Isquémia

intestinal.
Asignatura Gastroenterología.
Docente: Dr. Tomás de Aquino Hernández.
Anamnesis:
Masculino de 68 años con factores de riesgo cardiovascular: fumador 20 cigarrillos diarios, bebedor 80
gramos de etanol al día hasta 2 meses que permanece en abstinencia absoluta. Hipertensión arterial
esencial..
Cardiopatía isquémica crónica (infarto agudo de miocardio complicado y varios episodios de angina
inestable).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en grado avanzado. Esteatosis hepática en el contexto de
alcoholismo crónico. Hepatitis aguda colestásica por simvastatina más alcohol. Hernia hiato. Estenosis
cardial péptica con varios episodios de impactación alimentaria.

Historia actual:
Desde hace dos meses presentaba dolor centro abdominal de carácter cólico treinta minutos después de
comer que cedía aproximadamente a las tres horas acompañado de despeño diarreico, que condicionaba
disminución progresiva de la ingesta con perdida de peso.
Estudiado de consulta externa de aparato digestivo con realización de analítica general en la que sólo
destacaba anemia normocitíca normocrónica; colonoscopia total con hemorroides grado III y pequeño
adenoma con displacía leve y TAC abdominal que mostró calcificaciones vasculares extensas en aorta
torácica distal, abdominal e iliacas con estenosis ligera de aorta abdominal intrarrenal. Ante dicho hallazgo
se derivo a cirugía vascular que no apreció clara relación de la patología vascular con los episodios de
dolor pero si datos de isquemia crónica grado II de miembros inferiores .
Ante la persistencia de dolor, se decidió ingresar para continuar estudio.
 Irrigación intestinal.

La circulación esplanica es una de las áreas más

ricas en numero de vasos y anastomosis entre
ellos.

Los cambios hemodinámicos, fisiológicos y

patológicos, permiten la supervivencia del intestino
con flujos mínimos o su utilización en cantidades
máximas durante la digestión y absorción.
Gran circuito con cuatro grandes accesos y múltiples arcadas y
anastomosis.

 TRONCO CELIACO: irriga las vísceras localizadas en los compartimientos de la mitad

superior del abdomen.

 MESENTERICA SUPERIOR: provee al yeyuno, íleon del intestino delgado, segmentos

ascendentes y transversos del colon.

 MESENTERICA INFERIOR: Cubre el colon descendente, el sigmoides y la porción

proximal del recto.

 Los tercios distales del recto obtienen su circulación de las ramas de las iliacas internas.
• AMS: Angulo esplénico, arco de Riolano – punto de Griffith (pobre irrigación vascular).

• AMI: unión rectosigmoidea : punto de Sudek (pobre irrigación )

 ¿Qué es la isquemia intestinal ?

La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico
resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

Padecimiento de muy baja prevalencia.

La mortalidad que se reporta para la isquemia mesentérica aguda es en promedio del 71%.
Un infarto en la pared intestinal la mortalidad se eleva 90%.

La alta mortalidad operatoria es explicable por el retraso en el diagnostico y tratamiento.

 Clasificación.
• Aguda (95%)

 Arteria oclusiva : * embolica y trombótica.

 Venooclusiva.
 No oclusiva.
 Obstrucción intestinal por estrangulamiento.

• Crónica(5%)
 Epidemiologia .

La mortalidad por isquemia mesentérica permanece elevada, reportándose de 60 a 100%,

pero la supervivencia ha mejorado cuando se diagnostica y trata en forma inmediata (en
menos de 24 horas). Se reporta mortalidad de 59% cuando entre el inicio del cuadro y el
manejo pasaron 10 horas, y mortalidad de 71% cuando el intervalo fue de 36 horas, con lo
cual se demuestra que el manejo inmediato redundará en mejoría de la tasa de mortalidad.

Momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series

hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria.
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en las personas de más de 50 años de
edad .
Pacientes con enfermedades vasculares periférica la incidencia es mayor.

Población joven en riesgo de presentar un evento de IM, aquellos que tienen fibrilación
auricular o un riesgo para trombosis venosa secundario a un estado de hipercoagulabilidad
(uso de anticonceptivos orales deficiencia de proteínas C o S)
 ETIOLOGIA.
Isquemia Intestinal Aguda .

La causa mas frecuente es un EMBOLO de origen cardiaco.

Patologías comunes:
• Fibrilación Auricular Crónica.
• Infarto al miocardio.
• Aneurisma ventriculares izquierdos con trombo mural.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Estenosis mitral .

