Hemorragia Post-Parto

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Hemorragia PostParto

Hospital Malargüe
La hemorragia es la mayor causa de
mortalidad materna,tanto en el mundo
desarrollado como en aquellos paises en vías
de serlo. De acuerdo a las cifras de la OMS,
durante el año 2000 ocurrieron hemorragias
en el 10% de todos los nacimientos con feto
HPP vivo, que resultaron en 132.000 muertes de
mujeres a nivel mundial

Luego de la salida de la placenta, se produce


un sangrado fisiológico que NO debe
exceder los 500ml aproximadamente.
Pérdida de cualquier cantidad de
sangre que cause signos de
hipovolemia y/o inestabilidad
hemodinámica en la paciente.

Pérdida mayor a 500 ml de sangre por


parto vaginal y más de 1000 ml por
cesárea.
Diferentes
Pérdida que genere una disminución
de un 10% en el hematocrito basal de
definiciones
la paciente. de sangrado
Pérdida de sangre de 500 ml o más en masivo en
24 horas posteriores al parto.
obstetricia
Requerimiento transfusional agudo
mayor a cuatro unidades.
Sangrado activo y continuado que
amenace la estabilidad hemodinámica
de la paciente (usualmente mayor, pero
no excluyente, a 1000-1500 mL)
En el caso de mujeres anémicas, la
perdida de incluso 200-250 ml de
sangre podría resultar muy peligrosa.
Diferentes
Muchas mujeres toleran bien una
pérdida mayor que lo normal y no
definiciones
sufren repercusión clínica. de sangrado
Sin embargo, los efectos varían según
cada mujer. masivo en
Obstetricia
La HPP puede clasificarse en
primaria o secundaria según el
tiempo en que ocurre el evento.
La hemorragia postparto primaria
ocurre durante las primeras 24
hs. posteriores al nacimiento del
neonato.

La hemorragia posparto
secundaria ocurre después de 24
horas y hasta 12 semanas después
del parto.
- Trastornos de la contractilidad
uterina (TONO)

- Traumatismos del tracto genital


(TRAUMA)
Pueden
clasificarse
- Restos y adherencias placentarias
(TEJIDOS) en 4
- Trastornos de la coagulación
grandes
(TROMBINA)
grupos:
* Regla de las “cuatro T”
• La atonía uterina es la causa mas frecuente,pero
siempre deben descartarse la retención de restos
Evaluación de
ovulares mediante el exámen de la placenta y las la paciente
membranas sobre una superficie plana, y tambien
las lesiones del canal del parto.
• Si hay dudas, se efectuaran de inmediato la
exploración manual de la cavidad y del tracto
inferior con instrumental apropiado-
• La hemorragia puede ser torrencial, ya que el
caudal sanguíneo que llega al útero a término es
entre 700 -900 ml/min. La estimación de la
magnitud de la pérdida es dificultosa. La
taquicardia (que puede ser el único signo) y la
vasoconstricción compensatoria mantienen la
tensión arterial.La hipotensión puede presentarse
tardiamente,cuando ya se ha perdido entre el 30 y
el 50% de la volemia.
causas
Prevención primaria

• Un adecuado control prenatal, es una de las principales


estrategias para mejorar los resultados perinatales.

• Se identificaran a aquellas pacientes con mayor riesgo(grandes


multíparas, embarazos múltiples, placenta previa, etc).

• Las pacientes deberán ser derivadas en forma oportuna a una


institución que cuente con el nivel de atención adecuado.

• Sin embargo, 2/3 de los casos de HPP ocurren en mujeres sin


factores de riesgo.
• Consiste en el manejo activo del alumbramiento.

El alumbramiento es el lapso comprendido entre el


nacimiento y la expulsión de la placenta.

El manejo activo consiste en la aplicación de intervenciones


que facilitan la salida de la placenta aumentando las
contracciones uterinas, acortando los tiempos, previniendo
la hemorragia post-parto por atonía uterina.

Disminuye la Hemorragia Pos-parto en un 60%.

Prevención intraparto
Los
componentes
del manejo • Administración de drogas uterotónicas .
activo • Tracción controlada del cordón umbilical
incluyen: • Masaje uterino posterior a la salida de la
placenta
Drogas uterotónicas

Deben ser utilizadas como prevención de la HPP


inmediatamente luego del nacimiento y conjuntamente
con el alumbramiento.

