Gisella Ortega

TÓRAX Instrumentador Quirúrgico

Magister en Auditoria y sistema
de calidad en servicios de salud
 Tórax y Pulmones
Anatomía y fisiología

El tórax es una estructura de hueso,

cartílago y músculo capaz de moverse
cuando los pulmones se expanden.

Está formado, por delante, por el esternón,

el manubrio, la apófisis xifoides y los
cartílagos costales; en la zona lateral, por
los 12 pares de costillas, y, en la parte
posterior, por las 12 vértebras torácicas.
 Tórax y Pulmones
Anatomía y fisiología

Todas las costillas están conectadas con las vértebras torácicas; las siete superiores están unidas por delante al
esternón por los cartílagos costales, y la octava, la novena y la décima costillas se unen a los cartílagos costales
inmediatamente por encima de ellas. La undécima y la duodécima costillas, a veces denominadas flotantes, se
unen por detrás pero no por delante.
 Tórax y Pulmones
Anatomía y fisiología

Los principales músculos de la respiración son el diafragma

y los músculos intercostales. El diafragma, el músculo
dominante, se contrae y se mueve hacia abajo durante la
inspiración, impulsando hacia abajo el contenido
abdominal para aumentar el espacio intratorácico.

Los músculos intercostales externos aumentan el diámetro

AP del tórax durante la inspiración, y los intercostales
internos reducen el diámetro lateral durante la espiración
forzada.

Los músculos esternocleidomastoideos y trapecios

también pueden contribuir a los movimientos respiratorios.
Estos músculos «accesorios» se utilizan durante el ejercicio
o cuando hay deterioro de la función pulmonar
Tórax y Pulmones
Anatomía y fisiología

El aire inspirado es calentado, filtrado y humedecido por las

vías respiratorias altas. Después de pasar por el cartílago
cricoides de la laringe, el aire viaja a través de un sistema de
tubos flexibles, la tráquea. A la altura de la cuarta o la quinta
vértebras torácicas, la tráquea se bifurca en los bronquios
principales, izquierdo y derecho.

El bronquio derecho es más corto, más amplio y más recto que

el izquierdo. Los bronquios siguen subdividiéndose en
bronquios más pequeños y luego en bronquiolos en los
pulmones. Cada bronquiolo respiratorio termina en
un conducto alveolar, del cual se ramifican muchos sacos
alveolares.

.
Tórax y Pulmones
Anatomía y fisiología

Los pulmones se subdividen en lóbulos: superior,

medio e inferior en el pulmón derecho y superior e inferior en el
izquierdo.

Los pulmones están envueltos por una túnica delgada,

la pleura. La pleura visceral recubre el parénquima pulmonar,
en tanto que la pleura parietal reviste la pared torácica. Las dos
superficies pleurales se deslizan entre sí durante la inspiración y
la espiración. El espacio Inter pleural constituye la cavidad
pleural.
CIRUGÍA DE
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
TÓRAX
 Instrumental Y Dispositivos Médicos
Esternotomo

Lebsche 24,5 cm
manual Batería o neumático
 Instrumental Y Dispositivos Médicos
Costotomos

Giertz Stille Gluck Dimeda Sauerbruch-frey

Instrumental Y Dispositivos Médicos
Cizalla

Stille-Liston
 Instrumental Y Dispositivos Médicos
Desperiostizador

Legras de Doyen-costillas Alexander

 Instrumental Y Dispositivos Médicos
Separadores

Finochieto adulto Davidson-escapula

 Instrumental Y Dispositivos Médicos
Separadores

Coryllos Allison
 Instrumental Y Dispositivos Médicos

Aproximador Costal Bailey Pinzas Duval-movilizar pulmón

 Instrumental Y Dispositivos Médicos

Pinza de disección vascular Pinza de disección Yud

Instrumental Y Dispositivos Médicos

Bulldog
Instrumental Y Dispositivos Médicos

Clamps de bakey
Instrumental Y Dispositivos Médicos
porta agujas para alambre Esternal
 Instrumental Y Dispositivos Médicos
Corta alambre-Alicate/Tijera de Lister
Instrumental Y Dispositivos Médicos
Instrumental Y Dispositivos Médicos
Pinza de Liga Clips
Instrumental Y Dispositivos Médicos
Instrumental Y Dispositivos Médicos
Tubo de Tórax
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Grapadoras
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Tijera de Harmonic
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Trocares
Torre de video
Instrumental Y Dispositivos Médicos
TÓRAX

INCISIONES QUIRÚRGICAS
ESTERNOTOMIA

Se realiza una incisión lineal por encima del ángulo

esternal hasta la zona de la apófisis xifoides. Se disecan la
grasa subcutánea y la fascia preesternal, y se secciona
inferiormente la línea alba unos 2-3 cm para obtener una
exposición adecuada del pericardio . Es esencial seccionar
el ligamento Inter clavicular en la parte superior de la
escotadura supraesternal mediante electrocauterio.
Es aconsejable pedir al anestesiólogo que interrumpa la
ventilación mecánica durante la apertura para no abrir
innecesariamente la pleura con la sierra.
Después de la división esternal, la hemostasia se obtiene
cauterizando la superficie perióstica del esternón. Puede
utilizarse una cera ósea para sellar la médula ósea y
controlar la hemorragia.
 CIERRE DE LA ESTERNOTOMIA

