Historia

clínica
psicológica
 Definición
La historia clínica es el conjunto de datos biopsicosociales vinculados a la
salud de un paciente. Tiene como fin la asistencia sanitaria, aunque también
tiene usos de carácter judicial, epidemiológico, de salud pública, de
investigación y de docencia.

En ella quedan apuntados los temas tratados durante las distintas consultas,
los progresos y los altibajos, etc. Por lo tanto, toda la información incluida en
este documento es muy valiosa para el terapeuta, puesto que se trata de una
guía que permite hacer un seguimiento de cómo impacta el tratamiento en el
paciente.
Derechos, obligaciones, virtudes y
principios éticos
El principio de pertinencia establece que los profesionales sanitarios deben
recabar y anotar lo estrictamente necesario para una atención médica de calidad.

El principio de transparencia indica la necesidad de que el paciente sepa qué

tipo de información hay en la HC, así como quién y bajo qué condiciones los
profesionales pueden tener acceso a ella.
Derechos, obligaciones, virtudes y
principios éticos
El principio de responsabilidad conlleva que los profesionales han de ser
cuidadosos con el manejo de la información y que el trabajo en equipo no debe
utilizarse para difuminar responsabilidades.
El principio de protección universal sostiene que en todos los centros sanitarios y
para todos los pacientes han de adoptarse unas medidas de seguridad que garanticen
la protección de los datos sanitarios. Estos principios recuerdan la necesidad de
garantizar la confidencialidad de los datos sanitarios.
La confidencialidad es tanto un derecho como una obligación
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HC
El secreto profesional alcanza a los
Todo el personal que trata con los datos facultativos, psicólogos, enfermeros,
de carácter personal de los pacientes y fisioterapeutas, terapeutas
por tanto tiene acceso a información ocupacionales, auxiliares de enfermería,
confidencial está obligado a mantener odontólogos, celadores y personal
el secreto de la información conocida. administrativo, así como al personal
auxiliar del hospital.
No sólo está obligado por el
Código Deontológico de su
profesión, sino también por la
legislación en materia de
protección de datos y por la
legislación penal.
El mantenimiento de la Los preceptos de privacidad deben ser
confidencialidad y privacidad de los observados en todos los campos de la
pacientes implica primeramente a la vida hospitalaria: la privacidad en el
historia clínica, que debe estar momento de la realización de la
custodiada de forma adecuada, anamnesis, la privacidad en el momento
permaneciendo accesible únicamente al de la información a los familiares.
personal autorizado.
Excepciones
La normativa jurídica marca unas excepciones que limitan el derecho a la
confidencialidad.
Se justifica la divulgación de información si es por un estado de necesidad que
evite un mal propio o ajeno.
Si se trata de cumplimiento de un deber: 1) de denunciar un delito; 2) de impedir
un delito; 3) de testificar; 4) de evitar conductas de autoperjuicio

Se reconoce que el deber de confidencialidad puede quebrantarse si el paciente

da el consentimiento para que se informe sobre los datos sanitarios que a él se
refieren. En ese caso, la autonomía y la libertad individual prevalecen
Propiedad y acceso
de la HC
El titular de la HC es el paciente

El derecho de acceso también puede darse

mediante representación debidamente acreditada.
Hemos visto que, en pacientes con esquizofrenia,
cuando hay problemas con la competencia se
requerirá un tutor o representante. Si es
declarado incapaz legalmente será esta figura
representativa la que tenga derecho de acceso
No tienen por qué entregarse las anotaciones subjetivas.
La entrega de las mismas no solo no ayuda al paciente, sino que podría suponer
falsas ideas y además coartaría la libertad de los profesionales para escribirlas.
SOPORTE FÍSICO DE LA HISTORIA CLíNICA

TIPOS DE SOPORTE
DE H.C.

