Licenciatura en Enfermería.

CENTRO UNIVERSITARIO SIGLO XXI

ENFERMERIA EN CUIDADOS
INTENSIVOS.

Integrantes:
• Euan Blanca.
• García Norely.
• Olivera Didier.
• Quijano Ninoshka.
• Tinal Geysi.
MONITORIZACION
7°C VESPERTINO. NEUROLOGICA.
 EL SISTEMA NERVIOSO (SN).

El sistema nervioso es una red compleja de

estructuras especializadas (encéfalo, médula
espinal y nervios) que tienen como misión
controlar y regular el funcionamiento de los
diversos órganos y sistemas coordinando su
interrelación y la relación del organismo con el
medio externo.
El sistema nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo,
evaluar esta información y responder a través de ocasionar cambios en músculos o glándulas.
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA
NERVIOSO.

El principal mecanismo de información en el cuerpo lo constituye un sistema

de neuronas que se comunican unas con otras y para propósitos puramente
didácticos.

• Sistema Nervioso Central (SNC) formado por

el encéfalo y la médula espinal.
• Sistema Nervioso Periférico (SNP) dentro del
cual se incluyen todos los tejidos nerviosos
situados fuera del sistema nervioso central
 SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL. (SNC).
El SNC (encéfalo y médula espinal) recibe, integra y correlaciona distintos tipos de
información sensorial. Además el SNC es también la fuente de nuestros pensamientos,
emociones y recuerdos. Tras integrar la información, a través de funciones motoras que
viajan por nervios del SNP ejecuta una respuesta adecuada.
 SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO (SNP).
El sistema nervioso periférico está formado por un gran número de nervios y
es el encargado de funciones tan diversas como la respiración, los
movimientos voluntarios o las respuestas en situaciones de peligro.

Además, sin la existencia de este sistema, el

cerebro no podría recibir información, impidiendo
una toma de decisiones que favorezca la
 Los nervios espinales o raquídeos y sus
ramas comunican el SNC con los
receptores sensoriales, los músculos y las
glándulas; estas fibras constituyen el
sistema nervioso periférico.

Los 31 pares de nervios espinales salen de la columna a través de los agujeros de conjunción, excepto el primero
que emerge entre el atlas y el hueso occipital. Los nervios espinales se designan y enumeran según la región y
nivel donde emergen de la columna vertebral. Hay ocho pares de nervios cervicales (que se identifican de C1 a
C8), 12 pares torácicos (T1 a T12) cinco pares lumbares (L1 a L5), cinco pares sacros y un par de nervios
 PARES CRANEALES.

Los pares craneales son un conjunto de

nervios que salen directamente del encéfalo.

Los números indican el orden en que nacen los

nervios del encéfalo, de anterior a posterior, y el
nombre su distribución o función. Los nervios
craneales emergen de la nariz (1), los ojos (II),
el tronco del encéfalo (III a XII) y la médula
espinal (una parte del XI).
1- NERVIO OLFATORIO O I PAR CRANEAL:
Se origina en la mucosa olfatoria, cruza los agujeros de la lámina
cribosa del etmoides y termina en el bulbo olfatorio. Es un nervio
puramente sensorial y su función es la olfacción.

2- NERVIO ÓPTICO O II PAR CRANEAL: Se origina

en las fibras que provienen de la retina, cruza el agujero óptico de la
órbita y termina en el quiasma óptico. Es un nervio sensorial y su
función en la visión.

3- NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN O III PAR

CRANEAL: Es un nervio mixto aunque principalmente motor. La
función motora somática permite el movimiento del párpado y
determinados movimientos del globo ocular. La actividad motora
parasimpática condiciona la acomodación del cristalino y la
constricción de la pupila o miosis.
4- NERVIO PATÉTICO O IV PAR CRANEAL: es un
nervio mixto aunque principalmente motor, cuya función motora
permite el movimiento del globo ocular.

