Necrosis pancreática

infectada.
 A. Pieza de necrosectomía abierta con B. Para el desbridamiento retroperitoneal
endoprótesis pancreática in situ. asistido por video (VARD), el acceso
retroperitoneal se obtiene a través de la
colocación de un drenaje con guía
radiográfica, seguido por una dilatación 2
a 3 días después.

Es importante desbridar suavemente sólo el

tejido pancreático necrótico, confiando en la
operación repetida para asegurar la
eliminación completa.
C . Cavidad retroperitoneal vista a través del
endoscopio.
• Los pacientes con necrosis pancreática infectada
pueden someterse a procedimientos que son más
reducidos que el estándar de oro de la
necrosectomía abierta.
• Se requieren un equipo multidisciplinario
experimentado, formado por: radiólogos
intervencionistas, gastroenterólogos, cirujanos…
• Cuidadosa planificación preoperatoria.
• Retraso para permitir la maduración de la
recolección de líquido.
• Repetir los procedimientos hasta que se haya
eliminado el tejido no viable.
Infecciones de la
piel y de tejidos
blandos
 Se clasifican por:

Requieren No requieren
intervención intervención
quirúrgica quirúrgica
No requieren intervención
quirúrgica

● Infecciones superficiales de la piel y de la

estructura de la piel como: celulitis,
erisipela y linfangitis.
● Se tratan sólo con antibióticos.
● Se debe realizar la búsqueda de una
fuente local subyacente de infección.
● Se usan medicamentos contra la
microbiota cutánea grampositiva
causante.
 Los forúnculos o diviesos

● Se pueden drenar espontáneamente o

requerir incisión quirúrgica y drenaje.
● Se prescriben antibióticos si hay celulitis
significativa.
● Si la celulitis no se resuelve después del
drenaje quirúrgico se sospecha infección
por S. aureus resistente a la meticilina.
● Si la infección persiste, estas infecciones
pueden requerir un drenaje más agresivo
y terapia antimicrobiana reajustada.
Requieren intervención
quirúrgica
● Infecciones agresivas de tejidos blandos.
● Son raras, difíciles de diagnosticar, y
requieren una intervención quirúrgica
inmediata con administración de
antimicrobianos.
● Mezcla terminológicas: gangrena sinérgica de
Meleney, la gangrena de Fournier, la celulitis
de propagación rápida, la gangrena gaseosa y
la fascitis necrotizante.
● Actualmente se delinean en función de la
capa o capas de tejido blando involucradas (p.
ej., piel y tejido blando superficial, tejido
blando profundo y músculo) y el o los
patógenos que las causan.
Grupo de pacientes

● Ancianos inmunodeprimidos o diabéticos

y/o que padecen enfermedad vascular
periférica.
● En individuos sanos a menudo causadas
por estreptococos
● La amenaza común entre estos factores
del hospedador es la alteración de la
perfusión fascial, y si se combina con
microbios exógenos el resultado puede
ser devastador.
Diagnostico

● Se establece a partir de hallazgos clínicos,

y no todos están presentes en todos los
pacientes.
● Los pacientes desarrollan síndrome de
sepsis sin una causa obvia.
● Las extremidades, el perineo, el tronco y
el dorso son las partes más afectadas en
ese orden.
● Realizar un examen cuidadoso para hallar
una entrada en la piel y exprimir material
semipurulento turbio y grisáceo, y
presencia de cambios en la piel (tono
bronceado o induración leñosa), vesículas
o crepitaciones.
Síntomas y procedimiento
● Dolor en el sitio de la infección que
parece estar fuera de proporción con
cualquiera de las manifestaciones físicas.
● Requiere una intervención quirúrgica
inmediata que consiste en:
○ Incisión y visualización directa del tejido
infectado, blando profundo, fascia y músculo
subyacente
○ Resección radical de las áreas afectadas.
○ No se deben realizar estudios radiológicos ya
que retrasan la intervención quirúrgica.
○ La extirpación quirúrgica conlleva
procedimientos de amputación y/o
procedimientos deformantes.
● Los procedimientos incompletos conllevan
tasas más altas de morbilidad y mortalidad y
desbridan todo el tejido no viable.
 Aproximadamente 50% de estas
● Se debe realizar una tinción de Gram en líquido infecciones son polimicrobianas, y el resto
tisular. son causadas por un solo organismo,
● Deben administrarse agentes antimicrobianos como S. pyogenes, P. aeruginosa o C.
dirigidos contra grampositivos y gramnegativos perfringens.
aerobios y anaerobios (vancomicina más un
carbapenémico), penicilina G acuosa en dosis
altas (16320 millones U/día) para tratar
patógenos clostridiales.
● La microbiología es similar a la de la peritonitis
microbiana secundaria, los cocos grampositivos
son más comunes.
● Imtervención programada para determinar si se
ha producido una progresión de la enfermedad.
● Si es así se debe realizar una resección adicional
del tejido infectado y desbridamiento.
● La terapia con antibióticos se puede refinar
según los resultados de cultivo y sensibilidad.
 A. Hipotensión debida a fascitis B. Este paciente se presentó con celulitis y
necrotizante tardía grave y miositis dolor por movimiento en su cadera derecha 2
debida a infección por estreptococo semanas después de la colectomía total. Se
hemolítico. describe celulitis en el muslo anterior derecho.