Las más utilizadas son:


Oxitocina
Ergonovina
Carbetocina
Misoprostol
Es la droga uterotónica más utilizada y
de primera elección para el manejo
activo.
Provoca contracciones similares a las
de un parto y con pocos efectos
adversos.
Desventajas: vida media muy corta (3
a 5 minutos) y necesita cadena de
frío.
Administración preferentemente IV en
dosis de 10 UI para el alumbramiento.
Infusión IV posterior: 20 UI en 500 ml
durante la primera hora y
posteriormente 20 UI durante ocho
horas.
Oxitocina
Ergonovina

Provoca contracciones sostenidas con una vida media de 30 a 120


minutos.

Es sensible a la luz y el calor.

Efectos secundarios: dolor de cabeza, náuseas, vómitos,


hipertensión arterial.

La dosis para el manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o IV


lenta).
La hipertensión arterial es una contraindicación para su empleo.
Es un agonista sintético de la oxitocina con
la ventaja de ser termoestable.
SE UNE A LOS RECEPTEORES DE LA OXITOCINA,
EN EL MUSCULO LISO DEL UTERO. Tiene un
efecto 8 veces mas duradero que la oxitocina,
por lo que requiere solo una dosis única.

Dosis: única inyección intravenosa lenta de


100 µg.
Carbetocina
Provoca a los 2 minutos una contracción
tónica del útero que dura 60 minutos.

Su aplicación IM prolonga su acción por 120


minutos.

Es sustancialmente más costosa.


Análogo de la prostaglandina E1.
Termoestable.
Se absorbe a los 10 minutos por vía oral,
sublingual, vaginal y rectal.
La vías oral y sublingual tienen la ventajas
de ser más rápidas.
Las rectal y vaginal dan una acción más
misoprostol prolongada.
Una dosis única de 600 µg por vía oral es la
sugerida.
Sólo debería considerarse ante la
inexistencia o el fracaso de las otras drogas
mencionadas.
Posee la ventaja de permitir su
almacenamiento a temperatura ambiente, en
recipiente cerrado.
Uno de los principales errores en el manejo
de la HPP es la demora en iniciar las acciones
correspondientes.
Manejo Rara vez puede resolverse de manera

inicial de la individual.
El profesional que asiste el parto o cesárea
HPP deberá pedir ayuda inmediatamente.
La conformación temprana y oportuna de un
equipo de profesionales es fundamental.
Es necesario que varias medidas comiencen
de forma simultánea.
CODIGO ROJO

Pedir ayuda: Cada Centro debería tener un


protocolo de manejo de la hemorragia
obstétrica crítica,que una vez activado
movilice en tiempo y forma el personal y los
recursos apropiados.Deben involucrarse de
inmediato los especialistas mas calificados con
que se cuente,incluyendo anestesista y
hematólogo.
El equipo debe ser interdisciplinario e incluir
diferentes integrantes:

Médicos Obstetras
Obstétricas
Enfermeras entrenadas en área de partos
Hemoterapistas
Personal de laboratorio
Médicos anestesistas.
Manejo inicial de la HPP
Una vez que la HPP ha sido identificada, el manejo
debe tener en cuenta cuatro componentes, que
deben llevarse a cabo SIMULTÁNEAMENTE:
1. Control inicial de la
hemorragia

Manejo 2. Activar código rojo-


estratégico pedir ayuda

de la
hemorragia 3. Reposición de
postparto volumen

4. Reposición de sangre
y hemoderivados.
• CODIGO ROJO

• Adecuada evaluación clínica:


periné, vagina, cérvix y palpación
uterina.

• Cuantificación de la magnitud del


sangrado.

• Clasificación de gravedad.

• Índice de Choque
Medidas
• Colocar accesos venosos (14G).
iniciales
• La cuantificación suele ser difícil en las fases iniciales.
• Puede subestimarse hasta en un 50%.
• Los métodos más precisos no han sido ampliamente
adoptados, porque no son ni prácticos ni económicos.
• La bolsa de recolección de sangre, es una bolsa calibrada
unida a una lámina de plástico que se coloca debajo de los
glúteos de la mujer inmediatamente después del parto.
• Se debe entrenar al personal de salud sobre la inspección
ocular frente al evento.

