Epistaxis

Favio Alejandro Tapia Rojas

Otorrinolaringología
 Introducción & Epidemiología
Sangrado producto de la ruptura de pequeños capilares de la membrana mucosa nasal
Definición
del gr. epistazo de epi – sobre, y stázein – fluir gota a gota

• 60% de la población en algún momento de su vida y el 6% requiere atención medica. [1]

• Distribución bimodal: <10 años y >35 años. [2]

• Tiende a ser más común en hombres; el estrógeno parece tener un efecto protector
sobre la vasculatura nasal. [3]
• Aumenta su incidencia en la temporada de invierno; tiende a irritar la mucosa nasal y
aumenta el riesgo de sangrado. [4]
• Epistaxis anterior: 90 a 95%

1. Tomkinson A, Roblin DG, et al: Patterns of hospital attendance with epistaxis, Rhinology 35:129–131, 1997 3. Ross CS, Pruthi RK, Schmidt KA, et al: Intranasal estrogen cream for the prevention of epistaxis in patients with bleeding
2. Walker TW, Macfarlane TV, McGarry GW: The epidemiology and chronobiology of epistaxis: an disorders, Haemophilia 17:164, 2011
investigation of Scottish hospital admissions 1995-2004, Clin Otolaryngol 32:361–365, 2007 4. Comelli I, et al: Influence of air temperature variations on incidence of epistaxis, Am J Rhinol Allergy 29:e175–e181, 2015
Anatomía – Vascularización
Pared Lateral Pared Medial

Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds): Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery, ed 2, Philadelphia: Elsevier, 2013
 Clasificación
La epistaxis se puede clasificar como anterior o posterior, según el origen del sangrado.

Epistaxis Anterior Epistaxis Posterior

• >90% de los casos • <10% de los casos
• Plexo de Kiesselbach • Plexo de Woodruff

Debido a su ubicación anterior, está sujeto a frecuentes corrientes de

aire turbulentas, lo que provoca sequedad local de la mucosa y
aumento de la fragilidad cuando se irrita

Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds): Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery, ed 2, Philadelphia: Elsevier, 2013
 Etiología – Local
Trauma Irritación Mucosa Tumores Otras
Picarse la nariz * Aire seco* Hemangioma Desviación septal o atresia
Rinitis alérgica coanal unilateral que
Cuerpo extraño Angiofibroma nasofaríngeo
causa flujo de aire
Irritantes / drogas inhalados juvenil (particularmente en
Traumatismo facial asimétrico
(corticosteroides inhalados *, varones adolescentes)
contundente o penetrante tabaco, heroína cocaína, Aumento de la presión
inhalantes volátiles de abuso) Granuloma piógeno
Abuso infantil venosa nasal secundaria a
Infección de las vías Rabdomiosarcoma tos paroxística
Postoperatorio;
respiratorias superiores o Carcinoma nasofaríngeo
Intubación nasotraqueal infección sistémica con
congestión nasal Papiloma inverso
Colocación de sonda
nasogástrica Infección localizada de piel o
tejidos blandos
Colonización con bacterias
patológicas (p. Ej.,
Staphylococcus aureus)

* más comunes

Adaptado de Anna H Messener, MD Causes of epistaxis in children UpToDate, 2021

 Etiología – Sistémica
Trastornos hemorrágicos Medicamentos Trastornos granulomatosos Hipertensión
Trastornos de la Aspirina, ibuprofeno, Granulomatosis con Hipertensión primaria,
coagulación heredados o anticoagulantes (incluidos poliangitis (de Wegener), hipertensión secundaria
adquiridos, trastornos raticidas), ácido valproico) sarcoidosis, tuberculosis (enfermedad renal,
plaquetarios, trastornos de corticosteroides), aumento
los vasos sanguíneos de la presión venosa
(esfuerzo, síndrome de la
(e.g. Telangiectasia
vena cava superior)
hemorrágica hereditaria)

Por lo general, se relaciona con un traumatismo nasal recurrente / crónico (e.g.,

picarse la nariz) o irritación, pero puede ser el síntoma de presentación de:
• Alteración de la coagulación
Recurrentes • Telangiectasia hemorrágica hereditaria
• Carcinoma nasofaríngeo
• Seudoaneurisma postraumático de arteria carótida interna

Adaptado de Anna H Messener, MD Causes of epistaxis in children UpToDate, 2021

 Evaluación & Abordaje Inicial

• Debe centrarse en la evaluación de las vías respiratorias y la estabilidad

cardiovascular. Asegurar ABC

• Historial: debe abordar los siguientes problemas: [1-3]

• Condiciones que predisponen a hemorragias, que posiblemente incluyen trastornos
mencionados en la tabla anterior.

• Se debe evaluar el momento, la frecuencia y la gravedad de la epistaxis (¿Se trata

de un episodio aislado o uno de muchos?).

• La posible presencia de problemas médicos crónicos que pueden agravarse por la

pérdida de sangre, como enfermedad de las arterias coronarias y EPOC, y síntomas
que pueden estar relacionados (e.g. malestar en el pecho, disnea, aturdimiento).

