04 Setiembre 23 Ima 2023

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Cardiopatía Isquemica

Aguda

USMP-FN
Jose w. Chavesta Diaz
Cardiologo
• Definicion
• Epidemiologia
• Etiología,
Infarto del • Sintomatología,

Miocardio • Laboratorio,
• Diagnóstico,
• Tratamiento,
• Rehabilitación
Aspectos Epidemiológicos

•La cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental;
•Aproximadamente el 50% de las muertes por IAM se producen en la primera hora del
evento y son atribuible a arritmias, fibrilación ventricular.
•Es la pandemia mas importante del siglo
•Principal causa de muerte en países industrializados y en vía de desarrollo para el 2030
MECANISMOS DETERMINANTES De
ISQUEMIA MIOCÁRDICA en SÍNDROMES
CORONARIOS AGUDOS

Trombo sobre Desequilíbrio


Espasmo Progresion de
placa oferta/consumo
coronario o placa
aterosclerótica
vasoconstriccion aterosclerótica de O2
vulnerable
Factores de Riesgo
FACTORES DE • Edad: > 45 hombre; 55 mujeres
RIESGO PARA • Sexo: mujer post-menopáusica sin terapia
LA estrogénica
ENFERMEDAD • Hipertensión
ARTERIAL • Diabetes mellitus
CORONARIA • Hipercolesterolemia / hipertrigliceridemia
• Fumador
• Historia familiar de arteriosclerosis precoz

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FACTORES DE
RIESGO PARA • Hipertrofia ventricular izquierda
LA
• Abuso de cocaína / alcohol
ENFERMEDAD
ARTERIAL • Obesidad
CORONARIA • Sedentarismo
• Contraceptivos orales
• Elevación de la homocisteína
• Fibrinogen, C-reactive protein.

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FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Hipercolesterolemia
• Obesidad
• Sedentarismo
• Estrés

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IAM: • Es la necrosis de las células del miocardio resultante de
definición suministro insuficiente de oxígeno al músculo cardíaco
•1. Estrechamiento de la
arteria coronaria
• Trombo no oclusivo
Fisiopatología • Ateroesclerosis
progresiva
• Re-estenosis
•2. Vasoespasmo
•3. Causas secundarias
• Fiebre
• Taquicardia
Fisiopatología • Tiroxicosis
• Hipotension
• Anemia
Las Alteraraciones histológica de la célula Necrosada
son irreversíbles

no sólo lleva los colapsos sino


que promueve fluidos que
van a estímular, las
No se generan el potencial de no despolariza y no reacciones con liberación de
No produce vectores;
acción; repolariza; mediadores de dolor; y de las
proteínas celulares de la
sangre: CK-MB, Troponinas,
mioglobina.

Cambios en la contractilidad:
Sintomatologia Clínica Cambios en el ECG Elevación de
hipocinesia
las enzimas
Circulacion
Coronaria
Anatomía coronaria básica.
El corazón esta irrigado por
2 arterias principales:
Arteria coronaria
izquierda y
Arteria coronaria
derecha.
Circulacion Coronaria

A. Coronaria Izquierda:
a. El Tronco
b. Arteria Descendente Anterior ( DA ):
Ramas: -septales - diagonales
(Irrigan los 2/3 anteroapicales del SIV y la pared anterolat V.Izq)
-obtusa marginal: pared lateral del VI.

-posterolaterales.
c. circunfleja (Cx)
Circulacion Coronaria

Circunfleja .-
Recorre surco aurículo-ventricular izquierdo da la vuelta al corazón.

Ramas:
-Auriculares: irriga gran parte de aurículas y tabique interauricular.
-Marginales: irriga pared lateral del ventrículo izq.
Ramas :
• Rama del nódulo sinusal: en el 60% de los casos y
en los restantes de la Cx

Coronaria • Ramas auriculares.


• Rama del nodo AV.

Derecha (CD)
• Auriculo-ventricular: irriga la pared posterior del
VI
• Descendente posterior: irriga el 1/3 posterior del
septum IV
• Ramas ventriculares anteriores: irrigan la pared
libre VD.
Coronaria Derecha

OAI: coronaria derecha proximal


Coronaria Derecha

2. OAD con craneal: DP y posterolaterales


Flujos
Relativos
Q
SCA Fisiopatología

De forma casi invariable Más raramente se debe a


Que produce : Una
los SCA es por la formación espasmo puro de arteria
reducción aguda al flujo
de un Trombo sobre la coronaria sobre placa no
coronario y de Oxig al
rotura o la erosión de una complicada o sin evidencia
miocárdio..
placa ateroesclerótica. de lesiones.
IMA. Criterios:
Clásicamente el IAM se define por la presencia
de dos de los siguientes criterios:
1.Dolor Toraxico: angor
2.cambios en el ECG
3.elevación enzimática
SCA.-
Terminologi
a
SCA con Elevación ST

Síntomas Asociado con frecuencia :

• Dolor torácico: definido como opresión, • disnea, sudoración, náuseas, vómitos


ardor, constricción,
• De inicio gradual,
• de intensidad variable y
• duración mayor de 30 minutos.
• En región retro esternal, con irradiación
a cuello, mandíbula, hombro izqdo.
EXAMEN CLINICO.

Debe realizarse un exhaustivo Interrogatorio

investigando las características e intensidad del dolor, así

Como también precisar el momento de inicio del dolor, si

Fue Subintrante o continuo.


