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    Leccion Aprendida

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    camila sogamozo
    Durante el arranque del PAD 3 luego de una parada no programada, se produjo un rebose de agua de inyección en la piscina de alivio, derramando aproximadamente 50 m2 de agua industrial. Esto ocurrió porque se realizó una modificación al proceso sin seguir completamente el procedimiento de gestión de cambios. En el futuro, es necesario asegurar que todos los cambios en los procesos o equipos sigan el procedimiento correspondiente, incluyendo análisis de riesgos, controles y divulgación.

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    Durante el arranque del PAD 3 luego de una parada no programada, se produjo un rebose de agua de inyección en la piscina de alivio, derramando aproximadamente 50 m2 de agua industrial. Esto ocurrió porque se realizó una modificación al proceso sin seguir completamente el procedimiento de gestión de cambios. En el futuro, es necesario asegurar que todos los cambios en los procesos o equipos sigan el procedimiento correspondiente, incluyendo análisis de riesgos, controles y divulgación.

    Título original

    3. Leccion Aprendida

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    Durante el arranque del PAD 3 luego de una parada no programada, se produjo un rebose de agua de inyección en la piscina de alivio, derramando aproximadamente 50 m2 de agua industrial. Esto ocurrió porque se realizó una modificación al proceso sin seguir completamente el procedimiento de gestión de cambios. En el futuro, es necesario asegurar que todos los cambios en los procesos o equipos sigan el procedimiento correspondiente, incluyendo análisis de riesgos, controles y divulgación.

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    Durante el arranque del PAD 3 luego de una parada no programada, se produjo un rebose de agua de inyección en la piscina de alivio, derramando aproximadamente 50 m2 de agua industrial. Esto ocurrió porque se realizó una modificación al proceso sin seguir completamente el procedimiento de gestión de cambios. En el futuro, es necesario asegurar que todos los cambios en los procesos o equipos sigan el procedimiento correspondiente, incluyendo análisis de riesgos, controles y divulgación.

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    Evento: Rebose de Agua de inyección Piscina Alivio PAD 3

    Fecha: 04/07/2023 Lugar: PAD 3

    ¿Qué pasó?

    Durante el proceso de arranque del PAD 3 luego de parada


    no programada por falla de baja succión, siendo las 00:30 pm
    del día 04 de Julio del 2023, personal en el área reporta el
    rebose de agua de inyección en la piscina de alivio del PAD. El
    agua industrial derramada impacta un área aproximada de 50
    m2 alrededor de la piscina. No se presenta afectación a
    personas.
    Factores críticos

    • Se realizó una modificación al proceso sin asegurar todas las


    etapas del procedimiento de gestión de cambios.

    Nuestras oportunidades
    • Asegurar que los cambios que se realicen a los procesos sean divulgados de manera oportuna a los
    equipos involucrados.
    • Cuando se realice un cambio en la configuración de un equipo se debe aplicar el procedimiento “HSE-
    P-006 Procedimiento para la gestión de cambios en la tecnología.

    LECCIONES APRENDIDAS / MENSAJES CLAVES

    • Los ajustes en los equipos que cambien las condiciones iniciales de diseño o ingeniería deben validarse
    contra el procedimiento de gestión de cambios de tecnología y cumplir con las fases de: análisis de
    riesgos, aplicación de controles, ajuste de los cambios y divulgación al personal.

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