LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

SU EVOLUCION A 25AÑOS DESDE SU

DISEMINACION, PROMOVIENDO UNA
PRÁCTICA CLÍNICA CIENTÍFICA,
CUIDADOSA, AFECTUOSA Y HUMANA
Curso: Historia de la Medicina
Profesora: Ana María Castañeda Carranza
Alumno: Julio Gabriel Pereda Sanchez
 INTRODUCCIÓN
La Medicina basada en la evidencia (MBE) fue
propuesta y definida hace 26 años por Gordon
Guyatt como una estrategia para superar la
práctica médica basada en la intuición, la
racionalidad fisiopatológica o la experiencia
clínica no sistematizada, integrando la
experiencia y habilidad clínica con la mejor
evidencia externa disponible; incorporaba
aspectos epidemiológicos en la práctica clínica y
exigía del médico el desarrollo de habilidades de
búsqueda de información y evaluación de
 De acuerdo a Guyatt G et al. esta forma propugnada de practicar la
medicina exige de capacidad diagnóstica, conocimiento del entorno,
habilidades de búsqueda de información, lectura crítica, capacidad
para entender los beneficios y riesgos, conocimiento profundo de la
Medicina basada en biología que permita la correcta aplicación individual, habilidades de
comunicación para entender el contexto clínico y recoger de manera
la evidencia. El amplia valores y preferencias del paciente, y trabajar con los
pacientes en búsqueda de la toma de una decisión compartida (4). De

inicio: esta manera se redefinió y se puso en valor la integración de la ciencia

y el arte de practicar medicina.
Este modelo filosófico introdujo rápidamente cambios que han sido
sustanciales en la práctica médica, así:
• Cambió la interacción y apreciación que teníamos con la
investigación a través de la creación de herramientas de lectura crítica
asequibles a todos los médicos sin importar el nivel de conocimientos
bioestadísticos ni epidemiológicos.
• Promovió el desarrollo de estrategias sencillas de formulación de
preguntas relevantes, como el PICO (P: problema, paciente o
población, I: intervención a analizar, C: intervención de comparación
y O: outcome, resultado o desenlace), con lo que la búsqueda de
información se hizo más eficiente. El modelo PICO ha sido acogido
por repositorios de información como PubMed o TRIP Data base.
Medicina basada en la La TDC busca involucrar y empoderar a la persona en
la decisión. Esto ha generado extensa investigación en
evidencia y la toma de temas inimaginables hasta hace poco y ha permitido
entender, entre otras cosas, los tipos de relación que se
decisiones desarrollan en una atención médica y cómo el trato

compartidas: vertical o paternalista no es compatible con un modelo

de práctica basado en MBE; solo en un modelo en el
que el médico y el paciente interactúen y sean socios
comprometidos con la salud del paciente y tomen
decisiones conjuntas en base al entendimiento del
proceso de salud/enfermedad y entiendan los
riesgos/beneficios de las intervenciones es que se puede
practicar la MBE.
La interdependencia e interacción entre la MBE y la
TDC tienen barreras de diversa índole, desde el tipo y
modelo de práctica al que estamos acostumbrados, las
diferencias obvias de conocimiento técnico existentes
entre médicos y pacientes y las limitaciones para
.Así, la TDC convierte a la conversación en una herramienta
dirigida a mejorar el cuidado individual basado en
recomendaciones emanandas de ensayos clínicos o
recomendaciones contenidas en GPC de buena calidad
metodológica (15) pero adaptadas a las necesidades de cada
persona, además, considerando al paciente como un ser
emancipado que participa en las decisiones concernientes al
cuidado de su salud; este enfoque debe (16):

• Clarificar la situación clínica.

• Identificar la situación sobre la que se requiere intervenir.
• Establecer nítidamente que existe más de una opción o
curso de acción, incluida la opción expectante.
• Informar al paciente sobre las ventajas y desventajas de la
decisión.

• Explorar y entender los valores y preferencias de la persona.