Magnitud del sangrado


Clasificación de gravedad

Se ha propuesto el uso de los signos vitales


para valorar el grado de pérdida sanguínea y
choque hipovolémico.
Índice de Choque

El Índice de Choque (IC), es una relación entre 2 signos


clínicos: La frecuencia cardiaca sobre la Tensión Arterial
Sistólica, que busca transformar parámetros inestables
independientes en un índice predictor más preciso de
Hipovolemia. El Índice de Choque es un reflejo de la
respuesta fisiológica que se presenta en el sistema
cardiovascular a una pérdida significativa de sangre e
identifica pacientes con Choque severo que aún no presenten
hipotensión. En obstetricia, el IC es normal 0,7 a 0,9 y valores
superiores se consideran anormales. La evidencia ha
demostrado que es el predictor más preciso de Hipovolemia;
es útil en la estimación de pérdida de sangre masiva y en la
predicción de transfusión sanguínea.
FRECUENCIA CARDIACA
-------------------------------------
PRESION ARTERIAL SISTOLICA

70/120=0,5 NORMAL
120/70=1,5 CHOQUE GRAVE
Laboratorio optimo

El manejo de la hemorragia primaria severa requiere de un


laboratorio que incluya hemograma, fibrinógeno, lactato y déficit de
bases como herramientas para evaluar la perfusión tisular sistémica.
Se denomina “laboratorio óptimo” que incluye: La Hemoglobina /
hematocrito no refleja con precisión la cantidad de pérdida de
sangre en forma aguda. Hemoglobina mayor a 7 (Provee una
adecuada oxigenación tisular)
Estudios de coagulación (tp/kptt/fibrinogeno/tiempo de trombina)
deberían repetirse cada 30-60 minutos para evaluar la tendencia del
cuadro hacia la coagulopatía aunque suelen ser normales en la
primera etapa Plaquetas menores 100.000 valor de mal pronóstico.
El fibrinógeno es el indicador más sensible de pérdida de sangre. Su
caída se relaciona con la perdida, aumento de la actividad
fibrinolítica y la hemodilución y puede guiar la agresividad del
tratamiento. Los Niveles normales son 350-650 mg/dl
Tiempo 20 a 60 minutos.

Estabilización Mantener la reposición de líquidos


necesarios para mejorar la perfusión y recuperación
hemodinámica.
Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de
volumen.
Monitoreo de los signos de perfusión como estado de
conciencia, llenado capilar, FC, TA y diuresis. Una
resucitación adecuada requiere la evaluación
continua de la respuesta mediante la vigilancia de
los signos clínicos y los controles seriados
hematológicos, bioquímicos y metabólicos.
Tiempo 60 minutos.

• Manejo avanzado Si después de una hora continúa el


sangrado y la hipoperfusión se debe sospechar la
instalación de una CID.
• Solicitar la participación de clínico y hematólogo,
reevaluar valores de coagulación para manejo
adecuado de la CID. Para el tratamiento quirúrgico
asegurar plaquetas superiores a 50.000/ml. Usar
plasma fresco congelado si TP y KPTT son 1,5 mayor
a valor inicial y/o crio precipitados. Evaluar estado
ácido-base, gases en sangre, iono grama y la
oxigenación. Mantener monitoreo de criterios
clínicos de choque.
El tratamiento específico dependerá de la causa
subyacente:

• Desgarros vaginales o cervicales: reparación de


los mismos utilizando valvas vaginales y suturas
reabsorbibles, bajo anestesia local o general, de
acuerdo a la profundidad de los mismos. En
desgarros que van por encima de la cúpula vaginal
deberá realizarse laparotomía exploradora.
• Hematomas vaginales: deben ser drenados de
inmediato, con el fin de encontrar el vaso
sangrante y ligarlo. Luego se colocará un drenaje
y se cierra la vagina por planos con suturas
reabsorbibles.
• Restos placentarios: remoción de los mismos mediante
legrado uterino bajo anestesia.
• Retención Placentaria: inyección de uterorretractores
en la vena umbilical. Provoca una potente contracción
uterina y desprendimiento de la placenta. Se utilizan 20
ml de solución fisiológica + 20-40 UI de oxitocina. Si no
funciona proceder al alumbramiento manual bajo
anestesia.
• Ruptura Uterina: el procedimiento de elección será en
la mayoría de los casos la histerectomía o la reparación
de la rotura, lo antes posible.
• Es la causa mas común de HPP primaria
• Cuando el útero NO SE CONTRAE DESPUES DEL
ALUMBRAMIENTO origina una perdida sanguínea
anormal.
• El manejo debe ser procedido por un examen
clínico , minucioso para confirmar que útero esta
realmente atonito y descartar otras causas.
- Requiere la mayor complejidad (3º Nivel)
- Adecuada información a la paciente
ACRETISMO - Cirugía programada a las 35-36 semanas
PLACENTARIO - Acceso a UTI disponible
- Equipo multidisciplinario (tocoginecólogos,
cirujanos, urólogos).
- Cistoscopía y cateterización de uréteres
- Evitar la incisión en el sitio de inserción de la
placenta
- Antes del alumbramiento o la histerectomía
realizar embolización de las arterias uterinas
o clampeo de la aorta
• Es un agente antifibrinolítico que inhibe la
degradación del coagulo sanguíneo.
• Infundir 1 g diluido en 10 ml de solución
fisiológica en infusión lenta.
• Repetir a los 30 minutos de persistir el
Acido cuadro de hemorragia.
• La vida media es de dos horas y el efecto
tranexámico antifibrinolítico dura hasta 8 horas.
• Su empleo dentro de las primeras tres
horas de iniciado el sangrado, disminuye el
riesgo de muerte materna y necesidad de
laparotomía.
TOMA DE DECISIONES
Compresión uterina
LUEGO DE Colocar una
mano en la vagina, con su
puño cerrado empujando
contra el cuerpo del
útero.
La otra mano comprime el
fondo uterino desde la
pared abdominal.
Mantener mientras se
inician otras
intervenciones.
Compresión aórtica

Se comprime con el puño


encima del ombligo
ligeramente a la
izquierda.
Verificar que la compresión
es efectiva cuando no se
advierta el pulso femoral.
Se mantendrá hasta
iniciada la resucitación o el
procedimiento quirúrgico
definitivo.
Técnicas compresivas
intrauterinas

• Último procedimiento pre-quirúrgico en casos de


atonía uterina.

• Útil en lugares donde no se puede llevar a cabo


una cirugía. Permite realizar un traslado de
urgencia.

• Existen dos tipos: el taponamiento con gasas y el


taponamiento con balones.
Taponamiento con balón

• Los balones endouterinos son dispositivos hidrostáticos


de rápida aplicación.
• Incrementan la presión intrauterina, comprimiendo los
vasos, disminuyendo el flujo y facilitando la coagulación.
• Al mismo tiempo estimulan la contracción miometral.
• Permiten:
- Estabilizar hemodinámicamente a la paciente en forma precoz
- Dar tiempo para el traslado a un centro de mayor complejidad
- Dar tiempo para operativizar una conducta quirúrgica o
hemodinámica definitiva
- Realizar un definitivo control de la hemorragia
taponamiento con balón

• Tipos de balones:

Balón de Rusch

Balón de Bakri

Balón esofágico Preservativo


Balón
de
Bakri
• Indicaciones :

- Atonía refractaria a uterotónicos y


masaje uterino bimanual

- Hemorragia de origen no traumático

- Post parto vaginal o intracesárea

- Inversión uterina

- Malformaciones vasculares uterinas


post legrado
Balón de
Bakri
Balón de Bakri

• Contraindicaciones:

- Alergia a cualquier componente de los dispositivos

- Lesión traumática del canal de parto o del útero

- Malformaciones uterinas que impidan la colocación

- Alumbramiento incompleto

- Sospecha de corioamnionitis o infección

- Coagulación intravascular diseminada

- Útero de Couvelaire
Colocación del Balón de Bakri

• Adecuado diagnóstico, uterotónico y antisepsia.


• Colocación de sonda vesical.
• Visualización del cérvix y tracción por medio de una
pinza de anillos.
• Introducir el balón dentro del útero, por encima del
OCI, a ciegas o bajo control ecográfico.
• Se puede ayudar con histerómetro o pinza de anillos.
• Insuflar el balón con solución fisiológica o ringer, con
un volumen no superior a 500 ml.
• Colocar un taponamiento vaginal con gasa embebida en furacina o vaselina
estéril, para impedir el desplazamiento.
• Conectar el catéter a una bolsa colectora para poder evaluar la pérdida
hemática.
• Profilaxis con ATB mientras el balón permanezca en la cavidad uterina
(ampicilina/sulbactam o clindamicina).
• Continuar con esquema de uterotónicos.
• Mantener sonda vesical para medir diuresis.

