FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

Atención de Enfermería en
RN con sepsis
Enfermería del Niño y Adolescente I
Docente: Belén Araya González
 Introducción
- La sepsis bacteriana se presenta en 1 a
10 casos por 1.000 recién nacidos
vivos y su mortalidad depende de la
gravedad desde 1% al 50%.
- En prematuros las cifras aumenta
alrededor de un 20% con una letalidad
mayor.
- Se asocian a mayor mortalidad, peor
pronostico neurológico y mayor estadía
hospitalaria.
 Inmunidad del RN

• El RN, especialmente los prematuros, tiene una inmunidad incompleta

que no logra defenderse de las infecciones.
• Se encuentran comprometidos todos los mecanismos de defensa.

Barreras físicas:
- La piel está aún en desarrollo, es más permeable, sobre todo en los
prematuros extremos que no tiene aún estrato córneo
- el pH gástrico, que recién es normal a las 3 semanas de vida; el
epitelio intestinal y respiratorio, etc.
Inmunidad del RN
• La inmunidad humoral, el complemento, la opsonización,
quimiotaxis, la actividad de los fagocitos, neutrófilos y
macrófagos, es menor que en la edad pediátrica.
• Lo mismo sucede con sustancias como las interleuquinas e
interferón gamma, todos elementos importantes para la
defensa.
Inmunidad del RN
• Los linfocitos tienen disminuida su función
• Déficit de diferenciación de las células B,
• Disminución de producción de anticuerpos.
• Los anticuerpos maternos que atraviesan la barrera
placentaria (IgG) alcanzan su peak un poco antes de las 40
semanas, por lo tanto, si nace prematuro, tampoco va a
tener AC maternos que le permitan defenderse en forma
adecuada.
Definición de Sepsis
Sepsis neonatal
Es la infección que ocurre en el recién nacido (< 1 mes de vida)
y se divide en:

• Sepsis precoz: Recién nacido con síntomas y signos sugerentes

de infección antes de las 72 horas de vida asociado a un
hemocultivo o un cultivo de líquido cefalorraquideo positivo.
• Sepsis tardía: Recién nacido con síntomas y signos
sugerentes de infección después de las 72 hrs de vida hasta
los 3 meses de vida; asociado a un hemocultivo o un cultivo
de líquido cefalorraquideo positivo.
La sepsis tardía es diferente si afecta a un recién nacido que
fue dado de alta y se encuentra en su casa o si se encuentra
hospitalizado.
Es importante diferenciarlos ya que tanto los agentes
etiológicos, como el tratamiento que se va a utilizar en estos
pacientes son diferentes.
• Sepsis clínica

se define como un RN con síntomas sugerentes de infección, en

forma precoz o tardía, sin un hemocultivo o un cultivo de líquido
cefalorraquideo positivo, tratada con antibióticos por al menos
cinco días.
La trasmisión de los agentes infecciosos en la sepsis precoz como la
sepsis tardía del niño no hospitalizado, es a través de la madre,
- vía transvaginal
- Transplacentaria
- Forma horizontal, mamá transmite a través del contacto con
su hijo transmite algún agente infeccioso.
• Sepsis tardía del niño hospitalizado

La transmisión de la infección generalmente es

nosocomial y tiene que ver con el grado de
invasión que tenga ese niño:
- intubación endotraqueal
- catéter urinario
- catéter central, etc.

Estas son puertas de entradas para M.O que

han colonizado al recién nacido.
Factores de Riesgo
• Mujer que durante el embarazo haya tenido una infección
urinaria o un urocultivo positivo por Estreptococo b
hemolítico del grupoB (SGB)
• Trabajo de parto prematuro antes de las 37 semanas.
• Ruptura de membranas por más de 18 horas.
• Mamá con fiebre durante el trabajo de parto.
• Mamá con antecedente de hijo previo con sepsis por
estreptococo grupo B.
• El CDC ha publicado recomendaciones para manejo de SGB
en embarazadas y RN.
• Sugiere búsqueda de la portación de SGB en mujeres
embarazadas mediante cultivo perineal cercano al parto y
profilaxis con penicilina ev. durante el trabajo de parto
frente factores de riesgo o cultivo positivo.
• En Chile, la toma del cultivo no está establecida en forma
rutinaria, por lo tanto, la profilaxis se indica frente a la
presencia de estos factores de riesgo.
Etiología
• Sepsis Precoz:

el SGB es el agente etiológico más

frecuente de infección en RN.
- La E. coli es la segunda en
frecuencia y la tercera es la Listeria
monocyotgenes.
- En el grupo de recién nacido bajo
los 1500 grs, la E. coli es el primer
agente causal.
• Sepsis tardía