La localización del embolo a lo largo del trayecto de la arteria mesentérica superior

determinara la extensión de las alteraciones intestinales.
 Isquemia intestinal Crónica.
La arterosclerosis generalizada es la causa de este padecimiento.
A pesar de una alta frecuencia de estenosis y oclusión de los troncos arteriales intestinales.

Patrones clásicos de colaterales como el que ocurre al ocluirse tanto la arteria mesentérica
superior, tronco celiaco, proviniendo la circulación desde la arteria mesentérica inferior a través
del arco de Riolano.

El daño por arterosclerosis en las arterias viscerales es lo suficientemente lento para permitir la
hipertrofia.
En algunos pacientes se puede agudizar los síntomas.
Etiología infrecuente de Isquemia Intestinal Crónica .

Es el síndrome de compresión Celíaca que puede presentarse al ocluirse parcialmente este vaso por
el ligamento Arcuato Medio así como por el atrapamiento que el tejido neural periarterial le provoca.
 Fisiopatología.
Cualquier alteración que provoque una reducción del flujo
sanguíneo y de los metabolitos hacia el intestino

• Hipotensión general, hipoxemia o sepsis.

• Oclusión arterial.
• Obstrucción intestinal.
• Obstrucción del drenaje venoso.

• La arteria mesentérica superior es el vaso mas importante en casos

agudos , causará un infarto intestinal extenso en el intestino delgado y
colon.
• La isquemia intestinal progresa de la mucosa a la serosa.
Si se perpetúa la isquemia se producirá daño epitelial y endotelial lo que incrementara la
vulnerabilidad a la lesión por enzimas lisosomales y digestivas que provocaran translocación
bacteriana.

Toxinas, bacterias, productos de la degradación intestinal, se liberaran hacia la circulación portal

provocando graves efectos Sistérnicos.

Esto explica la presencia de.

• Acidosis Cuando el diagnostico es tardío.

• Choque y franca sepsis

Llegando a presentar falla Orgánica Múltiple.

Daño HEPATICO y PULMONAR.
FISIOPATOLOGIA DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA
MESENTERICA CRÓNICA.

Debe entenderse desde los requerimientos metabólicos del intestino.

• una vez que ingiere alimentos.

provoca un incremento importante en el flujo sanguíneo a las asas intestinales
que varían.

• HIPEREMIA POSTPANDRIAL.
Se observa con la llegada de del alimento al estomago y la absorción en el
intestino.
• DOLOR.
Mayor consumo de oxigeno en el postpandrio.
Al no poder cubrir la mayor demanda metabólica se producirán metabolitos
anaerobios responsables del dolor.
 Presentaciones clínicas .
Aguda. Crónica.

Pacientes de la tercera edad y hospitalizados • Sexta década de la vida.

con comorbilidades. • Fumadores.
• 50%tienen antecedentes de enfermedad
Jóvenes: frecuentes de tipo embolico o vascular periférica o enfermedad arterial
secundario a condiciones que lo coronaria.
predispongan (vasculitis, enfermedades de la
colágeno, hipercoagulobilidad, o • Calambres abdominales sordos
medicamentos vasoactivos). postpandriales que duran de 1 a 2 horas .

Dolor abdominal severo desproporcionado a

los hallazgos en la exploración física. • Aversión a la comida, saciedad precoz,
perdida de peso involuntaria, nauseas,
Otros síntomas menos específicos: Náuseas, vomito y diarrea.
vómitos, diarrea.
Isquemia mesentérica aguda: arterial
oclusiva.
Es la causa más común de IMA(60-85%)

Causas principales:
Embólica(40-50%).
Trombótica (20-30%).
Disección arterial y vasculitis (5%).
Aparece como un defecto de llenado central en el lumen arterial .
Pared delgada, sin edema o hemorragia, disminución del realce de la pared intestinal.
IMA: VENOOCLUSIVA.
5- 15% de los casos.

Pacientes jóvenes.

Factores de riesgo : hipercoagulabilidad, hipertensión portal y

cirugías recientes.

Hallazgos:
• Trombo > defecto de llenado en la luz con borde de realce
periférico que corresponde a la pared venosa .
• Venas ingurgitadas.
• Trombosis sincrónica venosa esplénica y portal.
• Engrosamiento de la pared intestinal con patrón en diana o
halo.
• Borramiento de la grasa y líquido .
 Isquemia mesentérica no oclusiva. :

15- 30 % de los casos de IMA.

Cualquier condición que resulte en hipoperfusión sistémica : falla cardiaca, shock

cardiogénico, hemodiálisis .
Hipovolemia, shock séptico, trauma, insuficiencia aórtica.
Cirugía cardiaca reciente.