Al final de la intervención, se colocan drenajes torácicos en la

zona del epigastrio. Se tendrá cuidado de que el drenaje pase a
través de la fascia del recto, evitando el pedículo epigástrico
Se cierra el esternón por medio de seis a ocho alambres de acero
inoxidable. Es esencial garantizar la estabilidad del manubrio
esternal.
Hay que comprobar la hemostasia en los puntos de entrada y
salida de los alambres. Los alambres se anudan
individualmente o unidos por parejas en forma de ocho

Tras anudar los alambres, los extremos se doblan y se entierran

en la fascia preesternal. La línea alba se cierra con suturas de
cierre por planos continuas o interrumpidas, y el tejido
subcutáneo se cierra con suturas absorbibles. El cierre cutáneo
se lleva a cabo con suturas subcuticulares o grapas cutáneas.
TORACOTOMÍA

Se puede clasificar la toracotomía en anterior o

posterior, según cuál sea la intervención quirúrgica
necesaria. El abordaje anterior permite un buen acceso a
la arteria mamaria interna y a los vasos coronarios y las
válvulas cardíacas. La toracotomía posterior requiere una
posición en decúbito lateral y facilita el acceso a la aorta
descendente y al cayado aórtico distal.
 TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL SUPRA
MAMARIA

El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de

operaciones y se eleva el lado ipsolateral 30-45° con el brazo
dispuesto en el costado. Se realiza una incisión por encima del
borde superior de la tercera costilla y se seccionan los
músculos pectorales mayor y menor con electrocauterio. Se
entra en el espacio intercostal deseado (principalmente, el
segundo; a veces, el tercero) después de seccionar los
músculos intercostales en su inserción en el borde costal
superior y se desconecta la costilla del esternón con la ayuda
de una sierra oscilante. Se desplaza después la costilla al
espacio torácico para facilitar la exposición.

Toracotomía anterolateral supramamaria. Podría obtenerse una

exposición excelente de la válvula aórtica con reducción en la
incidencia de problemas de cicatrización de las heridas.
TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL SUB MAMARIA

Se coloca al paciente en posición supina sobre la mesa de

operaciones y se eleva el lado ipsolateral 30-45° con el brazo
del paciente dispuesto en el costado. Se realiza una incisión
submamaria y se secciona el músculo pectoral mayor con ele
trocauterio. Se secciona el serrato anterior con
electrocauterio. El dorsal ancho puede seccionarse o
retraerse y conservarse. Se entra en el espacio intercostal
deseado (cuarto o quinto) después de seccionar los
músculos intercostales en la parte superior de la costilla para
no lesionar el fascículo neurovascular intercostal. Para
facilitar la exposición, puede realizarse una resección costal
parcial.
Abordaje más común para una intervención mínima invasiva
de la válvula mitral y tricúspide. La asistencia con
videotoracoscopio facilita la intervención y reduce al mínimo
la incisión cutánea
 TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

El paciente es colocado en la posición de decúbito lateral con un rollo

dispuesto bajo la axila. Después, se asegura al paciente a la mesa de
operaciones y se dispone un almohadillado adecuado en las zonas de
decúbito, extendiendo el brazo superior en sentido anterior y cefálico.
Se realiza una incisión curvilínea en la región submamaria y se extiende
postero lateralmente, atravesando 1-2 cm por debajo de la punta de la
escápula y llegando a media distancia entre la columna y la escápula.

El tejido subcutáneo y el músculo trapecio se seccionan con

electrocauterio. Se secciona el serrato anterior, aunque en ocasiones
es posible preservarlo y retraerlo. De forma similar, se retrae el dorsal
ancho del campo quirúrgico. La incisión puede prolongarse en sentido
posterior hasta la altura del músculo para espinoso.

Se accede a la cavidad torácica a través del cuarto o el quinto espacio

intercostal en la parte superior de la costilla con el fin de evitar el
fascículo neurovascular intercostal. Para facilitar la exposición, puede
procederse a una resección costal parcial .
CIERRE DE LA TORACOTOMÍA

Se colocan los drenajes torácicos dos espacios costales por

debajo del lugar de entrada.

Se pasan suturas pericostales alrededor de las costillas,

evitando el borde inferior de las mismas y el fascículo
neurovascular intercostal. En caso de dehiscencia de estas
suturas, podría producirse una hernia pulmonar o una
invaginación del pulmón.

Se reaproximan los músculos por planos con suturas de Vicryl.

Es importante identificar las fascias musculares para garantizar
la correcta reaproximación por planos. La piel se cierra con
suturas subcuticulares o grapas cutáneas.
 OTRAS INCISIONES

A veces, se utilizan otras incisiones para una exposición

extendida de los grandes vasos. El abordaje bilateral (de
tipo clamshell ) permite el acceso al hilio de cada pulmón y
constituye una opción para un trasplante pulmonar bilateral
o un trasplante de corazón-pulmón.