Si el recién nacido está en su casa,

los agentes causales son los mismos
que en la sepsis precoz, SGB en
primer lugar.
Se agrega el Staphylococcus aureus,
ya que tiene el ombligo como puerta
de entrada, y otras bacterias de la
comunidad.
• Si el niño está hospitalizado,
el agente causal más
frecuente es el
Staphylococcus epidermidis,
como agente único.
• En Chile, los bacilos gram
negativos pueden ocupar el
primer lugar como grupo de
agentes causales.
• Segundo lugar las cocaceas
gram positivas.
Síntomas Frecuentes

Trastornos de
Taquicardia fetal Meconio al parto APGAR bajo
termorregulación

Hipoalimentación
Distress
o rechazo de la Hipoactividad Cianosis / apneas
respiratorio sin
alimentación Irritabilidad
causa

Distensión
Ictericia-
Convulsiones abdominal y
hepatomegalia
vómitos
 Síntomas transicionales
Cuando el niño nace, pasa por un periodo de adaptación, durante el cual
puede haber algunos elementos clínicos que pudiesen ser interpretados como
infección, por ejemplo:
- Dificultad en regular la temperatura
- Disminución de la glicemia
- Cianosis al alimentarse, etc.

Muchas veces se decide iniciar un tratamiento ATB, pero es importante

evaluar la necesidad de continuar con el tratamiento.
Si el niño está clínicamente bien, tiene exámenes normales y cultivos negativos,
pudiesen corresponder sólo a una transición más dificultosa y es planteable la
suspensión de la terapia antimicrobiana.
Diagnostico
• Hemocultivos

En sepsis precoz, se solicita un hemocultivo de 2 ml, si no es

posible al menos 1 ml, en frasco de hemocultivo pediátrico.
Con un hemocultivo es suficiente ya que dos hemocultivos no
mejoran la sensibilidad de forma importante.
En sepsis tardía, se debe solicitar 2 hemocultivos. Si no tiene
acceso central, 2 por punción. Si tiene acceso central, 1 por el
acceso central y otro por punción.
• Hemograma

- Se puede encontrar leucopenia o leucocitosis

Recuento de blancos en un recién nacido es normalmente entre 5.000 y
30.000 leucocitos x mm3
- La trombocitopenia también se relaciona a infección.
• Proteína C Reactiva

Útil después del primer día de vida, por lo que no se utiliza para la
sospecha de sepsis precoz, solo para sepsis tardía. Lo que más sirve son
dos valores de PCR seriados, ya que dos PCR normales tienen un valor
predictivo negativo alto.
Pancultivar
• Cultivo LCR
• Urocultivo + orina completa
• Hemocultivos periféricos I y II

• Asociado a toma de batería completa de exámenes

(hemograma, pcr y procalcitonina)
Meningitis en el RN
En casos de Sepsis Precoz cerca del 1% de los niños tiene meningitis,
por lo que la punción lumbar está indicada cuando el niño está
francamente sintomático:
• Niño que convulsiona
• Intensamente febril o hipotérmico
• hemograma alterado

En los casos de Sepsis tardía siempre se debe hacer una punción

lumbar, ya que la meningitis es más frecuente. Algunos de los
serotipos del SGB que causan infección tardía suelen tener mayor
tropismo por las meninges, como el serotipo 3, por lo que la PL está
altamente indicada.
 Punción Lumbar
Los parámetros normales no son los mismos en niños que en Recién Nacidos.
Los RN pueden tener un recuento de GB más alto en el LCR que un niño de 20
días de vida, por lo que se deben ver las tablas para interpretar el citoquímico
del LCR de un recién nacido.
En el caso de una punción traumática con un LCR hemático se debe considerar
en el análisis la relación GR y leucocitos en el hemograma para definir si las
alteraciones son reales o se deben a la presencia de sangre en el LCR.
La glucorraquia es un parámetro muy sensible para diagnosticar una meningitis
bacteriana, ya que a los RN con meningitis la hipoglucorraquia es considerable.
Los prematuros pueden tener un LCR normal con hasta 30 glóbulos blancos y
las proteínas más altas.
Infección Urinaria
Los niños en general no hacen infecciones urinarias en la sepsis
precoz, a no ser que tengan una malformación severa de la vía
urinaria (Ej. Cloaca).
En cambio, en la sepsis tardía siempre debe hacerse un examen
de orina completa y urocultivo, por punción vesical o por
sonda, pero nunca usar un recolector pues generalmente se
contamina.
 Tratamiento Sepsis
• Empírico: enfocado a los agentes causales más frecuentes.