5-NERVIO TRIGÉMINO O V PAR CRANEAL: es un

nervio mixto. La porción sensitiva transmite las sensaciones de tacto,
dolor, temperatura y propiocepción de la cara. La porción motora inerva
los músculos de la masticación
6- NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO O VI
PAR CRANEAL: Es un nervio mixto aunque principalmente
motor, cuya función motora permite movimientos del globo
ocular.

7- NERVIO FACIAL O VII PAR CRANEAL: Es un

nervio mixto. La porción sensitiva transporta la sensibilidad
gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. La porción motora
somática inerva la musculatura de la mímica facial. La porción
motora parasimpática inerva las glándulas salivales y lagrimales..

8- NERVIO AUDITIVO O ESTATOACÚSTICO

O VIII PAR CRANEAL: Es un nervio mixto,
principalmente sensorial. La función principal es transportar los
impulsos sensoriales del equilibrio y la audición

9- NERVIO GLOSOFARÍNGEO O IX PAR

CRANEAL: Es un nervio mixto. La porción sensorial
transporta la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua.
La porción motora somática inerva la musculatura que permita la
elevación de la faringe durante la deglución. La porción motora
parasimpática inerva la glándula parótida.
10.NERVIO VAGO O X PAR CRANEAL: Es un nervio
mixto. La función sensorial transporta la sensibilidad de la epiglotis,
faringe, así como estímulos que permiten el control de la presión arterial
y la función respiratoria. La porción motora somática inerva los
músculos de la garganta y cuello permitiendo la deglución, tos y la
fonación. La porción motora parasimpática inerva la musculatura lisa de
los órganos digestivos, el miocardio y las glándulas del tubo digestivo.

11- NERVIO ESPINAL O XI PAR CRANEAL: Es

un nervio mixto principalmente motor que inerva músculos
deglutorios, el músculo trapecio y el músculo
esternocleidomastoideo.

12.NERVIO HIPOGLOSO O XII PAR CRANEAL:

Inerva la musculatura lingual.
El sistema nervioso
proporciona, junto al
sistema endocrino, la
mayor parte de
funciones de
regulación del cuerpo.
En general, el sistema
nervioso regula las
actividades rápidas del
cuerpo, como la
contracción muscular,
cambios súbitos en la
actividad visceral e
índices de secreción
de algunas glándulas
endocrinas. Asimismo,
lleva a cabo tareas
complejas como el
habla, la memoria, el
recordar, etc.
1. Funciones sensoriales:

2. Funciones integradoras:

3. Funciones motoras:
VALORACIÓN NEUROLÓGICA
La valoración neurológica nos permite
identificar fácilmente los estímulos y las
respuestas y, por lo tanto, analizar en
forma completa los mecanismos de
enfrentamiento, que se enmarcan más en
la cognición, ya que, gracias al
conocimiento y al hecho de que el
individuo se haga consciente de sus
propios problemas de adaptación, este
puede contribuir a mejorarlos e
involucrarse por medio del autocuidado.
1 valoración del nivel de conciencia y estado mental
2 exploración de nervios craneales.
3 valoración de masa muscular, tono y fuerza.
Movimientos anormales.
4 sensibilidad.
5 reflejos osteotendinosos profundos (ROT) reflejo
cutáneo plantar ( RCP )
6 coordinación.
7 marcha.
  Habla: Al analizar el habla y el lenguaje, es necesario observar
la articulación, la fluidez, la capacidad de comprensión, la
coherencia y la posible existencia de afasia.

• ESTADO MENTAL Y FUNCIONES

CEREBRALES SUPERIORES.
La evaluación del estado mental incluye el
estudio de las pautas de pensamiento del
individuo.
Las capacidades cognoscitivas comprenden el nivel de conciencia, el razonamiento abstracto, los cálculos
aritméticos, la escritura, la memoria y el raciocinio. Para valorar el grado de conciencia del paciente, el método
mas usado es la escala para el coma de Glasgow

Puntuación:
15 Normal
< 9 Gravedad
3 Coma profundo
VALORACION DE PARES CRANEALES
 1. olfatorio: se aplica un olor aromático conocido,
pero no muy fuerte, a un orificio nasal, manteniendo
tapado el contralateral. Se le pide al paciente que
cierre los ojos e identifique el olor.

