INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HGZ 11
XALAPA VERACRUZ

CHOQUE TRAUMATICO

PONENTE: DR. LUIS ERNESTO COLÍN SOLÍS R2

Urgencias Médico quirúrgicas
Noviembre 2021.
Objetivos

► Comprender la fisiopatología del choque traumático.

► Conocer la clasificación de choque.
► Aprender las formas de monitoreo en el paciente con
choque.
► Analizar el tratamiento para el estado de choque.
► Comprender las complicaciones posibles en el manejo del
estado de choque.
Puntos a tratar

► Fisiopatologìa del estado de choque.

► Clasificaciòn Colegio Americano Cirujanos.
► Clasificaciòn por exceso de base.
► Correlaciòn de lactato sèrico en mortalidad.
► Ìndice de choque.
► Labs. Hb., Hto., Plaquetas, Fibrinògeno, Tiempos de coaglaciòn., Dìmero D.
► Tromboelastografìa alteraciones.
► Definiciòn triada mortal.
► Indicaciones y dosis para hemoderivacos (CE, PFC, Crioprecipitados, Plaquetas, aféresis).
► Definiciòn de transfusión masiva.
► Complicaciones TACO, TRALI.
► Utilizaciòn de ácido tranexàmico, Factor VII activado.
► Protocolo de trasnfusiòn masiva.
 Distribución de la mortalidad global por
trauma por causa.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Distribución del tiempo de muerte por
trauma.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Definición.

Anormalidad del sistema circulatorio que produce una

perfusión inadecuada a los órganos y una oxigenación
tisular igualmente inadecuada

Herramienta operativa

Diagnóstico Tratamiento

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Visión general de la
fisiología cardíaca básica

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Clasificación del estado de Choque
Choque hipovolémico.
• Hemorrágico
• Hemorrágico traumático
• Hipovolémico en el sentido más estricto
• Hipovolémico traumático
Choque distributivo
• Séptico
• Anafiláctico
• Neurogénico

Choque obstructivo

Choque cardiogènico

4. Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske W: The nomenclature, definition and distinction of types of shock.
4. Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske W: The nomenclature, definition and distinction of types of shock.
 Modelo de Trump

Fase I II III
Acidosis intracelular
Aglutinamiento irreversible
Choq
ue
X Bomba Na-K ATP-asa comp
Edema mitocondrial y el retículo ensa
endoplásmico do

+ Edema celular y mitocondrial.

Pérdida de K
-Síntesis proteica.
-Función mitocondrial

3. López CF y cols. Choque hipovolémico, An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54.

 Modelo de Trump

Fase IV
+ Ca intracelular
- Supervivencia celular
No
re
to
rn
o

3. López CF y cols. Choque hipovolémico, An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54.

 Modelo de Trump
Activa fosfolipasas
Fase V VI VII
X Membranas
X Esqueleto celular
- Uniones intercelulares.
No
Aumenta el calcio mitocondrial re
to
rn
o

3. López CF y cols. Choque hipovolémico, An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54.

 Fases de Chutberson

3. López CF y cols. Choque hipovolémico, An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54.

 Ventanas de Choque

2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
 Criterios del estado de Choque

► Toda apariencia o estado mental alterado

► Frecuencia cardíaca> 100 latidos / min
► Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 <32
mm Hg
► Déficit de bases arteriales <-4 mEq / L o lactato> 4 mM / L
► Producción de orina <0,5 ml / kg / h
► Hipotensión arterial> 30 minutos continuos de duración

2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
 Ìndice de choque

2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
 Diagrama de flujo para clasificar el choque
indiferenciado

2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
 Diagrama de flujo para clasificar el choque
indiferenciado

2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
 Diagrama de flujo para clasificar el choque
indiferenciado

2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
 Diagrama de flujo para clasificar el choque
indiferenciado

2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
 Clasificación fisiológica
Grado II Gado III Grado IV
Parámetro Grado I
(Leve) (Moderada) (Severa)
Pérdida sanguínea
<15% 15-30% 31-40% >40%
aproximada
Frecuencia cardiaca / /
Presión arterial /
Presión de pulso
Frecuencia respiratoria /
Gasto urinario
Escala de Coma de
Glasgow
Déficit de base 0 a -2 mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L -10 mEq/L o más
Necesidad de productos Protocolo de transfusión
Monitorear Posible Sí
sanguíneos masiva

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Clasificación por déficit de base

Clase I Sin choque 0 a 2 mmol/L

Clase II Choque leve 2-6 mmol/L
Clase III Choque moderado 6-10 mmol/L
Clase IV Choque severo >10mmol/L

Una base exceso por encima de 6 constituye un marcador de

injuria severa y constituye un predictor independiente de
mortalidad.

6. . Michael S Englehart and Martin A Schreiber Current Opinion Measurement of acid-base resuscitation endpoints : lactate , base deficit,
bicarbonato or what in Critical Care 12 : 569-574 2006.
 Neumotórax Hipertensivo

► Dolor torácico.
► Disnea.
Se desarrolla ► Taquipnea.
cuando se filtra ► Dificultad respiratoria.
aire a través de ► Taquicardia.
una “válvula ► Hipotensión.
unidireccional”
► Desviación traqueal.
desde el pulmón o a
través de la pared ► Ausencia de ruidos
torácica. respiratorios.
► Hemitórax elevado sin
movimiento respiratorio.
► Distensión de venas.
► Cianosis.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Tratamiento del Neumotórax hipertensivo

► Descomprensiòn con aguja.

► Toracostomía con el dedo.
► Toracostomía con un tubo.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Neumotòrax abierto
Grandes defectos de la pared
torácica que permanecen abiertas
provocan herida torácica
succionante.

