PROCESO DE ATENCION

ENFERMERIA
INTEGRANTES:
• LUCY GENESIS QUISPE CONDORI • MAIRA LAIME CUELLAR
• KAREN LEYLA DELGADILLO SOLIZ • ELIZABETH YAPU REYES
• MARILYN ESQUETI ESPOSO • KATERINE CHACON MENDEZ
• YAMILE VACA FERRUFINO • VIVIANA FLORESARIAGA
1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Inicial de paciente: S.A.A.

Edad: 73 años

Estado civil: soltero

Procedencia: Pailón

Ocupación: Agricultor

Religión: Católica

Servicio: UCI- Medicina

Cama: 34

Sala: UCI

Fecha de admisión: 07/01/21

Fecha de valoración por las estudiante: 12-02-21

DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

1. Insuficiencia respiratoria 1. Insuficiencia respiratoria

2. Neumonía asociada a ventilación mecánica 2. Derrame Pleural

3. Derrame pleural bilateral 3. Fibrosis Pulmonar

4. Fibrosis pulmonar 4. Hipertensión arterial

5. Polineuropatía

6. Pre-diabetes
MOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente ingresa a emergencia en fecha 29/11/2020 por el servicio de emergencia referido del municipio de Pailón con cuadro
clínico de 7 días de evolución con dificultad respiratoria, tos productiva, escalofríos y referido al hospital con mayor dificultad
respiratoria
Ingresa a reanimación de adultos donde se procede a intubar de secuencia rápida por mala mecánica ventilatoria. Se realiza RX y
TAC del tórax donde se evidencia imágenes compatibles con neumonía adquirida en la comunidad además de laboratorios que
reportan insuficiencia respiratoria hipercapnica, se mantiene internado en sala de reanimación adultos hasta la fecha, donde se
intenta el destete de la ventilación mecánica en tres oportunidades sin éxito mantiene una internación tórpida durante su
internación en emergencia
Fecha 8/12/2020 Se toma muestra de cultivo de secreción bronquial la cual reporta klebsiella pneumoniae, resistente a
cefalosporinas, Aztreonam, Ciprofloxacina, por lo que se inicia imipenen, vancomicina agregandole luego Amikacina
Paciente permanece con dicho tratamiento hasta la fecha
Fecha 13/12/2020 Se realiza traqueotomía en quirófano
Fecha 23/12/2020 Se toma nuevos cultivos y se inicia Colistin durante nuevo cultivo
27/12/2020 Se muestra nuevamente klebsiella pneumoniae por lo cual se agrega minociclina al tratamiento
Fecha 05/01/2021 se vuelve a agregar Imipenen, retirando Colistin por cumplir 14 días
Pasa a UCI –MED por necesidad de espacio físico
PERFIL DEL PACIENTE Paciente masculino de 73 años de edad se encuentra en su unidad con regular estado en
general, consiente, inquieto y ansioso con glasgow de 14/15pts (O:4 V:5 M:5) pupilas isocorias fotoreactivas de 2mm
bilateral, piel de coloración pálidas y mucosas semi hidratadas. Con presencia de canula de traqueotomía conectado a
ventilador mecánico en modo Asistido Controlado Fi02,40%, PEEP 7, frecuencia respiratoria de 16x’ saturación de
94%. monitorización continua.
Signos vitales en monitor variables, ritmos cardiacos de tipo taquicardia ventricular con frecuencia cardiaca de 90x’
con presión arterial de 140/90 mmhs y presión arterial media de 106mmhg saturación de oxigeno de 94%
Signos vitales manuales, temperatura 36,5 C°, frecuencia respiratoria de 16x’.
Se observa secreción de tipo mucopurulenta en moderada cantidad, a la auscultación presenta roncus en ambos
campos pulmonares. Recibe alimentación via oral de tipo dieta para diabético 1800kcl paciente manifiesta poca
tolerancia a la misma, también recibe tratamiento vía oral a horario, con vía periférica (#22 Branula) permeable de 2
días de inserción en miembro superior derecho pasando su hidratación Solución fisiológica de 0.9% 1000CC + 54meq
kcl + 8meq de MgSo4 a 40 ml/hr y tratamiento a horario.
Disminución de tono y trofismo muscular en miembros inferiores, en región sacra interglutea se observa presencia de
ulceras por presion, diuresis espontanea (50 a 80 ml/hr) de características amarilla ambar, deposición espontanea en
pañal, de características pastosas en escasa cantidad, con frecuencia de 1 a 2 veces al dia.
 NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN

Definición
Proceso inflamatorio del para en la cual existe Complicaciones
condensación de espacios alveolares con presencia de
exudados Meningitis bacterianas, insuficiencia respiratoria,
pericorditis, eufisema, emipema
Fisiopatología
Existe una producción de exudado en los alveolos Signos y Síntomas
pulmonares que interfiere con la difusión del O2 y
Disnea, anorexia, tos con expectoración
Co2, los leucocitos migran a los alveolos y llenan el mucopurulenta, taquipnea, cefalea, duforesis,
espacio que contiene aire petraccion en las costillas
Diagnóstico
Radiografía tórax, hemograma (leucocitos) cultivo Intervenciones de enfermería
secrecial bronquial
1. Mantener en posición semi fowler
Tratamiento
2. Administrar oxigeno según indicaciones
Fludoterapia, oxigenoterapia, ventilación mecánica, medicas
analgésicos, antipirético, antibióticos.
3. Valorar saturación de oxígeno y frecuencia
Etiología Bacterias, virus, hongos, aspiración respiratoria
contenido gástrico 4. Administrar antibióticos y analgésicos según
indicación medica
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Etiología: Endemia Pulmonar, neumonía,

Definición: Afección en la cual la sangre no tiene embolia pulmonar, fibrosis pulmonar
suficiente o2 y hay aumento de Co2

Fisiopatología: Cuando se respira los pulmones se

llenan de O2 y esto pasa a la sangre que lo lleva a los
demás órganos, en la insuficiencia respiratoria esto no
sucede y se retiene el Co2

Diagnóstico: Electrocardiograma, gases arteriales,

pulsioximetro
Tratamiento: Oxigenoterapia, ventilación mecánica,
broncodilatadores, tratar causa.

Intervenciones de enfermería:
Complicaciones: Paro cardiorrespiratorio 1. Administrar Oxigenoterapia según indicación medica
2. Administrar medicamentos broncodilatadores
Signos y Síntomas: Taquipnea, uso de los músculos
3. Valorar saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria
accesorios, taquipnea disminución vocacional respiratoria
4. Valorar laboratorio de gases arteriales
 NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN

Definición: Acumulación de líquidos en el espacio del

mismo nombre localizado entre capa visceral y panetal
(en 10-15m)hemitorax

Etiología: Tuberculosis, neumonía, síndrome

neufritico, ICC, Cmosis, embolia pulmonar

Complicaciones: Neumonía, colapso pulmonar,

cardiopatía congestivas, neumotórax
Fisiopatología: Es producción de un desequilibrio entre
la formación y reabsorción que suele ser secundario en Signos y Síntomas: Disnea, ortopnea, dolor pleural,
otras enfermedades cansancio, expansión torácica asimétrica, fiebre,
escalofríos, tos

Diagnóstico: Radiografía tórax, toracocentesis, cultivo Intervenciones de enfermería:

bacterias, hemograma 1. Mantener al paciente en posición semi fowler
Tratamiento: Reposo en cama, tratar causa derrame 2. Valorar frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno
toracocentesis, precisaje tórax, antibioticoterapia 3. Administrar antibioticoterapia según indicación medica
 Fibrosis Pulmonar

Definición: Afección donde el tejido pulmonar profundo se Etiología: Factores ambientales genéticos que
va cicatrizando haciéndolo grueso y duro dificultando el contribuyen a la disfunción o reprogramación
transporte de oxigeno del celular del epitelio alveolar que produce
fibroproliferacion anormal