Papel
Una serie de formularios que se
ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar

Electrónico
Es la denominada historia clínica
electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de
programas informáticos.
Algunos cambios notables

MAYOR ESTANDARIZACIÓN INCORPORACIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS: POR ENFOQUE EN EL PACIENTE: EN LUGAR DE

EJEMPLO, LOS CUESTIONARIOS EN LÍNEA Y LAS CENTRARSE SOLO EN LOS SÍNTOMAS Y EL
APLICACIONES MÓVILES SE HAN UTILIZADO PARA DIAGNÓSTICO, LA HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
RECOPILAR INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO AHORA SE ENFOCA EN EL PACIENTE COMO UN
EMOCIONAL DE LOS PACIENTES. TODO
Algunos cambios notables

4. Mayor énfasis en la privacidad y la confidencialidad

5. Mayor inclusión de la perspectiva cultural

Ventajas de la historia clínica psicológica
1.Proporciona una visión completa del paciente: La
historia clínica permite recopilar información detallada
sobre la presentación clínica del paciente, antecedentes
médicos y psicológicos, patrones de síntomas, factores
desencadenantes, entre otros aspectos.

2.Permite la identificación de patrones y síntomas

específicos
Ventajas de la historia clínica psicológica

3. Ayuda a planificar la intervención

4. Proporciona una documentación completa del
proceso de evaluación y tratamiento: La historia clínica
es una herramienta de documentación valiosa que permite
al clínico llevar un registro detallado del proceso de
evaluación y tratamiento del paciente.
 Desventajas
1.Puede ser un proceso de recopilación de información
costoso y largo: La recopilación de información para la
elaboración de una historia clínica puede ser costosa y llevar
mucho tiempo.
2.Puede ser incompleta o sesgada: el paciente no proporciona
información completa y precisa o si el clínico no hace las
preguntas adecuadas.
3.Puede ser difícil de mantener actualizada: Esto puede ser
difícil si el paciente no regresa a la consulta o si cambia de
clínico.
 OBJETIVO: REGISTRO
CRONOLÓGICO DE

Las condiciones de salud del paciente Los actos médicos y los demás
procedimientos

Información necesaria para llegar a un diagnóstico

 PASOS DE LA HISTORIA CLINICA EXAMEN MENTAL
Identificación general
oApariencia general
Motivo de consulta
oConsciencia
Enfermedad actual/Historia del problema
oOrientación
Historia personal
oAtención
Historia familiar oIntrospección y prospección
Antecedentes personales oInteligencia
Antecedentes familiares patológicos oMemoria

Examen fisico oLenguaje

Examen mental oPensamiento

oSensopercepción
Impresión diagnóstica/Diagnósticos diferenciales
oAfectividad
Plan de tratamiento y conducta terapéutica
oMotricidad
oConducta social habitual
oAlimentación
oSueño y dormir
Datos de
identificación
NOMBRE COMPLETO:

EDAD:

FECHA DE NACIEMIENTO:

NIVEL DE ESTUDIOS:

PROFESIÓN:

OCUPACIÓN:

ESTADO CIVIL:

DATOS BÁSICOS DEL INFORMANTE:

REMITIDO POR:

DIAGNÓSTICO PREVIO:

FECHA DE LA EVALUACIÓN:
Motivo de consulta.
Se describe en términos claros lo que refiere el
paciente o el acompañante en caso de que aplique.

Se escribe en forma breve, textual y

entrecomillada y se hace referencia de quien
informa y de su relación con el paciente.

¿Cuéntame, qué te trae por acá?

¿Qué hizo que buscaras acompañamiento
psicológico?
 Se refiere al curso del padecimiento,
Enfermedad expuesto en el motivo de consulta, desde
su inicio hasta el momento actual; cuándo
actual / y cómo empezó a manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su aparición.
descripción de La descripción detallada de los síntomas
la problemática. y signos.
 En este espacio es fundamental indicar el
nivel de funcionamiento del paciente, la
Enfermedad frecuencia (¿en qué medida y de qué
actual / manera considera que estas
manifestaciones le afectan en su vida
descripción de cotidiana?, duración, e intensidad de los
síntomas, para este último se puede
la problemática. identificar del 1 al 10, siendo 1 menor
intensidad y 10 mayor intensidad).
 Describir con lenguaje sencillo, evitando
juicios y calificaciones, cuándo se
advirtieron las primeras evidencias de
cambios de carácter.
Historia del
problema. En orden cronológico relatar la evolución
de estos cambios o síntomas prestando
especial atención a los de su adaptación a
las diversas situaciones de la vida
(trabajo, estudio, relaciones con la familia
y los demás), hasta el momento de la
consulta.
 ¿Cuándo, cómo y dónde le ocurrieron la
primera vez que aparecieron los
síntomas?, ¿recuerdas alguna situación o
Historia del situaciones específicas?, ¿Has buscado
ayuda anteriormente para resolver este
problema. problema?, ¿Qué tipo de ayuda?
Para la descripción de los síntomas responder a las preguntas siguientes:

•¿Cómo son?
•¿Cuál ha sido su curso?
•¿Cómo se iniciaron?
•¿En qué circunstancias?
•¿Dónde se localizan?
•¿Cuál es su severidad?
• ¿Qué los agrava o qué los mejora?
•¿Son continuos o episódicos?
•¿Existen variaciones dentro de las 24 horas?
• ¿Están mejorando o empeorando?
También es importante conocer:

Las circunstancias precipitantes fisiológicas: el ejercicio, la

alimentación, el ciclo menstrual, la gestación y las relaciones con el
crecimiento, el desarrollo

Estresores físicos, condiciones físicas del trabajo y de la vida,

traumatismos, toxinas, venenos, polen, microorganismos, parásitos,
desnutrición.

Estresores interpersonales: adaptación a nuevas situaciones, pérdida

de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y amenazas
diversas (salud, integridad física, sobrevivencia, frustración de
necesidades básicas y otras).
 5. Historia Personal:

Pre-Peri y Posnatal

Infancia y Niñez

Pubertad y adolescencia

Vivienda

Hábitos nocivos

Vida sexual

Historia Académica

Perfil social y Laboral

Historia
pre-natal
y
perinatal
• Se analiza la situación familiar en que nació el paciente.
• Si el embarazo fue deseado y planeado.
• El estado emocional de la madre durante el embarazo,
•Si hubo patología materna o fetal durante la gestación,
•Tipo de parto
•Condición del niño al nacer.
 Historia personal
En caso de ser niño/a o adolescente
Desarrollo Prenatal: ¿Cómo fue el embarazo? ¿Hubo
alguna complicación durante el embarazo?
¿Desarrollo Perinatal: ¿Cuántas semanas tenía al
momento del parto? ¿Cómo fue el parto (cesárea o
natural)? Si fue cesárea ¿Por qué? ¿Hubo alguna
complicación en el parto?
Desarrollo Postnatal:
Alimentación: ¿Hubo lactancia materna? ¿Hasta qué
edad? ¿Hubo alguna dificultad en la alimentación?
Desarrollo motor: ¿A qué edad sostuvo la cabeza? ¿A qué
se sentó? ¿A qué edad gateó? ¿A qué edad caminó?
Desarrollo de lenguaje: ¿A qué edad balbuceó? ¿A qué
edad dijo su primera palabra? ¿A qué edad dijo su
primera frase?
 Historia personal
Para adultos y mayores de edad
Desarrollo de su personalidad:
¿Qué cualidades describen al
paciente? ¿Qué habilidades lo
describen? ¿Qué le gusta al
paciente? ¿Juego, programa de
televisión, actividad favorita?

Aspectos relevantes de su
infancia y adolescencia: línea
de vida
Historia escolar
 ¿Cuál es su formación académica? ¿Cuál ha sido el
promedio de sus calificaciones escolares en los
diferentes niveles de formación? ¿Cómo fueron las
relaciones interpersonales con sus profesores/as y
compañeros? ¿pérdida de años escolares?
¿cambios constantes de colegio?, ¿cuáles fueron los
motivos de los cambios de colegio? ¿Niveles de
autoexigencia y responsabilidad?