Hallazgos:
• Estrechamiento de arterias mesentéricas .
• Buscar infartos esplénico, hepáticos y renales.
• Disminución del calibre de la aorta.
• Realce de las suprarrenales y riñones.
 Obstrucción intestinal por
estrangulamiento. .

Se define como isquemia o infarto de un asa obstruida.

10% de las obstrucciones del intestino delgado.
La estrangulación es mas común en una obstrucción de circuito cerrado, donde un
segmento de intestino esta obstruido proximalmente y distal en un solo punto.

Hallazgos;
 Disminución del realce de la pared intestinal.
 Liquido mesentérico.
 IMC.
Angina intestinal.
Resultado de una estenosis crónica u oclusión de dos o mas de tronco celiaco, AMS.
AMI.
Casi siempre secundaria a arterosclerosis .

Frecuente: displasia fibromuscular, vasculitis (enfermedad de Buerger o arteritis de

Takayasu) o hiperplasia intimal postquirúrgica.

Hallazgos:
Placas arteriales mesentéricas estenóticas u oclusivas.
Vasos colaterales prominentes.
 DIAGNÓSTICO.
• Isquemia intestinal Aguda:
Examen de laboratorio, la mayoría de los pacientes tienen leucocitosis.
Algunos pacientes presentaran una moderada elevación de la amilasa sérica.
• Enzimas seromusculares
Deshidrogenasa láctica
Fosfatasa alcalina.

ARTEROGRAFIA:
Es controversial pero nos permite establecer el diagnóstico de certeza y discriminar
entre una isquemia intestinal oclusiva y una no oclusiva.

Para pacientes que no presenten deterioro intestinal .

Aunque históricamente la angiografía con
catéter fue el estándar de oro para la obtención
de imágenes de sospecha de isquemia
intestinal, la TC la ha reemplazado, con su
capacidad parabrochure
corporate evaluar volumétricamente todo
template
el abdomen en múltiples fases vasculares, por
ejemplo, arterial, venosa portal y diferida.
También tiene la ventaja adicional de poder
diagnosticar causas alternativas de dolor
abdominal agudo. Como tal, la TC es
actualmente la investigación de elección para
los pacientes con sospecha de isquemia
intestinal.
 Técnicas .
En pacientes estables, la TC del abdomen y la pelvis debe realizarse con contraste intravenoso y un
contraste luminal neutro (p. ej., agua) para que se pueda evaluar adecuadamente el realce y el espesor
de la pared intestinal. Sin embargo, en pacientes inestables, el contraste oral puede no ser factible
porque el paciente puede no tolerarlo o por la falta de peristalsis intestinal para mover el contraste
hacia los intestinos .

Lo ideal es evitar el contraste oral positivo para delinear mejor el realce de la pared. La
administración de contraste rectal positivo puede ayudar a definir el engrosamiento de la pared del
colon, pero es más útil cuando el colon distal está afectado ( arteria mesentérica inferior ).
Las características de las imágenes pueden variar según el curso temporal y la etiología Sin embargo,
una serie de características son comunes a los casos agudos más avanzados y resultan de la necrosis
y perforación de la pared intestinal:

Neumatosis intestinal : gas en la pared intestinal.

Neumatosis portal : gas en la vena porta o en la vena mesentérica.

Se puede diferenciar por neumobilia porque el gas suele llegar a la periferia del hígado, mientras que la
neumobilia suele estar a unos 2 cm del borde externo del hígado y está más agrupada en el hilio.

neumoperitoneo : perforación del intestino

hemorragia submucosa: la sensibilidad para el diagnóstico es baja (10%) y todos los casos verdaderos
positivos tienen otros hallazgos de TC presentes en el momento del diagnóstico 10

cantidades variables de líquido libre

Es importante señalar que el espesor de la pared intestinal no aumenta en todas las causas y, de
hecho, puede adelgazarse en caso de oclusión arterial completa u obstrucción intestinal
Algo nuevo 
CT de energía dual

Se descubrió que la adición de mapas de yodo e imágenes monoenergéticas de 40

keV a las imágenes de TC estándar de energía única aumenta la confianza y la
precisión del lector en el diagnóstico de la isquemia intestinal aguda. Se ha
encontrado que los segmentos isquémicos tienen densidades y concentraciones
de yodo más bajas en comparación con los segmentos no isquémicos.
 Tratamiento.

Aunque el tratamiento variará según la gravedad y la causa

de la isquemia.
En general el tratamiento es quirúrgico.
Es necesario evaluar la viabilidad del intestino y si es
necesario resecar la necrosis.

La embolectomía con catéter de balón es beneficiosa .

La tasa de mortalidad es alta, ~60 % (rango 30-90 %)