1. Riviello RJ. Otolaryngologic procedures. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th, Roberts JR, Hedges JR (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2004. p.1300.
2. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 162:8.
3. Seikaly H. Epistaxis. N Engl J Med 2021; 384:944.
 Examen Físico

• Evaluar signos vitales, el estado mental y las vías respiratorias de cualquier paciente con
hemorragia significativa, en busca de signos de compromiso de las vías respiratorias o shock
hipovolémico.

• Tratamiento previo: la cavidad nasal debe anestesiarse antes de realizar un examen detallado
• Anestesia adecuada con hisopos de algodón empapados en un agente anestésico y
vasoconstrictor
• Lidocaína al 2%, Lidocaína con Epinefrina.[1]
• La preparación nasal de oximetazolina, aunque no tiene propiedades anestésicas,
puede proporcionar vasoconstricción.
• Se administra en dos pulverizaciones. La oximetazolina está disponible, es
conveniente y económica. No se recomienda la fenilefrina tópica [2].

1. Katz RI, Hovagim AR, et al. A comparison of cocaine, lidocaine with epinephrine, and oxymetazoline for prevention of epistaxis on nasotracheal intubation. J Clin Anesth 1990; 2:16.
2. Groudine SB, Hollinger I, Jones J. New York State guidelines on the topical use of phenylephrine in the operating room. The Phenylephrine Advisory Committee. Anesthesiology 2000; 92:859.
 Manejo Inicial
COMPRESIÓN NASAL hemorragia activa; compresión firme y sostenida

Posición Ubicación Duración

Posición adecuada; la cabeza En el tercio inferior de la nariz Durante 15 minutos o más
ligeramente flexionada hacia
adelante en una posición de "olfateo"

David E. Tunkel, MD, Samantha Anne, MD, Spencer C. Payne, MD. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology– Head and Neck Surgery.
2020, Vol. 162(1S) S1–S38
 Manejo Inicial
RINOSCOPIA ANTERIOR Identificar la fuente de sangrado después de la
extracción de cualquier coagulo de sangre

Procedimiento Se realiza con un espéculo nasal u otoscopio que permite la inspección de al menos el tercio
anterior de la cavidad nasal. Examinar el tabique nasal anterior, los cornetes inferior y medio,
piso de la nariz y mucosa nasal anterior. Una fuente de luz mejora el examen.

David E. Tunkel, MD, Samantha Anne, MD, Spencer C. Payne, MD. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology– Head and Neck Surgery.
2020, Vol. 162(1S) S1–S38
 Tratamiento de la Hemorragia Anterior
Si el cauterio no tiene éxito, el siguiente paso es el TAPONAMIENTO NASAL
Catéteres nasales con
Cauterización Tampones Nasales Empaquetadura de gasa balón.
Tratamiento de 1ra línea Generalmente están hechos Se impregna con vaselina o Son más fáciles de usar que
de Merocel subnitrato de bismuto y pasta los tapones de gasa, en
Puede ser; Eléctrica o de yodoformo.
Química – Nitrato de Plata particular para los médicos
con poca experiencia en el
taponamiento

Adaptado de Harrison Alter, MD Approach to the adult with epistaxis UpToDate, 2021
 Taponamiento Nasal

La colocación adecuada del

taponamiento nasal debe seguir el
eje del piso de la nariz en un vector
algo inferior.

La colocación incorrecta tiende a

inclinar al operador hacia arriba,
donde el empaque puede
asentarse contra el cornete medio
u otras estructuras, causando
incomodidad y hemostasia ineficaz

Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th Ed, 2021, Elsevier.
 Tratamiento de la Hemorragia Posterior

Empaquetadura con
Catéteres con balón Sonda Foley
algodón
Se desarrollaron para simplificar el Si no se dispone de un catéter de Antes de la disponibilidad del balón y
taponamiento nasal posterior. balón, se puede lograr un los catéteres de Foley, el
taponamiento posterior mediante la taponamiento se lograba mediante la
Epistat y Storz T-3100. inserción de un catéter de Foley de 10 empaquetadura de algodón.
Un modelo de catéter con balón a 14 French.
combina un pequeño balón posterior y
un gran balón anterior

Adaptado de Harrison Alter, MD Approach to the adult with epistaxis UpToDate, 2021
Diagrama de flujo para el manejo de la epistaxis en adultos
 Tratamiento Quirúrgico

• Sangrado nasal persistente, a pesar de taponamiento debidamente posicionado o que recidiva luego de la
retira del mismo
• Ligadura de Arteria Esfenopalatina
• Mejor opción (disminuye tiempo de hospitalización, necesidad de hemoderivados, calidad de vida)

Exposición de la arteria esfenopalatina

izquierda (flecha izquierda) con posterior
electrocauterio bipolar. Se ha resecado la
cresta etmoidal para el acceso.
MT, cornete medio; U, proceso uncinado

Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds): Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery, ed 2, Philadelphia: Elsevier, 2013
 Imágenes de Epistaxis

Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds): Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery, ed 2, Philadelphia: Elsevier, 2013