• Sepsis precoz: Ampicilina (SGB-listeria) + gentamicina (E.coli) o

Cefalosporinas
Son el antibiótico de elección en un RN con sospecha de meningitis bacteriana
hasta no tener clara la etiología, para cubrir adecuadamente a los gram
negativos dado que la gentamicina no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Si se constata infección por una bacteria gram negativa y no se ha podido
realizar PL para descartar meningitis, también debe usarse tratamiento con
cefotaxima ante la probabilidad de meningitis por este tipo de
microorganismos.
• Sepsis tardía:

Si es un RN que presenta infección en su casa, se usa tratamiento empírico. Los

agentes causales son los mismos que en la sepsis precoz, ampicilina más
gentamicina, en espera de la identificación del agente.
Si el cordón umbilical se debe agregar cloxacilina y cubrir al S. aureus.
En niños hospitalizados el tratamiento empírico es: cloxacilina más amikacina.
El esquema con cloxacilina cubre al S.aureus que generalmente es sensible a este
antibiótico y puede cursar con una sepsis fulminante.
Sin embargo, se debe usar vancomicina en forma empírica cuando el paciente se
encuentra en una unidad con alta tasa de S.aureus meticilino resistente (MRSA) o
el paciente está muy grave, con falla multiorgánica o compromiso hemodinámico.
La mortalidad por Staphylococcus epidermidis es menor al 1%. La mortalidad del
S. aureus es de un 6%. La mortalidad por un bacilo gram negativo (BGN) en un
recién nacido es cercana al 50%, por lo que se debe asegurar una buena
cobertura, y la amikacina cubre más o menos el 98% de los BGN.
Pronostico
• La mortalidad de la sepsis en un recién nacido de término es
de 2 a 3% en sepsis precoz y 1 a 2% en sepsis tardía.
• La mortalidad en un recién nacido de pretérmino 5-10%.

Una sepsis precoz tiene peor pronóstico en término de secuelas.

Sin embargo si un niño tiene una meningitis la probabilidad
que quede con secuelas es mucho más alta que si la tiene en
forma tardía.
 Medidas de prevención
• Profilaxis para SGB. La prevención de la infección por SGB consiste en realizar un
cultivo de la zona perianal en busca de SGB en mujeres embarazadas entre las 34 y
37 semanas de embarazo, y considerar los factores de riesgo perinatales.

Recomendación de CDC para profilaxis:

- Tener algún factor de riesgo perinatal
- Cultivo materno positivo para SGB
- Hijo previo con enfermedad por SGB

Si existe alguno de estos elementos se le administra penicilina a la mamá, una dosis de

