicemia,hiperbilirrubinemia,hipocalcemia,hipomagnesemi intolerancia a la glucosa y
a, policitemia, distrés respiratorio y cardiomiopatía). síndrome metabólico.
- - Organomegalia fetal
- - Las pacientes con hiperglicemia durante organogénesis
tienen riesgo de aborto y de anomalías congénitas aumentado.
 50,000
Patients on the study

20,000
Received placebo treatment

5,000
Had secondary effects
FX DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
Embarazo inicial se caracteriza por
Incremento de la insulinoresistencia
Reducción en la sensibilidad a la acción de la insulina

Debido:
Lactogeno placentario humano
Progesterona
Prolactina
Hormona crecimiento placentario
Cortisol
Leptina
Factor de necrosis Tumoral
 FISIOPATOLOGÍA

La insulinoresistencia incrementa en el 3er Trimestre

(28 – 32 Sem)

Hiperglicemia materna conlleva a una

Hiperinsulinemia fetal e incrementa su crecimiento
 COMPLICACIONES
• Hiperglicemia materna
• Incremento de la insulinoresistencia
• Reducción en la sensibilidad a la acción de la insulina

• Conlleva:
• Hiperinsulinemia fetal (33% hijos de madres con glicemia
elevada tuvo una concentración de Peptico C > p90 )

• Aumento de factores similares a la insulina (IGF-1 E IGF-2)

• Potentes estimulantes del crecimiento celular (tej graso y tej

muscular )
DEFINIR QUE GRADO DE INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA DEBE SER DIAGNOSTICA
DE DIABETES GESTACIONAL EN
FUNCIÓN DE LA MORBILIDAD
PERINATAL.
El objetivo del estudio HAPO fue aclarar
los riesgos de resultados adversos
asociados con grados de intolerancia
materna a la glucosa menos graves que
la diabetes mellitus manifiesta

RELACION DE EXPOSICIÓN
DAÑO - EFECTO
 MÉTODOS RESULTADOS PRIMARIOS

25 505 15 CENTROS
GESTANTES 9 PAISES Peso al nacer por > P90
Parto por cesárea primaria
MULTIÉTNICO para la EG
CARGA 75GR
PROSPECTIVO, OBSERVACIONAL,
24-32 SEMANAS
DE COHORTE, DOBLE CIEGO
7 CATEGORIAS

Nivel de péptido C sérico

en sangre del cordón
Hipoglucemia neonatal umbilical por >P90
clínica
HIPERINSULINEMIA
Distocia de FETAL
Parto antes de las
Preeclampsia hombros o lesión
37SS
en el parto

Necesidad de
cuidados
Hiperbilirrubinemia
neonatales
intensivos

RESULTADOS SECUNDARIOS
 FRECUENCIA DE CADA
EVENTO PRIMARIO CON LAS 7
CATEGORIAS DE GLUCOSA
MATERNA

Aumento de la GLUCOSA
MATERNA
Aumenta la frecuencia de cada
resultado primario
menos para la hipoglucemia clínica
neonatal .
 DIAGNÓSTICO
• Varia según la organización
• Existen 2 enfoques

A. Existen 2 enfoques
2 Pasos (ACOG / NIH consensus)
Screening a todas las gestantes entre las 24 a
28 Sem
SOG 50g + Glu serica 1h
Positivo: > 135 o 140 mg/dL

Test Diagnostico
SOG 100g + Glu serica ay / 1h / 2h / 3h
Positivo: 2 valores alterados

B. 1 Solo Paso
 ○ CONSENSO PERUANO

○ Ayunas
■ Glicemia > 92 mg/dL (en cualquier trimestre)
○ Lo ideal
■ SOG 75g + Glu serica ay / 1h / 2h (entre 24-28 sem)
○ Ayunas: > 92
○ 1h > 180
○ 2h > 153

● Positivo: > 1 valor

■ El ayuno requerido es de por lo

menos 8 horas
Peruana De Endocrinologia, S. (n.d.). CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE DIABETES Y EMBARAZO, 8-10 DE SEPTIEMBRE DE 2015, Lima-
Perú CONSENSO PERUANO SOBRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2, SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES
GESTACIONAL.
○ DIABETES MANIFIESTA

○ Glucemia de ayuno > 126 mg/Dl

○ Hb A1c > 6,5% (procedimiento

analítico estándar)

○ Glucemia al azar > 200 mg/dL que

requiere su confirmación con
glucemia de ayuno y/o HbA1c
elevadas.
 24 – 28 SS

Glucosa en ayunas

92 – 125
< 85 mg/dl 85 – 91 mg/dl mg/dl >125 mg/dl
Todos los
valores STOP Confirmar Confirmar
> 1 valor
Normales con G en con G en
anormal
ayunas ayunas
SOG 75G