Fisiopatología: Focos de fibroblastos y cicatrices

densas que alteran áreas del tejido pulmonar, producto
de una inflamación intersticial dispersa con infiltración
de histocitos

Diagnóstico: Radiografía tórax, biopsia del pulmón,

ecocordiograma
Tratamiento: oxigeno, rehabilitación pulmonar, tratamiento
para síntomas

Intervenciones de enfermería:
Complicaciones: Embolia pulmonar, neumotórax, 1. Administrar oxigeno suplementario según indicaciones
insuficiencia cardiaca medicas
Signos y Síntomas: Disnea subaguda, tos no productiva, 2. Valorar saturación de oxigeno, frecuencia respiratoria y
cansancio, perdida de peso, dolor muscular, dolor presión arterial
articular, acropaquia 3. Valorar laboratorios de gasometría arterial
 Hipertensión Arterial

Definición: Elevación persistente de la presión arterial

sistólica por encima de 10mmhg y presión diastólica
Etiología: cantidad de agua y sal, estado
superior a 90mmhg
renal, niveles hormonales, estrés ansiedad

Fisiopatología: Son factores mecánicos que

desencadenan acciones vasculares que generan el
deterioro de la función vascular reduciendo el endotelio
provocando resistencia

Diagnóstico: Pruebas de colesterol, electrocardiograma,

examen físico, laboratorio química sanguínea, ecografía
renal
Tratamiento: Control de signos vitales, valoración de
presión arterial, administración de medicamentos

Complicaciones: Angina de pecho, complicación renal, Intervenciones de enfermería:

complicación cerebro vascular, complicaciones 1. Monitoreo de presión arterial
vasculares 2. Valoración de resultados de laboratorios
3. Realizar balance hídrico
Signos y Síntomas: Cefalea, nauseas y vómitos,
4. Mantener en posición semifowler y administrar oxigeno
confusión, cambios en la visión, sangrado nasal, malestar
según requerimiento
general
 DOMINIO 10 Principio Vitales
Refiere ser amable, respetuoso y sincero, le gusta que las personas sean sinceras con él.
Cree en Dios, manifiesta no participar en otras celebraciones culturales, esto debido a que no le agrada
demasiado.
Es de religión católica, no sabe cómo realizar una oración, no pide el uso de la biblia o la presencia de su
sacerdote porque no se encuentra en condiciones de manejarla, siente que no merece el perdón.
No existe impedimento para trasfusiones sanguíneas o trasplantes
Piensa que la muerte es descansar en paz y el juicio con el Creador, tiene un concepto de religión como la
fe que profesamos.
Refiere tener miedo del que sucederá tras la muerte, ya que no tiene nada que perder en la tierra.
 DOMINIO: 10 – Principios vitales
NANDA CLASE: 3 – Congruencia entre valores/creencias/acciones
CODIGO DE Dx: 00066
Dx APROBADO:
Sufrimiento espiritual R/C Enfermedad M/P Anisiedad

NIC
Dominio 1 Fisiológico Básico
Clase Control de la Evacuación
Intervención Manejo del Estreñimiento
1. Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para las actividades espirituales
2. Fomentar la participación en grupos de apoyo
3. Rezar con el individuo
4. Alentar la asistencia a servicios religiosos
5. Estar abierto a los sentimientos del individuo acerca de la enfermedad y la muerte
 DOMINIO 12 Confort
Diagnósticos médicos relacionados
• Neumonía intrahospitalaria
• Derrame pleural
• Fibrosis pulmonar
Paciente en posición semifowler con cánula de traqueotomía metálica conectado a ventilador mecánico modo
asistido controlado PEEP=7 FiO2=40% FR:16x’ SatO2= 94%.
A la auscultación presenta roncus en ambos capos pulmonares, con expectoración por la cánula de traqueotomía
en moderada cantidad, con disnea de pequeño esfuerzo
Vía periférica en MSD (10/02/21) recibiendo su hidratación más tratamiento, presenta ulcera por presión en
región sacra interglutea
 DOMINIO: 12 – Confort