Incor Corre
recto cto
Extracción del balón de bakri
Colocar un taponamiento vaginal con gasa embebida en furacina o vaselina estéril,
para impedir el desplazamiento.
Conectar el catéter a una bolsa colectora para poder evaluar la pérdida hemática.
Profilaxis con ATB mientras el balón permanezca en la cavidad uterina
(ampicilina/sulbactam o clindamicina).
Continuar con esquema de uterotónicos.
Mantener sonda vesical para medir diuresis.
……………………………………………………………………………………………………
El tiempo de permanencia es de 12 a 36 h.

Primero retirar el taponaje vaginal.

Con una jeringa vaciar el volumen líquido contenido en el balón.

Una vez vaciado el balón, retirarlo suavemente.

Quitar la sonda vesical según técnica.


Procedimientos Quirúrgicos

• Existen dos tipos de técnicas quirúrgicas, teniendo en cuenta


la preservación de la fertilidad en la paciente:

1- Técnicas conservadoras del útero:


- Suturas compresivas
- Ligaduras vasculares sucesivas
- Ligadura de arterias hipogástricas

2- Técnicas no conservadoras:
- Histerectomía total
- Histerectomía subtotal
• La elección del procedimiento dependerá
fundamentalmente de:

- Causa de la hemorragia
- Experiencia del equipo interviniente
- Infraestructura y los recursos disponibles
- Historia y deseos reproductivos de la paciente

* La decisión de llevar a cabo una Histerectomía no debe


demorarse
Suturas Compresivas
• Representan técnicas conservadoras de fácil
aplicación.

• Su objetivo es conseguir el contacto y compresión


de las paredes anterior y posterior de útero
favoreciendo su retracción.

• Eficacia global del 91,7%.

• Todas se realizan con suturas absorbibles tipo


Vicryl.
Suturas Compresivas

Sutura de B-Lynch Sutura de Hayman


suturas compresivas

Sutura de Pereira Sutura de Cho


Traje Antichoque no neumático
(tann)
• Es una estrategia de primera línea para el manejo y
estabilización de pacientes con HPP en choque
hipovolémico.
• De utilidad en centros carentes de hemoderivados y de
personal quirúrgico experto, como estrategia para
traslado seguro a unidades de segundo y tercer nivel.
• Permite estabilizar a la paciente que será intervenida
mediante procedimientos quirúrgicos complejos.
• Es también una medida posquirúrgica complementaria
en casos de hemorragia obstétrica masiva.
Ejerce contrapresión en los miembros inferiores y la
pelvis.
Esto incrementa la presión en el sistema venoso y genera
una derivación de la sangre a la circulación central.
Mejora la perfusión a los órganos vitales.
Por el mecanismo de compresión uterina el sangrado
disminuye.
El diseño del TANN permite la colocación de la paciente
en posición ginecológica y la realización de otros
procedimientos.
HPP Secundaria o tardía
Ocurre la mayoría de los casos durante las
dos semanas posteriores al parto.

Suele asociarse con endometritis o con la


retención de restos placentarios.

• Clínica:
HPP - Hemorragia (suele ser moderada)
- Útero subinvolucionado
- Dolor hipogástrico
- Anemia
- Fiebre
HPP

Deben administrarse uterorretractores en dosis


similares a HPP primaria.

Si hay signos de infección (fiebre, secreción


vaginal de mal olor), deberán administrarse
antibióticos intravenosos (ampicilina +
gentamicina + metronidazol).
HPP
SECUNDARIA

Deberá efectuarse ecografía


abdominal y ginecológica para
descartar la presencia de
restos placentarios u otros
hallazgos, como líquido libre
en el abdomen.

Cuando existan restos


placentarios, deberá
efectuarse un legrado
evacuador.

Si el sangrado no logra
controlarse, deben adoptarse
medidas quirúrgicas mayores.
MUCHAS
GRACIAS !!

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