El paciente sucumbió a su enfermedad

después de 16 horas a pesar del
desbridamiento agresivo.
C. Edema clásico de agua sucia en tejidos D. Extremidad inferior derecha después de
con fascia necrótica. desbridamiento de la fascia hacia el músculo
viable.
Infecciones
hospitalarias
posoperatorias
● Las infecciones incluyen SSI, infecciones
del tracto urinario (UTI), neumonía y
bacteriemia.
● Se relacionan con el uso prolongado de
tubos y catéteres permanentes para el
drenaje urinario, la ventilación y el
acceso venoso y arterial, respectivamente.
Presencia de una UTI
posoperatoria
● Análisis de orina que muestre leucocitos o
bacterias, positivo para esterasa de
leucocitos, o ambos.
● El diagnóstico se establece luego >104
CFU/mL de microbios con técnicas de
cultivo de pacientes sintomáticos, o >105
CFU/mL en pacientes asintomáticos.
● Tratamiento de 3 a 5 días de antibiótico
contra organismos más comunes altos en
orina (E. coli, K. pneumoniae).
● Terapia inicial está dirigida por los
resultados de la tinción de Gram.
● Retirar los catéteres urinarios permanentes
lo más rápido posible.
Neumonía
intrahospitalaria
● Asociada a la ventilación mecánica prolongada.
● Más probabilidades de infectarse con
patógenos resistentes a los medicamentos y
aumento de mortalidad.
● Diagnóstico por presencia de esputo purulento,
aumento del conteo de leucocitos, fiebre, y
nuevas anomalías en las radiografías de tórax
como la consolidación.
● Dos hallazgos clínicos, más hallazgos de
radiografía de tórax, aumenta la probabilidad
de neumonía.
● Se debe realizar un lavado broncoalveolar para
obtener muestras para la tinción de Gram y
cultivo.
● Los pacientes quirúrgicos deben ser
desconectados de la ventilación mecánica tan
pronto como sea posible.
Infección asociada con catéteres
intravasculares permanentes
● Problema común entre los pacientes
hospitalizados.
● La duración de la cateterización, la inserción o la
manipulación en condiciones de emergencia o no
estériles, el uso para la hiperalimentación, y el uso
de catéteres multilumen aumentan el riesgo de
infección.
● El uso de un protocolo para inserción de catéter
central que incluye precauciones de barrera
completa y preparación de la piel con
clorhexidina disminuye la incidencia de
infecciones.
● El uso de catéteres con enlaces antibióticos y
esponjas de clorhexidina en el lugar de inserción
reduce la de colonización.
Sepsis
● Un tercio de casos en poblaciones
quirúrgicas y es causa de morbilidad y
mortalidad.
● Pacientes deben recibir líquidos de
reanimación en una etapa temprana del
tratamiento.
● Antes: fluidos cuando la presión
venosa central de 8312 mm Hg.
● Mas recientes: uso de sistemas de
monitoreo dinámico como el
ultrasonido, evaluación de la respuesta
fisiológica a los líquidos mediante la
evaluación de variables como la
frecuencia cardiaca, la presión arterial
y el gasto de la orina para determinar
los volúmenes de reanimación
adecuados.
● Los fines de la reanimación incluyen
lograr una presión arterial media g65 mm
Hg, una producción de orina g0.5 mL/kg
por hora, y la normalización de lactato
sérico.
● Retrasar la reanimación durante 3
horas produce peores resultados.
● La reanimación puede requerir la
colocación de un catéter venoso central.

● Tratamiento antibiótico empírico

temprano dentro de la primera hora de
atención del paciente.
● Debe iniciar lo mas pronto posible con
antibióticos de amplio espectro en contra
de organismos más probables.
● Cultivos apropiados antes de comenzar
con los antibióticos, solo si no retrasa el
inicio del tratamiento.
● Tratamiento con vasopresores: agente
de primera línea norepinefrina y mas
vasopresina, si es necesario.
● Para lograr una MAP g65 mm Hg.
● Valorar la terapia con otros
parámetros: la saturación venosa mixta
de oxígeno y niveles plasmáticos de
lactato, para reducir el riesgo de déficit de
perfusión inducida por vasopresores.
● En perfusión persistentemente deficiente
se requiere la adición de agentes
inotrópicos (epinefrina, dobutamina) o
terapia complementaria con
corticosteroides en dosis bajas
(hidrocortisona 200 mg/día).
● Lesión pulmonar aguda asociada a
sepsis:
● Aplicar ventilación mecánica con
volumen tidal de 6 mL/kg y presiones de
meseta de las vías respiratorias
pulmonares f30 cm H2O.
● La transfusión de glóbulos rojos debe
reservarse para pacientes con
hemoglobina <7 g/dL, reservada para
aquellos pacientes con enfermedad
arterial coronaria grave, pérdida de
sangre en curso, o hipoxemia grave
Organismos
resistentes
Factores principales responsables de la
resistencia a los antibióticos.