Historia En el caso de niños: Explorar Rutinas para la

realización de tareas, dificultades de aprendizajes,

Escolar lenguaje, atención, Actitud frente a los exámenes y

estudios en general.
En los adolescentes además explorar: Ausentismo
o abandono del colegio y causas. Relación con los
maestros, Si se han presentado cambios significativos
en el rendimiento y la conducta
Historia
laboral
Historia
laboral.
(Si aplica dependiendo de la edad del
sujeto.) ¿Trabajas actualmente? ¿En qué
laboras? ¿Cómo han sido tus empleos?,
¿cuántos has tenido? ¿Te sientes satisfecho
o poco satisfecho con los empleos que has
tenido? ¿Qué percepción tienes de ti como
empleado?
¿Cómo se llevaba con sus compañeros/as
de trabajo y su jefe? ¿Cuáles han sido los
motivos del cambio de empleo?, ¿Cuánto
tiempo ha permanecido en cada empleo?
¿Cuántas horas trabaja al día? ¿Qué
expectativas tiene de su empleo?
Historia
familiar
Historia familiar
¿Con quién vive? ¿Cómo describe a cada miembro de la
familia? ¿Cómo es la relación del paciente con cada
miembro de la familia? ¿Cómo es la relación entre los
miembros de la familia? ¿Con quién se comunica más?
¿Con quién tiene más confianza? ¿Con quién es más
cercano/a en la expresión de afecto? ¿Cuáles son los
valores principales de la familia?
Si es menor de edad: ¿A quién obedece el paciente?
¿Cómo es la relación entre los padres? ¿Qué pautas de
crianza utilizan?
Si es adulto y ha constituido una familia: preguntar tanto
por su familia actual como por su familia primaria.
Se hace detalladamente.
Son importantes las uniones y relaciones.
De poderse se hace un árbol genealógico.
Se relata la historia pertinente de cada miembro familiar
significativo.
La situación social, cultural y económica de la familia.
La estructura familiar, incluyendo las relaciones genéticas.
Los valores y hábitos sociales del grupo.
Las relaciones interpersonales de sus miembros y con el
paciente.
Historia
socioafectiva
Historia Socioafectiva
¿Hace amigos/as fácilmente?, ¿Tiene muchos/as amigos/as?,¿Consideras que
tienes amigos íntimos?, ¿piensas que puedes confiar en las personas?
¿Prefiere actividades individuales o grupales? ¿Se siente cómodo en
situaciones sociales? ¿expresa sus sentimientos, opiniones fácilmente? ¿suele
pedir ayuda cuando lo requiere?, ¿sus amigos confían en usted? ¿ha perdido
algún ser querido? ¿cómo se ha dado el duelo en las diferentes pérdidas?
¿cuántas relaciones de pareja ha tenido?, ¿cómo han sido las relaciones de
pareja?, ¿cuáles han sido las razones de sus rupturas amorosas?
Explorar la relación actual (Información acerca de la pareja, comunicación,
afectos, actitudes, intereses de ambos). ¿Cómo inició la relación?, ¿cuánto
tiempo llevan?, ¿Qué inconvenientes se han presentado?, ¿Cómo se han
solucionado estos inconvenientes?, ¿Se ha presentado violencia de pareja?
Historia sexual
 Historia sexual.
¿A qué edad inició su vida sexual? ¿Cómo fue la experiencia en su primera relación sexual? ¿Sus
parejas sexuales han sido personas del mismo sexo, o del sexo opuesto? ¿Era el sexo un tema del
que se hablara en su casa? ¿Cuáles han sido sus fuentes de información con respecto a la
sexualidad?
¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo?, ¿Se masturbaba/masturba? ¿Ha presentado
sentimientos de culpa, vergüenza o sentimientos reprimidos hacia su sexualidad? ¿Cómo fue su
identificación de género? ¿actitudes hacia el propio cuerpo (desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios en varones o mujeres)?
En adolescentes y adultos: Explorar posibles rituales, preferencias, y parafilias.
En terapia de pareja explorar: ¿Qué conductas de su pareja que encuentra agradables? ¿Qué
conductas encuentra desagradables? ¿Con qué periodicidad tiene relaciones sexuales? ¿Son
satisfactorias sus relaciones sexuales?
En mujeres explorar: ¿Sus períodos son regulares?, ¿Cambia su estado de ánimo antes de tener el
período? ...... ¿Usa usted algún tipo de anticonceptivo? ...... ¿De qué tipo?
 Predisposición: Biológico, psicológico,
ambiental, social.

Adquisición
Antecedentes /
Factores de
desarrollo. Desencadenantes

Mantenimiento: Factores que hacen que

la problemática se mantenga.
 Antecedentes Personales Patológicos

Operaciones quirúrgicas

Accidentes

Hospitalizaciones

Tratamiento Psicológico

Tratamiento Psiquiátrico
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA
6. Antecedentes Familiares
• Trastornos en padres, hermanos:
• Neurosis
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Epilepsia
• Enfermedades neurológicas
• Psicosis
Impresión diagnostica / Diagnósticos
diferenciales.