Este abordaje facilita una excelente exposición del corazón y

de la aorta descendente, y puede utilizarse en casos
seleccionados que necesitan una cirugía aórtica extensa.
PROCEDIMIENTOS Y
PATOLOGÍAS
Tórax-pulmón
 DERRAME PLEURAL

Un derrame pleural se define por la acumulación anormal de

líquido en el espacio pleural en relación con una enfermedad
que puede ser pulmonar, pleural o extrapulmonar. Se trata de
un síndrome frecuente que se debe a un desequilibrio entre la
formación y la absorción del líquido por las hojas pleurales.

La pleura es una doble membrana serosa constituida por una

hoja monocelular (mesotelio) visceral y parietal, y que cubre las
estructuras intratorácicas. La pleura visceral envuelve el
parénquima pulmonar y las fisuras interlobares, mientras que
la pleura parietal cubre la caja torácica, el mediastino y el
diafragma. Entre estas dos pleuras se encuentra el espacio
pleural, que no es virtual, sino un espacio real que presenta
una renovación constante de una pequeña cantidad de LP que
actúa, entre otras cosas, como lubricante durante los
movimientos respiratorios. volumen del LP se estima en
0,26 ± 0,1 ml/kg
 PRUEBAS DE IMAGEN DE LOS DERRAMES PLEURALES
Radiografía de tórax
El DP se identifica con facilidad a partir de 150 cm 3 en las
radiografías frontales de tórax y de 75 cm 3 en las laterales en
posición de pie en caso de cavidad libre y sin adherencias. El
líquido, más denso que el pulmón, se acumula en la parte
declive del tórax, rellena el fondo de saco pleural, desciende el
diafragma y rechaza el pulmón hacia arriba. El LP puede borrar
los límites cardíacos y/o diafragmáticos.
Ecografía torácica
Gracias a la ecografía, los neumólogos pueden definir las
características del LP y deducir su naturaleza.
Ultrasonografía: puede demostrar el tamaño / ubicación del
derrame en relación con la pared torácica, el pulmón y el
diafragma. Se puede usar para evaluar loculaciones, tabiques /
adherencias e implantes pleurales parietales / viscerales.
Tomografía computarizada: útil para identificar derrames
loculados y evaluar el parénquima pulmonar subyacente para
ayudar a establecer un diagnóstico. En empiema, puede
demostrar heterogeneidad y burbujas de gas.
 DERRAME PLEURAL
ETIOLOGÍA

 Insuficiencia cardíaca
 Cirrosis hepática

 Neoplasias * : cáncer bronco génico, mesotelioma, cáncer de mama, linfoma, metástasis

Infecciones *
 Tromboembolia pulmonar
 Procesos abdominales: abscesos, perforación esofágica, etc.
 Colagenosis: lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, síndrome de Churg-Strauss,
etc.
 Fármacos: nitrofurantoína, amiodarona, metotrexato, metronidazol, metisergida,
ergotamina, bromocriptina
 Agentes físicos: radioterapia, quemaduras eléctricas, traumatismos, iatrogenia
 Miscelánea: pospericardiotomía, posinfarto
 DERRAME PLEURAL

•Síntomas: disnea, tos seca e irritativa, dolor tipo pleurítico.

•Signos: dificultad respiratoria evidente en pacientes con
grandes derrames (taquipnea, uso de musculatura respiratoria
accesoria, cianosis).
•Antecedentes de importancia: Se debe hacer una anamnesis
exhaustiva para orientar el proceso etiológico subyacente:
• Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
• Contacto con tuberculosos
• Antecedente de tabaquismo y baja de peso
• Artralgia
• Factores de riesgo de TEP
• Antecedente de trauma
DERRAME PLEURAL
TRATAMIENTO
 DECORTICACIÓN PULMONAR

Como consecuencia de una infección pleural antigua o de una

hemorragia pleural por traumatismo u otra causa, se puede
formar una corteza fibrosa sobre la superficie del pulmón que
le impide ventilar adecuadamente y reduce su volumen, con lo
que se llega a un estado de insuficiencia ventilatoria crónica.
Para poder conseguir que el pulmón vuelva a estar libre y
recuperar su tamaño normal, es preciso extirpar esa corteza
realizando una intervención que se denomina DECORTICACIÓN.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA
DECORTICACION
 PLEURODESIS QUÍMICA

se define como la sínfisis entre la pleura visceral y la parietal

con el fin de prevenir la acumulación de aire o líquido en el
espacio pleural en las enfermedades pleurales recurrentes
(destacando el neumotórax recidivante y el derrame pleural
maligno)
El talco es trisilicato magnésico hidratado. Se emplea desde
hace más de 60 años, siendo el agente más utilizado. Se
considera como la mejor sustancia debido a su efectividad
como esclerosaste, facilidad de uso, disponibilidad, escasos
efectos secundarios y bajo coste.