La TDC ha promovido el desarrollo de una corriente llamada Medicina
mínimamente disruptiva (MMD). Desde este enfoque se reconoce que ser Medicina basada en
paciente no solo conlleva lidiar con el cuidado de la enfermedad, sino
también con sistemas de salud poco amigables que imponen cargas
adicionales que deben ser sobre llevadas a la par que las responsabilidades
la evidencia y
usuales (trabajo, economía familiar, responsabilidades sociales, carga
familiar) y reconoce que esta serie de situaciones deben estar equilibradas
búsqueda de una
con su capacidad económica, social, física, personal y ambiental. Un
aspecto importante a considerar, es que frecuentemente los tratamientos se
medicina
imponen a los pacientes con poca coordinación entre médicos tratantes de
las diferentes patologías y poco reconocimiento explícito de que los mínimamente
regímenes de tratamiento demandan tiempo y esfuerzo. Las guías basadas
en la evidencia proporcionan una guía específica para la enfermedad, pero discruptiva:
a menudo no reconocen las múltiples morbilidades como problemas de
gestión. La atención fracturada significa que dichos pacientes a menudo
reciben atención de médicos diferentes, cuyas prescripciones y
recomendaciones descoordinadas, conducen a la polifarmacia, aumento de
los costos de tratamiento, los actos secundarios e interacciones no
intencionadas entre medicamentos.
Para tratar de solucionar estos problemas, la MMD plantea cuatro
principios:
• Establecer la carga del tratamiento
• Fomentar la coordinación en la práctica clínica
 CONCLUSIÓN
Desde sus inicios y evolutivamente, la Medicina basada en la evidencia
no solo busca la integración de la ciencia y el arte en la práctica médica,
sino que recoge principios éticos indispensables de la misma, en la que el
paciente no solo es el 'centro de atención humana, ética, holística, en
respeto de su individualidad y el entendimiento para la toma de
decisiones, promoviendo la organización de servicios centrados en la
comunidad y promoviendo la investigación centrada en la persona', sino
que, buscando de manera proactiva la emancipación de la misma dentro
del acto médico donde es vista y tratada como un igual, como un ser
racional capaz de direccionar el curso de su tratamiento, convirtiéndose
de este modo, en un modelo de practica que pondera la alta calidad
científica, técnica y humana en la que el acto médico es horizontal,
cuidadoso, empático y en el que se respeta a la persona como un ser capaz
de dirigir el curso de su salud
El concepto de medicina basada en la evidencia (MBE) o
medicina basada en las pruebas (la traducción más correcta del
inglés evidente) surge en la década de los 90 en la Universidad
de Master, en Canadá. Se define como el uso consciente,
explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la
toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual. La
APLICANDO
MBE surge de la necesidad de tener que filtrar y evaluar el
exceso de información médica disponible para poder tomar LA
decisiones concretas sobre problemas clínicos. La extensión a
otras áreas de la atención sanitaria pronto se hizo evidente,
dado que un gestor sanitario también deberá valorar, por
MEDICINA
ejemplo, si es adecuado incorporar o no una prueba diagnóstica
a su cartera de servicios (en ocasiones se usa por ello el
BASADA EN
término “atención sanitaria basada en la evidencia”). La MBE,
como indica su definición, no se basa solamente en la LA
información disponible en la literatura científica (las “pruebas
disponibles”) sino que requiere necesariamente del juicio o EVIDENCIA
pericia clínica para adecuar esa mejor evidencia externa
disponible a la resolución de los problemas clínicos concretos
de acuerdo a las características del paciente, sus preferencias y
A LA
 Se compone, a estos efectos, sobre todo de la

LA habilidad diagnóstica (“ojo clínico”) y de la

capacidad de adecuar los medios disponibles a las
características y preferencias del paciente a la hora

PERICIA de tomar decisiones. Son necesarios los tres

componentes de la figura para una correcta
aplicación de la MBE: sin el juicio clínico

CLÍNIC individual y la adecuada consideración de las

características del paciente, se corre el riesgo de
intentar aplicar evidencias externas de calidad a

A
pacientes en los que serían contraproducentes. En
otras ocasiones no dispondremos de evidencia de
calidad para responder a una pregunta, pero
estamos igualmente obligados a aplicar la “mejor”
evidencia disponible adecuándola a la situación
concreta. La MBE nos ofrece así una metodología
que, a manera de brújula, nos ayuda a navegar en la
incertidumbre clínica.
 EJEMPLO: PACIENTE DE 50 AÑOS CON
M E T O D O L O G HIPERTENSIÓN NO CONTROLADA Y YA
TRATADO CON UN FÁRMACO.
ÍA DE LA . pregunta clínica concreta: Resulta clave

MBE formular la pregunta adecuadamente.