DM Manifiesta

Ayunas > 92
1 h > 180 DM Gestacional
2h > 153

J. Paz Ibarra, DIABETES GESTACIONAL, Una Actualización, dic 2016.

 Manejo
1 2 2
Explicar en qué Facilitar dieta Control de glucemia
consiste la DG óptima

Diabetes gestacional, PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL. HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
 MANEJO
○ Objetivos glicémicos

○ Principalmente
■ Dieta
● No existe aun una
terapia de
nutrición optima.
■ Ejercicio
● Ejercicio aerobico >
5d/sem o 150min/
sem
1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 190: Gestational
Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49-e64, reaffirmed 2019
2. American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021
 MANEJO
○ Objetivos glicémicos

○ Principalmente
■ Dieta
● No existe aun una
terapia de
nutrición optima.
■ Ejercicio
● Ejercicio aerobico >
5d/sem o 150min/
sem
1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 190: Gestational
Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49-e64, reaffirmed 2019
2. American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021
 MANEJO
○ Objetivos glicémicos
■ Consenso Peruano
● Ayunas / 2h post D-A-C

○ Principalmente
■ Dieta
● No existe aun una
terapia de nutrición
optima.
■ Ejercicio
● Ejercicio aerobico >
5d/sem o 150min/ sem
Peruana De Endocrinologia, S. (n.d.). CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE DIABETES Y EMBARAZO, 8-10 DE SEPTIEMBRE DE 2015, Lima-
Perú CONSENSO PERUANO SOBRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2, SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES
GESTACIONAL.
 MANEJO
○ Objetivos glicémicos

○ Principalmente
■ Dieta
● No existe aun una terapia
de nutrición optima.
● peso ideal: 30 kcal/kg/día.
● sobrepeso, 22-25 kcal/kg
● Obesidad 12-18 kcal/kg
■ Ejercicio
● Ejercicio aerobico > 5d/sem o
150min/ sem

1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 190: Gestational
Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49-e64, reaffirmed 2019
2. American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El fármaco de elección es la insulina ya que no cruza la barrera placentaria y ha
demostrado de forma más consistente la reducción de la morbilidad materno-
fetal cuando se añade al tratamiento nutricional.

La dosis de insulina inicial será: 0.2 UI/kg/día y ser irá aumentando dosis según
requerimientos.

Tipos de insulina

Se administrarán insulinas rápidas cuando se objetiven hiperglicemias postprandiales e insulina lenta (NPH o Glargina/Detemir) cuando
se observen hiperglicemias en ayunas o preprandiales.
 MANEJO ANTE PARTO
○ Control Ambulatorio:
■ perfil glucémico y pruebas de bienestar fetaL
durante el control metabólico
● Cada 3 semanas hasta las 34 sem.
● Cada dos semanas hasta las 36 sem.
● Semanal hasta el termino.

○ Control Hospitalario por :

■ Mal control metabólico
■ Necesidad de entrenamiento o negligencia
■ Pe-eclampsia, Pielonefritis u otra infección APP,
RCIU o SF.
 Finalizacion del embarazo
○ Buen control metabólico sin otra co morbilidad: manejo
expectante hasta el termino

○ Buen control Glicémico y tto: No parto antes de las 38-39

sem

○ Mal control: evaluación individual sin olvidar el retraso de

la maduración pulmonar en diabéticas: 37 – 38sem.

○ No se puede controlar las G o TBF alterado: 34-36 sem.

Debe quedar claro que la cesárea no reduce el riesgo de trauma

obstétrico en caso de macrosomia.
 Seguimiento postparto
Las recomendaciones para la evaluación posparto se basan en una
probabilidad de 50% de que las mujeres con diabetes gestacional
desarrollen diabetes manifiesta dentro de los 20 años siguientes.
 Manejo Parto y Post Parto
○ El control glicémico adecuado durante el parto reduce el
riesgo de acidosis e hipoglucemia neonatal.

■ La monitorización horaria de la glucemia durante el parto debe

mantener la glucemia materna entre 70 - 90 mg/dl, con/sin la
administración de insulina.

○ Seguimiento y Prevención de DM
■ TTOG a las 6-12ss del parto de ser negativa,se realizara cada 3 años.

■ La asociación de metformina a la modificación de la conducta

reduce la incidencia de DM futura en un 50% en aquellas con el
antecedente de DMG.

.
Riesgo elevado de morbilidad
durante el embarazo, el parto y
COMPLICACIONES MATERNAS
después del nacimiento

Riesgo de HTA y
Hiperglucemia
preeclampsia
Enfermedades CV
y Sx metabólico
Riesgo de
padecer DM2 a Obesida
largo plazo •
d
Relacionada con la
macrosomía fetal
GRACIAS