•Identificación sustancial de los diversos

elementos que integran la organización de la
personalidad de la evaluada, presentados como:
• Síntesis sobre las áreas evaluadas.
• Organización de la personalidad.
• Diagnóstico nosológico con base en las
clasificaciones vigentes. De acuerdo a, por
ejemplo, el DSM-V; y/o a la clasificación que se
considere congruente con algún enfoque
psicológico (Gestalt, Psicoanálisis, Humanismo)
Pronóstico
. Juicio que hace Psicólogo sobre el curso, la duración y la curación de
un trastorno o enfermedad.
Puede ser: Favorable/ Reservado/ Desfavorable.
Plan de tratamiento / diseño de intervención
Objetivo del tratamiento:
Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a
intervenir.
Frecuencia y duración de las sesiones
Duración del tratamiento

Técnicas a emplear
Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica.

Abordaje a nivel de los distintos ambientes del paciente

Familiar
Escolar
Social
 FICHA DE SEGUIMIENTO PSICOLÓGICO
Se utiliza a partir de la 2da. Consulta y siguientes.

FECHA ACCIONES OBSERVACIONES RECOMENDACIONES FIRMA

REALIZADAS
Notas de evolución: ¿Qué son?
Información narrativa que proporciona datos sistemáticos y cronológicos sobre la
evolución del proceso de salud-enfermedad del caso que se encuentra en
tratamiento.
Su importancia radica en que en ella se registran todos los tratamientos
realizados en cada cita. Muchos de los tratamientos no se culminan en una sola
sesión, y ciertas peculiaridades deben ser plasmadas por escrito para evitar que
se olvide información sensible que pudiera producir errores en las citas
subsecuentes.
Nota de evolución
Toda nota de evolución debe redactarse con tal claridad y detalle que ofrezca una
absoluta comprensión a cualquier clínico que la lea sobre el estado de salud
inicial y final del paciente, así como los tratamientos realizados cita por cita.
Asimismo, las notas de evolución sirven como evidencia de una buena práctica
médica frente a problemas de índole jurídico, ya que permiten a la autoridad
competente informarse sobre las características de los tratamientos realizados,
para así poder crear o extinguir responsabilidades de orden penal o civil.
¿Qué incluye una nota de evolución?

Observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y

emocional, así como la evolución de la enfermedad , cuidados y procedimientos
• Condición general de la persona tomando en cuenta su estado físico, emocional
• Efectividad de ciertos cuidados , medicamentos ,tratamientos y procedimientos
• Enseñanza impartida ,apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
 •Subjetivo – Lo que le dice el paciente
•Objetivo – Lo que se ve
•Evaluación – Lo que usted cree que está sucediendo
•Plan – Qué va a hacer al respecto
Ejemplo
Subjetivo: El paciente dice: «Me duele la garganta. Me duele el cuerpo y tengo fiebre. Esto ya
lleva 4 días».
La paciente es una mujer de 23 años. Antes de esto, la paciente dice que tuvo un resfriado común
y tos ferina, y que luego evolucionó a los síntomas actuales.
Objetivo: Los signos vitales representan una temperatura de 39°, BP de 130/80. El paciente
presenta erupciones, ganglios linfáticos inflamados y garganta roja con manchas blancas.
Valoración: Se trata de una mujer de 23 años con antecedentes de resfriado común y tosferina
que refiere dolor de garganta, fiebre y fatiga. El examen clínico sugiere una faringitis bacteriana
debido a la inflamación de los ganglios linfáticos y a la presencia de manchas blancas en la
garganta.
Paciente con evolución favorable, con funciones vitables estables,
hace 3 dias que no realiza deposiciones, se procede a añadir lactulosa
al Rp, examen de laboratorio: ANA positivo por lo cual se confirma
el diagnostico de Lupus, se conversa con familiares sobre pronostico
del paciente (anotar nombre del familiar y firma del familiar si
corresponde), paciente cursa durante la noche con taquicardia se toma
un EKG donde muestra fibrilación auricular.