► Dolor.
► Dificultad para respirar.
► Taquipnea.
► Ruidos respiratorios disminuidos.
► Movimiento ruidoso del aire.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Tratamiento del Neumotórax abierto

► Cierre con apósito oclusivo

estéril.
► Toracostomía con un tubo.
► Reparación quirúrgica.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Hemotórax masivo

► 1500 ml de sangre,
► 1/3o más de la volemia,
► 200 ml/hora por 2 a 4 h.

► Choque.
► Ausencia de ruidos respiratorios.
► Matidez a la percusión.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Tratamiento del Neumotórax abierto

► Toracostomía con un tubo.

► Reparación quirúrgica.

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Diferencias entre hemotórax masivo y neumotórax
hipertensivo

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Tamponade cardiaco

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
 Triada letal

4. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-30.
 Hipotermia Hipotermia

Acidosis
4. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-30.
 Acidosis

Acidosis Coagulopatía

4. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-30.
 Acidosis

Hipotermia

Coagulopatía

4. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-30.
 Y así quedó la triada

4. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-30.
 Diamante letal

4. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-30.
 Hiperlactatemia
Valores arteriales 0.5 a 1.8 mmol/L
Valores venosos + 0.18 a 0.22 mmol/L

4. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-30.
 Coagulación
Modelo de cascada de
coagulación

No funcionan en el organismo como

sistemas paralelos e independientes.

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Coagulación
Modelo celular de
coagulación

► Interacción entre los factores

solubles y las superficies celulares.
► Células son elementos esenciales
capaces de dirigir el proceso
hemostático.

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Coagulación

Iniciación

La interacción entre el FT y FVIIa es el proceso fundamental en la

iniciación de la coagulación; tal interacción incrementa la actividad del
FVII en
1 × 107

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Coagulación

Amplificación

Dependiente de la presencia de membranas plaquetarias activadas y de

la interacción de estas con los factores de la coagulación.

Activación del sistema de retroalimentación

negativa para regular los procesos procoagulantes.

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Coagulación

Propagación

La presencia de fosfolípidos en la membrana plaquetaria activada

permite el ensamblaje del complejo IXa/VIIIa y potencia sus
acciones en 1 × 108.

En conclusión, da resultado conjunto de 2 procesos:

coagulación (representado por la trombina) y
actividad de la plaqueta, que mutuamente se
complementan.
7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Tromboelastografìa

Permite medir las propiedades viscoelásticas de la sangre de una manera

dinámica y global.

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Tromboelastografìa

R: tiempo de reacción (minutos).

Representa la velocidad de la
generación de tromboplastina y refleja
la función del sistema intrínseco.
Valor normal es de 4-8min.

Se prolonga por deficiencias de

factores de la coagulación y por
anticoagulantes.

Su acortamiento indica
hipercoagulabilidad de cualquier
origen.

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Tromboelastografìa
R + K: tiempo de coagulación
(minutos).
Mide la velocidad de formación de un
coágulo de cierta solidez. Refleja la
función del sistema intrínseco,
plaquetas y fibrinógeno.
Duración es de 1-4min

Se prolonga en caso de deficiencia de

factores de coagulación o por consumo
de antiagregantes plaquetarios.

Se acorta cuando existe incremento en

la función plaquetaria.

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Tromboelastografìa
Ángulo alfa.
Es la velocidad de formación de un
coagulo sólido. Indica la calidad
del fibrinógeno y de las plaquetas.
De 47- 74 grados.

Aumenta cuando existe

hiperagregabilidad plaquetaria e
hiperfibrinogemia.

Se reduce en casos de
anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios.

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Tromboelastografìa

MA: máxima amplitud (mm).

Es la amplitud más grande que tiene
el coágulo y es una función de la
elasticidad del coágulo. Aumenta
cuando mejora la calidad de las
plaquetas, del fibrinógeno y del
factor XIII.
De 55-73mm.

A60. Es la amplitud a los 60min de la MA

(mm).

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Tromboelastografìa
Según los patrones de tromboelastografía, es posible identificar
con precisión el defecto subyacente de la coagulación.

A Normal.

B Prolongada (anticoagulación y
deficiencia de factores).

C Amplitud máxima disminuida

(trombocitopenia y bloqueadores de
la función plaquetaria)

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Tromboelastografìa

D Fibrinólisis.

E Hipercoagulabilidad.

F Coagulación intravascular diseminada

(CID).

G CID estadio tardío (hipocoagulabilidad).

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma associated
coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(3):224–230.
 Transfusión masiva.

► > 10 unidades dentro de las primeras 24 h de

admisión
► > 4 unidades en 1 h

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support Student Course Manual, 10th edition.
GRACIAS
POR
SU
ATENCIÓN
Referencias

1. American College of Surgeons, 2018 Advance Trauma Life Support

Student Course Manual, 10th edition.
2. John A. Marx, 2002, Rosen medicina de urgencias : conceptos y
práctica clínica, 5ta edición, Editorial Mosby.
3. Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske
W:The nomenclature, definition and distinction of types of shock.
4. López CF y cols. Choque hipovolémico, An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-
54.
5. Zoilo Madrazo González, Laura Rodríguez Lorenzo, Hemorragia en
el enfermo politraumatizado grave, eMUE.c@t 2014;1(2):26-
30.
6. Measurement of acid-base resuscitation endpoints : lactate , base
deficit, bicarbonato or what . Michael S Englehart and Martin A
Schreiber Current Opinion in Critical Care 12 : 569-574 2006
Referencias

7. Kenny Galvez, y Claudia Cortes; 2012, Thromboelastography: New

concepts in haemostasis physiology and correlation with trauma
associated coagulopathy, r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1
2;40(3):224–230