1. Existencia de componente genético

innato que previene el efecto de un
antibiótico en particular.

si un organismo no tiene un receptor

específico para el mecanismo de acción de un
antibiótico en particular, el antibiótico no será
efectivo

Ejemplo: es la penicilina y los organismos

gramnegativos, estos microbios carecen de
proteínas de unión a la penicilina.
2. Selección natural.

Generaciones de exposición a un antibiótico

particular conduce a la proliferación de más
organismos resistentes a dicho antibiótico.

Puede ser en forma de mutación, y cambios en la

composición cromosómica del microbio, o
extracromosómica, inducida por la transferencia
de material genético exógeno en forma de un
plásmido o transposón.
 MRSA- infecciones por estafilococo aureus
resistente a la meticiclina
● Ocurre con más frecuencia como una
infección asociada con el hospital
● En pacientes con enfermedades crónicas
que han recibido múltiples tratamientos
con antibióticos.
● Producen una toxina llamada leucocidina
PantonValentine, que son resistentes a
agentes antimicrobianos profilácticos
Las cepas de Enterobacteriaceae

● Productoras de lactamasa de espectro

extendido (ESBL, extended spectrum
lactamase)

● las especies de Klebsiella o E. coli, producen

una lactamasa inducible mediada por plásmidos.

● Los plásmidos comunes también confieren

resistencia a muchas otras clases de
antibióticos.

● Un hallazgo común de laboratorio con ESBL es

la sensibilidad a las cefalosporinas de primera,
segunda o tercera generación, con resistencia a
otros agentes.
Patógenos
transmitidos por la
sangre
● El riesgo de transmisión del VIH del
paciente al cirujano es bajo.

● La transmisión del VIH y otras

infecciones del paciente al personal
sanitario se puede minimizar mediante:

a) el uso rutinario de guantes, bata,

máscara, protección ocular cuando se
prevé contacto con sangre o fluidos
corporales.

b) Lavarse las manos y otras superficies de

la piel inmediatamente después del
contacto con sangre o fluidos corporales

c) Manipular y desechar cuidadosamente

los instrumentos afilados durante y
después del uso.
● La profilaxis posterior a la exposición al VIH ha
reducido significativamente el riesgo de
seroconversión.
● Deben iniciarse en cuestión de horas para lograr
una terapia preventiva más eficaz.

● El virus de la hepatitis B (HBV, Hepatitis B

virus) es un virus de ADN.
● Los cirujanos y trabajadores de la salud corren
un alto riesgo de contraer HBV transmitida por
la sangre y deben recibir la vacuna contra el
HBV
Agentes de la
guerra biológica
 ● Uso potencial como armas biológicas
● Son relativamente baratos de fabricar en términos de desarrollo de infraestructura.
● Los médicos y cirujanos, deberían familiarizarse con las manifestaciones de infección debida
a estos patógenos.

Bacillus anthracis (carbunco)

• Es una enfermedad zoonótica
• Padecen herbívoros domesticados y silvestres
• El carbunco por inhalación tiene un periodo de
incubación de 1 a 6 días
• Síntomas: malestar general, mialgia y fiebre.
• Desarrollo de dificultad respiratoria, dolor en el pecho
y diaforesis
• La profilaxis: Administración de ciprofloxacina o
doxiciclina.
• Combinación con ciprofloxacina, clindamicina y
rifampicina.
• Clindamicina bloquea la producción de toxinas, la
rifampicina penetra en el sistema nervioso central y
en las ubicaciones intracelulares.
 Yersinia pestis (peste)
● Causada por el organismo gramnegativo Y. pestis.
● Se transmite a través de las picaduras de pulgas de los
roedores.
● manifestaciones clínicas: Neumonía epidémica con
esputo teñido de sangre si se usan bacterias en
aerosol, o peste bubónica si se usan pulgas como
portadores.
● Lesión dolorosa de ganglios linfáticos agrandados
(bubón) con fiebre, malestar grave y exposición a
pulgas, tienen peste.
● Diagnóstico: aspirado del bubón y una tinción de
anticuerpo directa.
● Profilaxis: doxiciclina.
● Tratamiento: de la forma neumónica o
bubónica/septicémica, Administración de
estrepitomicina, aminoglucósido, doxiciclina, una
fluoroquinolona o cloranfenicol.
Viruela
● Incubación: de 10 a 12 días aparecen
manifestaciones clínicas.
● Mmanifestaciones clínicas: malestar general,
fiebre, vómitos y cefalea, seguidas por el
desarrollo de una erupción centrípeta
característica.
● Profilaxis: posterior a la exposición con la
vacuna contra la viruela es
● eficaz hasta 4 días después de la exposición.
 Francisella tularensis
(tularemia)
● Portados de este organismo aerobio
gramnegativo es la garrapata.
● Los pacientes con neumonía por
tularemia desarrollan tos y demuestran
neumonía en la radiografía de tórax
● Tratamiento: Tularemia por inhalación
consiste en lanadministración de un
aminoglucósido o agentes de segunda
línea como la doxiciclina y la
ciprofloxacina.