NAND
CLASE: 1 – Confort físico
CODIGO DE Dx: 00214
Dx APROBADO:
Disconfort R/C Régimen terapéutico M/P Inquietud/ Irritabilidad
A
NIC
Dominio 1 Fisiológico Básico
Clase C – Control de inmovilidad
Intervención Ayuda con el Autocuidado
1. Revisar en la historia clínica las ordenes de la actividad
2. Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse
3. Elegir técnicas de traslado que sean adecuados
4. Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias
5. Vigilar mecánica corporal
Intervención Cambios de posición
6. Colocar sobre un colchón cama terapéutica
7. Proporcionar un colchón firme
8. Minimizar fricción
9. Vigilar el estado de oxigenación
10. Cambiar de posición
 DOMINIO 3 Eliminación e Intercambio
Función urinaria:
Diuresis espontánea en pato con frecuencia de 1 a 2 veces en 6 horas de turno, utiliza pañal para realizar
las micciones y realizar balance hídrico con diuresis a promedio de 50 ml a 80 ml/hr con características
de color amarillo ámbar.
Diagnóstico médico relacionado
1. Polineuropatía
2. Hipertensión Arterial
3. Prediabetes
Laboratorios:

• 10 gr/dl Nivel de hemoglobina y eritrocitos disminuido, significa que hay un

Hemoglobina
menor aporte de oxígeno a las células, esto se relaciona con el
• 34,1 % derrame pleural e insuficiencia respiratoria, razón por la cual el
Hematocrito
paciente requiere de ventilación mecánica.

• 106 Aumento del nivel de glicemia, el paciente, se

Glicemia: mg / dl encuentra con diagnostico medico de prediabetes.

• 3,2 Disminución de nivel de potasio que

Potasio:
mg/dl puede estar relacionado a pérdidas
insensibles.
 DOMINIO 3 Eliminación e Intercambio
Medicamentos relacionados
Recibe hidratación: Solución fisiológica al 0.9% + 8 meq de sulfato de magnesio + 54 meq KCl a 40
ml /hr
Para el balance hídrico del paciente ingresa:
Acetilcisteína 300 mg EV
Ranitidina 50mg c12 horas EV
Quetiapina 50mg VO
Diltiazem 60 mg VO
Losartán 50mg VO
Prednisona 20 mg VO
Rivaroxaban 10mg VO
Función Gastrointestinal
Funciones gastrointestinales evacuación con frecuencia de 1 a 2 veces al de, presenta deposición de
características pastosas en escasa cantidad, presencia de pañal que es cambiado según necesidad.
Área perineal con ausencia de secreciones presencia de úlcera por presión en la región sacra
interglutea.
 DOMINIO 3 Eliminación e Intercambio
Balance Hídrico de 6 hrs
Cantidad Vía de Administración Cantidad de Vía de Administración
ingreso Egreso
240 ml Hidratación 200 ml Diuresis
240 ml Tratamiento 150 ml Catarsis
100 ml Dieta VO 100 ml Diuresis
50 ml Tratamiento
Total 630 ml Total 450 ml

BALANCE (+) 180 ml

El paciente presenta poca actividad física debido a la debilidad muscular, especialmente en miembros
inferiores, por su larga estadía prolongada en el servicio. Recibe dieta según indicación médica blanca
para diabético 1800 kcal.
 DOMINIO 3 Eliminación e Intercambio
Función tegumentaria
Al momento de la valoración el Paciente presenta temperatura axilar de 36°C, Se observa al paciente
con diaforesis en rostro, el que es visible especialmente cuando intenta comunicarse.
Función respiratoria
Paciente con cánula de traqueostomía conectado a ventilador mecánico en modo A/C, a la
auscultación presenta roncus en ambos campos pulmonares. Se observa al paciente al presentar
expectoración por cánula de traqueotomía en moderada cantidad las cuales son mucopurulentas.
al