 2. Agudeza visual (en condiciones normales puede

bastar solicitarle al paciente que cuente los dedos de
una mano del explorador a la distancia de un metro.
  3. Tamaño de la hendidura palpebral: Se exploran los
movimientos de cada ojo por separado (ducciones), y los de ambos
de forma conjunta (versiones) evaluando distribución de la mirada
conjugada, paresias, reflejos óculo-cefálicos, nistagmos (conjugado
o disociado, ritmicidad, amplitud, dirección, latencia,
involuntariedad y variaciones de su calidad con estímulos externos.

4. Exploración del doble componente, (motor:

músculos maseteros, temporales y pterigoideos
“masticación”, y sensitivo: sensibilidad facial en
divisiones superior, media e inferior
“sensibilidad de la cara”. Reflejo corneal.
  5. Motilidad de la cara. Interesa determinar si es Central o
Supranuclear ( el déficit respeta la porción superior
contralateral) o Periférico o Nuclear ( debilidad facial global).

6.Explorar porción coclear-audición

(pruebas de Rinne y Weber), y porción
vestibular-equilibrio (pruebas calóricas,
índices de Barany, maniobras oculocefálicas)

7. Se exploran juntos.
Sensibilidad y motilidad
velopalatina. Reflejo nauseoso.
 valoración Oftálmico/óptico (II)
Se explora mediante los exámenes de agudeza visual,
campimetría y fondo de ojo.
La agudeza visual se valora con las pruebas específicas
para visión de lejos (tabla de Snellen) y visión
cercana (cartilla de Jaeger). La tabla de Snellen
consiste en una serie de letras de tamaño decreciente
colocadas a una distancia de 6 metros: el paciente
debe leer cada línea desde la primera hasta que no sea
capaz de distinguir más detalles. La cartilla de Jaeger
muestra una serie de texto en tamaño decreciente a
una distancia de 30cm
Se compara el campo visual del
paciente con el propio que se utiliza
como patrón normal. El explorador
coloca su cara frente a la del paciente
y mueve su dedo desde el exterior
hacia el interior. Deben explorarse
separadamente los cuatro cuadrantes
de ambos ojos..

Según su extensión, los

defectos del campo
visual se clasifican como
escotomas,
cuadrantanopsias o
hemianopsias
El examen del fondo ojo debe realizarse con un oftalmoscopio, en
principio sin dilatar farmacológicamente las pupilas del paciente.
Inicialmente, se valora la papila que es el aspecto más rentable en
atención primaria buscando signos de edema o atrofia. Después se
solicita al paciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la
mácula en busca de cambios degenerativos, pigmentación, alteraciones
de la vascularización y hemorragias.
Motilidad ocular intrínseca
Se explora valorando el tamaño y simetría pupilar, así
como los reflejos fotomotor, consensual y de
acomodación de la pupila.

Tamaño y simetría pupilar

Se ha de valorar el grado de igualdad o desigualdad en
tamaño de ambas pupilas. La diferencia en tamaño se
conoce como anisocoria, que puede ser debida a
dilatación de una pupila (midriasis) o contracción de la
misma (miosis) con afectación unilateral o bilateral
según la causa
 VALORACION PUPILAR
 Los 3 factores más importantes a valorar son el tamaño de las pupilas, su forma y los reflejos pupilares:
 • FORMA: La pupila normal es casi siempre redonda. Cualquier deformidad sería evaluada en lámpara de
hendidura
 • TAMAÑO: Si ambas pupilas son del mismo tamaño diremos que son ISOCÓRICAS. En caso contrario
hablaremos de ANISOCORIA.
 REFLEJOS PUPILARES REFLEJO FOTOMOTOR DIRECTO
Exploración:
1. Iluminación ambiente moderadamente atenuada.
2. Fijación a objeto lejano (evitando así la miosis inducida por el reflejo de visión de cerca).
3. Iluminación brillante sobre un ojo, Miosis brusca seguida de una lenta dilatación a un estado intermedio seguido
por un estado de hippus pupilar.
4. Comparación de la respuesta observada con la del ojo contralateral.