carga, y luego cada 4 horas durante el trabajo de parto.
• Se considera una profilaxis adecuada cuando se administra a
la madre al menos 2 dosis de penicilina, ampicilina o
cefazolina, al menos 4 horas antes del parto.
Con esto se ha logrado que la sepsis precoz por SGB haya
disminuido en forma considerable. No así la sepsis tardía por
este agente, que no es afectada por la profilaxis.
Pesquisa de Infecciones congénitas
El acrónimo TORCH, es una sigla que ya no se utiliza, hoy en
día se habla de infecciones congénitas.
Son varios los microorganismos, virus, bacterias y parásitos que
pueden infectar al feto por vía transplacentaria (infección
congénita).
1.- Sífilis: Producido por Treponema pallidum. En Chile se
evalúa la posibilidad de sífilis en la embarazada en forma
obligatoria, 4 veces en el embarazo, con alguna técnica no
treponémica como VDRL.
 Citomegalovirus
La infección congénita por CMV es la más frecuente en Chile.
Se estima que aproximadamente el 1%de los RN nace infectados.
El riesgo de infección es mayor cuando la primoinfección materna ocurre
durante el embarazo.
El problema del CMV es que, aunque el niño nazca asintomático, puede
desarrollar sordera a largo plazo. En Chile no existe todavía una forma de
screening universal.
Cuando se diagnostica antes de la 3 semanas de vida se considera congénito
(trasmisión transplacentaria) y se trata con ganciclovir si el niño presenta algún
síntoma, con lo cual disminuye la probabilidad de sordera.
La sordera puede aparecer hasta los 6 años de edad. Es la causa de sordera
congénita más frecuente en el mundo.
Toxoplasma
Si bien no es muy frecuente, se debe preguntar a las mamás
por factores de riesgo: comer carne poco cocida, consumo de
frutas y verduras mal lavadas, presencia de gatos, jardinear,
etc. Se estudia con IgM e IgG para Toxoplasma a la madre si la
sospecha es en el embarazo. El diagnóstico oportuno durante el
embarazo permite iniciar un tratamiento a la madre
disminuyendo así el riesgo de toxoplasmosis congénita
 Herpes y enterovirus
Son dos virus que pueden producir un cuadro igual a una sepsis bacteriana.
Se sospecha no sólo por lesiones herpéticas en la madre, sino también cuando un RN
cursa con una sepsis que no responde a tratamiento antibiótico, asociado a fiebre,
hepatitis, compromiso miocárdico y del SNC.
La infección por herpes simplex es muy grave con alta mortalidad cuando produce este
compromiso séptico.
Ante la sospecha clínica se debe iniciar terapia con aciclovir, disminuyendo la frecuencia
de secuelas y de mortalidad.
Una meningitis por herpes sin tratamiento es 100% secuelante y de alta mortalidad.
Para el enterovirus no hay tratamiento, sólo medidas de soporte. Ambos se diagnostican
mediante PCR específica en sangre, LCR, lesiones de piel y deposiciones (enterovirus).
VIH
La transmisión perinatal es prevenible cuando se conoce el status de
infección materna y ésta pueda recibir terapia antirretroviral.
Para ello se debe tomar serología para VIH, por lo menos en el primer
trimestre de embarazo.
La norma MINSAL dice que hay que tomar un segundo VIH en el tercer
trimestre en todas las mujeres.
En caso de diagnosticarse una embarazada con VIH se debe tratar con
terapia antiretroviral durante el embarazo, parto y luego tratar al recién
nacido por 6 semanas para prevenir la trasmisión vertical.
Además, se suspende la lactancia materna. Las terapias actuales reducen
el riesgo de trasmisión a menos de 2%
 Hepatitis B
La hepatitis B que se transmite durante el embarazo y parto
cuando la madre es portadora del antígeno de superficie, produce
con alta probabilidad infección en el recién nacido con alto
porcentaje de quedar como portador.
Esto conlleva el riesgo de cirrosis hepática y carcinoma
hepatocelular a edades precoces.
La vacunación al momento del parto y el uso de inmunoglobulina
para hepatitis B reducen significativamente este riesgo en el niño.
En Chile no se realiza tamizaje de portación de hepatitis B en el
embarazo.
Atención de Enfermería
en RN séptico
Evitar el Shock séptico
Es un estado de hipoperfusión tisular en el contexto de un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, caracterizado clínicamente por
vasodilatación excesiva y el requerimiento de agentes presores para
mantener la presión de perfusión de los órganos.
El tratamiento exige la normalización de la volemia y la
administración de agentes inotropos para normalizar el gasto cardíaco
si se encuentra bajo, y aumentar la presión de perfusión de los tejidos.
El papel de la Enfermería es relevante en el manejo del tratamiento y
basamos el objetivo de nuestro trabajo en dar a conocer todos los
conceptos para una mayor eficacia en los cuidados.
 Diferencia entre sepsis y shock septico
• Sepsis: cualquier infección sospechada con sintomatología de fiebre o
hipotermia, taquicardia, taquipnea o leucocitosis entre otros,
desencadenando una respuesta inflamatoria que se va generalizando,
provocando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
• Shock séptico: toda sepsis grave que cursa con hipotensión arterial
persistente, por una vasodilatación generalizada, que no pueda ser
explicada por otras causas diferentes y que no se recupera a pesar de
la resucitación inicial con volumen
 Actividades de Enfermería
• Control seriado de Temperatura y manejo de esta según indicación medica.
• Instaurar medidas físicas para bajar la hipertermia.
• Administrar antipiréticos según indicación médica.
• Canalizar al menos 2 vías venosas periféricas de grueso calibre para
administración de tratamiento.
• Administrar volumen para restablecer volemia y PA en caso de ser necesario.
• Tomar exámenes y cultivos indicados (previo a la administración de ATB.
• Asistir al medico en punción lumbar
• Administrar antibiótico de amplio espectro hasta recibir
resultados de cultivos según indicación medica.
• Medición y control de diuresis
• Canalizar catéter arterial para control de PA y control
analítico si es necesario.
• Cuando la glucemia está elevada se administrará insulina
rápida, realizándose controles cada 1 ó 2 horas