Búsqueda de las pruebas o evidencias: Buscar la
información que permita responder a la pregunta
planteada.
Evaluación crítica de la misma: Las habilidades
de lectura crítica de artículos científicos
dependen del tipo de artículo que se evalúe y
existen excelentes recursos para profundizar en
este campo.
Un concepto básico de la MBE es la existencia
de niveles de evidencia: la evidencia o NIVELES DE
información disponible para responder a una
pregunta concreta puede ser de mayor o menor
calidad, lo que llevará a que las conclusiones
EVIDENCIA E
obtenidas puedan recomendarse con mayor o
menor fuerza. Este concepto de que hay INSTRUMENTO
evidencias mejores que otras se relaciona
directamente con la afirmación de que hay S BÁSICOS DE
decisiones clínicas más correctas que otras, y
supone un pilar básico de la MBE.
Los diferentes tipos de estudio clásicamente se
LA MBE
ha organizado de forma jerárquica en la
conocida como pirámide de la evidencia.
¿CUÁL ES LA RELEVANCIA DE LA
MBE EN LA MEDICINA ACTUAL?
La MBE supuso una revolución en la medicina al plantear que hay decisiones
clínicas más correctas que otras. De esta forma redujo el énfasis en la experiencia
clínica y en el razonamiento fisiopatológico y puso el acento en la evaluación crítica
de la investigación. Ha permitido así una mejor integración de la evidencia
disponible con las circunstancias y preferencias de los pacientes y actualmente no
se pone en duda su importancia. Pese a todo ello, sigue existiendo una amplia
variabilidad clínica debido a las múltiples dificultades para la transferencia y
aplicación homogénea del conocimiento disponible a la práctica asistencial.

De forma global, la MBE se integra dentro de un paradigma global de

aprendizaje y gestión del conocimiento que se extiende más allá de la
propia medicina y que ha sustituido al antiguo paradigma de un
conocimiento finito que podía aprenderse en un periodo de tiempo de
Los médicos siempre han sentido que sus decisiones se basan
en la evidencia; así, el término "medicina basada en la
evidencia" es algo inexacto. Sin embargo, para muchos
MEDICIN
médicos, la "evidencia" es a menudo una combinación vaga de
estrategias eficaces recolectadas en pacientes anteriores, el
asesoramiento de mentores y colegas, y una impresión de "qué
A
se está haciendo" sobre la base de artículos, resúmenes,
simposios y anuncios seleccionados al azar. Este tipo de
práctica da por resultado amplias variaciones en las estrategias
BASADA
para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades similares,
aun cuando existan evidencias firmes que favorecen una
estrategia en particular sobre otra. Existen variaciones entre los
EN LA
distintos países, las regiones diferentes, los diversos hospitales
e incluso dentro de las prácticas individuales en un grupo.
Estas variaciones condujeron a un reclamo sobre la necesidad
EVIDENC
de un método más sistemático para identificar la estrategia más
adecuada para un paciente determinado; este método se
denomina medicina basada en la evidencia (MBE).
IA Y
 La MBE no es la aplicación a ciegas de consejos recopilados
MEDICIN a partir de la literatura publicada recientemente a problemas
de pacientes individuales. No implica un modelo de atención

A
de "única". Por el contrario, la MBE requiere el uso de una
serie de pasos para recopilar información lo suficientemente
útil para responder a una pregunta elaborada de manera

BASADA meticulosa para un paciente determinado. La integración

plena de los principios de la MBE también incorpora el
sistema de valores del paciente, que incluye elementos como

EN LA los costos incurridos, las creencias religiosas o morales del

paciente y su autonomía. La aplicación de los principios de la
MBE suele implicar los siguientes pasos:
EVIDENCI -Formular una pregunta médica

A
-Recolectar la evidencia para responder a la pregunta
-Evaluar la calidad y la validez de la evidencia
-Decidir cómo aplicar la evidencia a la atención de un
Las preguntas deben ser específicas. Las preguntas FORMULAR
específicas se abordan con mayor probabilidad en
la literatura médica. Una pregunta bien diseñada
especifica la población, la intervención (prueba
UNA
PREGUNTA
diagnóstica, tratamiento), la comparación
(tratamiento A vs. tratamiento B) y el resultado.
"¿Cuál es la mejor manera de evaluar a alguien con
dolor abdominal?" no es una pregunta demasiado
útil para realizar una búsqueda en la literatura. Una
MÉDICA
más específica y mejor formulada sería: "¿es
preferible la TC o la ecografía para el diagnóstico
de apendicitis aguda en un paciente de 30 años con
dolor abdominal agudo bajo?"
RECOLECTAR LA EVALUAR LA CALIDAD Y LA
EVIDENCIA PARA VALIDEZ DE LA EVIDENCIA
No todos los estudios científicos tienen igual valor. Diferentes tipos