Dominio 3 Eliminación e Intercambio

Clase 2: función gastrointestinal
NANDA

Código 00011
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de estreñimiento R/C Agentes farmacológicos, cambios en el estado alimentario.
 DOMINIO 3 Eliminación e Intercambio
NIC
Dominio 1 Fisiológico Básico
Clase Control de la Evacuación
Intervención Manejo del Estreñimiento
1. Valorar las deposiciones, la frecuencia el color la cantidad y la consistencia, distensión abdominal
2. Relacionar terapia de medicamentos en el diagnóstico del estreñimiento.
3. Realizar balance hídrico de ingeridos y eliminados.
4. Verificar que el tipo de dieta administrados sea la adecuada de acuerdo a la indicación médica
Intervención 1809 ayuda con el autocuidado de micción y defecación
5. Mantener higiene perineal del paciente manejando la aparición de irritación por causa de la fricción
del pañal
6. Movilizar extremidades inferiores para estimular el peristaltismo
7. Notificar en caso de ausencia de deposiciones por más de dos días
8. Valorar en la zona abdominal signos de disminución del peristaltismo
9. Aplicar talco o crema la región perianal para aunar las secreciones por fricción con el pañal
Intervención 0590 Manejo de la Eliminación Urinaria
10.Anotar y cuantificar la diuresis
11. Observar si hay síntomas de retención urinaria
12.Explicar al paciente los signos y síntomas de infección de tracto urinario
 DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
Paciente internado en el nosocomio hace mas de 2 meses, se comunica con dificultad debido a la
presencia de CTQ C/VM y se comunica de forma escrita mediante un cuaderno y de gestos. Paciente se
refiere sobre su persona negativamente, ya que su estado de salud se encuentra deteriorado. Se siente mal
por no poderse movilizar, y depender del personal de salud para su tratamiento, aseo, alimentación,
cambios posturales, curación de ulcera por presión en zona sacra y depender de una maquina para poder
respirar, personal indica que en varias oportunidades se intento desligar del ventilador sin éxito. Presenta
disnea de pequeño esfuerzo, se observa extrovertido, inconforme con su aspecto físico (perdida de peso
no cuantificada desde su ingreso), debido a la traqueotomía y la dependencia respiratoria de una
máquina.
Paciente con autoestima baja, inseguridad de su autocuidado, sentimiento de fracaso al cambio brusco de
su rutina, presenta facies de tristeza ya que su familia lo visita por cortos periodos de tiempo durante el
horario de visita en sala de UCI MI.
Realiza fisioterapia R/M 2 v/d por que el paciente se encuentra postrado en cama hace más de 2 meses.
Se lo puede observar ansioso, con miedo al pronóstico y evolución de su enfermedad.

Clase 2 Autoestima
NAND

Código 00119
Diagnóstico de enfermería
Baja autoestima crónica R/C fracaso en el restablecimiento de la salud M/P referencias verbales
negativas de sí mismo.
A
 DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
NANDA NIC
Dominio 6 autopercepción Dominio:3 Conductual
Clase 2 Autoestima Clase R. Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
Código 00119 Intervención: 5400 Potenciación de la Autoestima
Diagnóstico de enfermería 1. Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
Baja autoestima crónica R/C 2. Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.
fracaso en el restablecimiento 3. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
de la salud M/P referencias 4. Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
verbales negativas de sí mismo. 5. Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
6. Ayudar al paciente a reafirmar as percepciones negativas que tiene de sí
mismo.
Dominio:3 Conductual
Clase R. Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
Intervención:5270 Apoyo emocional
7. Comentar la experiencia emocional con el paciente.
8. Explorar como se desencadenan las emociones del paciente.
9. Animar al paciente a que exprese sentimientos de tristeza.
10. Escuchar al paciente con atención cuando este se exprese.
11. Alentar al paciente a tener una actitud positiva con respecto a su salud.