REFLEJO FOTOMOTOR CONSENSUAL

Debido a la distribución simétrica a través de los dos nervios oculomotores de la
información fótica proporcionada por un ojo, la pupila contralateral debe
comportarse de la misma forma que la descrita previamente para el reflejo
fotomotor directo.
 TEST DE ILUMINACIÓN ALTERNANTE

1. Se mantienen las mismas condiciones de iluminación del reflejo fotomotor directo. Se estimula primero un ojo (ej.
OD) hasta que llega a la fase de tamaño pupilar intermedio o hippus.
2. En este momento rápidamente se estimula el ojo contralateral que comenzará con la fase de tamaño intermedio y
pasará por las de constricción inicial máxima seguida de escape a tamaño intermedio.
3. Tan pronto como la pupila redilata al tamaño intermedio, la luz se aplica de nuevo al primer ojo explorado,
observándose de nuevo las distintas fases hasta llegar la redilatación al estado intermedio.
4. Debe observarse en ambos ojos las mismas características de constricción máxima, latencia y redilatación. Si la
conducción nerviosa está alterada en el nervio óptico de un solo ojo, al desviar la luz desde el ojo sano al ojo enfermo se
producirá una ausencia de la contracción inicial o una dilatación paradójica, lo que denominamos Defecto Pupilar
Aferente Relativo.
ESCALA DE GLASGOW

La escala de coma de
Glasgow es una escala de
aplicación neurológica que
permite medir el nivel de
conciencia de una persona
• Traumatismo craneoencefálico
• Politraumatismo
Evalúa
Apertura ocular
Espontanea. Al hablarle.
4 puntos 3 puntos

Al dolor. Ninguna.

2 puntos 1 punto
 Orientado y Palabras
conversando. inapropiadas.
Desorientado y
hablando.
5 puntos
3 puntos

Sonidos
Ninguna.
incomprensibles.
4 puntos

Respuesta
1 punto
2 puntos
verbal.
Leve 14-15
puntos

Moderada
9-13 puntos

Severa 3-8
puntos
ESCALA DE SEDACIÓN Y AGITACIÓN DE
RICHMOND RASS

La escala Richmond Agitation

Sedation Scale más conocida como
escala RASS, mide el estado de
sedación de los pacientes y es
altamente utilizada en las Unidades de
Cuidados Intensivos con pacientes
bajo sedación médica.
 Observar al paciente: ¿El paciente
está alerta y calmado? = puntuación
0.

El paciente tiene un comportamiento

que sugiere inquietud o agitación
(Puntuación +1 a +4).

El paciente tiene apertura de ojos y

contacto visual, pero no se mantiene
durante 10 segundos (puntuación de
-1).
 El paciente tiene cualquier
movimiento en respuesta a la
voz, excluyendo el contacto
visual (puntuación de -3)

El paciente tiene cualquier

movimiento a la estimulación
física (puntuación -4).

El paciente no presenta
respuesta alguna a la voz o a la
estimulación física (puntuación -
5)
REFERENCIAS:

Muñana-Rodrígueza y Ramírez-Elíasb, J. E.. y.. A. (2013, 4 diciembre). Escala de coma de Glasgow:

origen, análisis y uso apropiado. Scielo, 11(ene./mar. 2014).

Leucoma M. Sistema nervioso. DEPARTAMENTEO DE BIOLOGIA CELULAR Y TISULAR UNAM 2015