RESPONDER A LA de estudios tienen distintas fortalezas científicas y legitimidad y,

para cualquier tipo de estudio, ejemplos individuales a menudo

PREGUNTA varían en la calidad de la metodología, la validez interna, la

generalización de los resultados y la aplicabilidad en un paciente
específico (validez externa).
Los niveles de evidencia se clasifican del 1 al 5 en orden
decreciente de calidad. Los tipos de estudios en cada nivel varían
Una amplia selección de estudios un poco de acuerdo con el aspecto clínico (p. ej., de diagnóstico,
relevantes se obtiene de la revisión de la tratamiento o análisis económico), pero de manera característica
bibliografía. Se consultan los recursos son los siguientes:
estándar (p. ej., MEDLINE o PubMed Nivel 1 (la más alta calidad): revisiones sistemáticas o metaanálisis
de ensayos clínicos controlados y aleatorizados y ensayos clínicos
para las referencias primarias, Cochrane
aleatoriados de alta calidad aislados
Collaboration [opciones de tratamiento, a
Nivel 2: estudios de cohortes bien diseñados
menudo para preguntas específicas].
Nivel 3: estudios de casos y controles revisados en forma
sistemática
Nivel 4: series de casos y estudios de cohortes y de casos y
DECIDIR COMO APLICAR LA EVIDENCIA A
LA ATENCIÓN DE UN PACIENTE
DETERMINADO
Dado que la mejor evidencia disponible puede provenir de poblaciones de pacientes con
características distintas de las del paciente en cuestión, se requiere un juicio significativo
cuando se aplican los resultados de un ensayo clínico aleatorizado a un paciente en
particular. Además, deben tomarse en consideración los deseos de los pacientes en cuanto
a las pruebas agresivas o invasivas y al tratamiento, así como su tolerancia frente a las
molestias, el riesgo y la incertidumbre. Por ejemplo, aunque una revisión de la MBE
puede mostrar de manera definitiva una ventaja de la supervivencia a los 3 meses de un
régimen de quimioterapia enérgico en un tipo determinado de cáncer, los pacientes pueden
diferir sobre si prefieren obtener ese tiempo extra o evitar el malestar adicional que causa.
El costo de las pruebas y los tratamientos también puede influir en la toma de decisiones
del médico y el paciente, especialmente cuando algunas de las alternativas son
significativamente más costosas para el paciente. Dos preocupaciones generales son que
los pacientes que participan voluntariamente en ensayos clínicos no son iguales a los de la
práctica general, y la atención prestada en un entorno de ensayo clínico no es idéntica a la
atención general en la comunidad médica.
 Las guías clínicas se han generalizado en la práctica de la medicina;

GUÍAS muchas sociedades especializadas han publicado estas guías. La

mayoría de estas guías bien concebidas se desarrollaron utilizando un
método especificado que incorpora principios de la MBE y consensos
o las recomendaciones del proceso de Delphi realizadas por un panel

CLÍNICAS
de expertos. Aunque las guías clínicas pueden describir una práctica
idealizada, las guías clínicas solas no pueden establecer el estándar de
atención para un paciente individual.
Algunas de las guías clínicas siguen las reglas "si, entonces" (p. ej., si
el paciente está febril y neutropénico, entonces se instituyen
antibióticos de amplio espectro). Estas reglas pueden explicitarse en
forma más compleja, con múltiples pasos como algoritmos. Las guías
y los algoritmos suelen ser sencillos y fáciles de utilizar, pero deben
aplicarse solo a los pacientes cuyas características clínicas (p. ej.,
demografía, enfermedades concomitantes, características clínicas) son
similares a los del grupo de pacientes utilizado para crear la directriz.
Además, las guías no toman en cuenta el grado de incertidumbre
inherente a los resultados de la prueba, la probabilidad de éxito del
tratamiento y los riesgos y los beneficios relativos de cada curso de
 BIBLIOGRAFÍ
AS
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isiones-m%C3%A9dicas/medicina-basada-en-la-evidencia-y-gu%C3%ADas-cl%C3%
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