EXAMEN CLINICO.
Examen físico:
Debe estar puntualmente dirigido a la búsqueda de
signos de
falla de bomba anterógrada o retrógrada:
• Hipotensión arterial
• Mala perfusión periférica
• Deterioro del sensorio
• Auscultacion buscando : Rales crepitantes
• Presencia de R3,R4 con o sin galope
• Presencia de Soplo de insuficiencia mitral
• Ingurgitación yugular
• Signo de Kussmaul (falla de VD)
EXAMEN CLINICO

Sospechar un IAM inferior con la Tríada característica:


- HIPOTENSIÓN,
-INGURGITACIÓN YUGULAR y
-CAMPOS PULMONARES
LIMPIOS EN Rx TORAX.

Es importante la detección temprana, debido a que


Además de la reperfusión temprana en este tipo de
infarto,
es muy importante asegurar una adecuada precarga.
• SIGNO LEVIN
SCA-
Otros signos a • Ansiedad, agotamiento, náuseas, palidez,
inquietud, sudoración.

tener en • Taquicardia.
• Bradicardia si activación parasimpática

cuenta. • Hipotensión leve frecuente


• Hipertensión si estado adrenérgico
• Ausc: 4º Ruido, 3ºR , soplo sistólico (Insuf Mitral
o CIV)
• Ausc Pulm: estertores crepitantes ( falla cardiaca )
Diagnósticos Diferenciales

Taponamiento
Miocarditis Pericarditis Miocardiopatía S. Tako-Tsubo}
cardiaco

Infarto
HTP TEP Neumonía Pleuritis
pulmonar

Neumotorax a
tensión
Diagnósticos Diferenciales
Disección Aneurisma Coartación
ECV
aortica aórtico aortica

Ruptura
Espasmo Ulcera péptica
Esofagitis esofágica con
esofágico perforada
mediastinitis

Daño o
Discopatía Fractura de
Pancreatitis inflamación
cervical costilla
muscular

Daño o
Discopatía Fractura de
Costocondritis inflamación
cervical costilla
muscular
SCA
Estudios Complementarios:

EKG

Rx Torax.

Laboratorio

Ecocardiograma.
SCA Estudios Complementarios:

EKG:
• Exploración básica inicial.
• Ha realizarse en los 5-10 primeros minutos de la llegada a Urgencias.
• Determinara el estado evolutivo del SCA.
• Es más rentable realizar el ECG en momentos de dolor
• Se recomienda realzar ECG con 16 derivaciones,……..
ECG

El objetivo es de V3R,V4R
Las 4 V7, V8 (con D
no pasar por alto Las 12 clasicas y
extendidas: V6) (con D V1)
un IAM del VD,
Determinación de biomarcadores Enzimaticos:

Laboratorio: Troponina y Cpk-MB


(Ambas tienen elevada sensibilidad y especificidad).
IMA otros:
hemograma, bioquímica básica y coagulación)

• Rayos X:
Tele de Tórax.
ACC/AHA Curvas de biomarcadores cardíacos según patología

Curva A : Liberación temprana de mioglobina o de isoformas de CK-MB, después de un IAM.


Curva B : Troponina Cardíaca después de un IAM.
Curva C : CK-MB después de un IAM.
Curva D : Troponina después de una Angina Inestable (AI
• Creatinakinasa MB (CK- MB)
• Limitaciones: daño del musculo esquelético
• CKMB2 › 1 o CKMB2/CKMB1 › 1.5

Marcadores • Troponinas
Bioquimicos • Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a 10 h de los
síntomas
• Valor superior al percentil 99 de referencia, debe
elevarse y luego caer, el coeficiente de variación ser
menor o igual al 10%.
Tratamiento IMA
• El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) continúa
siendo hoy en día uno de los problemas de salud más relevante de los países
desarrollados.
• En las últimas décadas ha habido un avance importante en cuanto a su
diagnóstico y manejo terapéutico gracias al conocimiento de las bases
fisiopatológicas de la enfermedad.
• MEDIDAS INMEDIATAS
• En las primeras horas del ingreso del paciente con IAMCEST debemos mantener
un control estricto de las Signos vitales, asegurar dos vía venosas permeable y
monitorización cardiaca.
• El paciente debe permanecer en reposo absoluto durante las primeras 12–24 hs
Tratamiento IMA
Aspirina
• Su mecanismo de acción se basa en la inhibición irreversible de la
ciclooxigenasa 1 por acetilación de la enzima que, así, bloquea la síntesis de
tromboxano A2.
• Está indicado administrarla a todo paciente con IAMCEST lo más pronto posible,
salvo contraindicaciones.
• Se administrará dosis de carga inicial de 150–325 mg vía oral de aspirina
masticable y, en caso de no ser posible la ingesta oral, se optará por 250–
500 mg intravenosos. Posteriormente, se administrará una dosis de 75–160 mg
diaria de
Tratamiento IMA
ANTICOAGULANTES
• El efecto procoagulante de la trombina se puede antagonizar bien
mediante inactivación de la enzima o impidiendo su formación por las
proteínas precursoras de la coagulación.
• Los inhibidores indirectos de la trombina, como la heparina de bajo
peso molecular o la heparina no fraccionada, actúan activando la
antitrombina, inhibidor de la trombina. Los inhibidores directos de la
trombina actúan uniéndose directamente a la trombina e impidiendo su
interacción con los sustratos.
Tratamiento IMA
Bloqueadores beta
• Todos los pacientes deberían recibir tratamiento oral con bloqueadores
beta si no presentan contraindicaciones. El uso de los bloqueadores
beta intravenosos no está establecido30. Parece razonable
administrarlos en las primeras 24 h a los pacientes con hipertensión
arterial y que no presenten signos de IC, evidencia de bajo gasto
cardiaco, riesgo de shock cardiogénico o contraindicaciones para el
bloqueador beta.
• Todos los pacientes sin contraindicaciones deberán recibir tratamiento
Anti-isquémicos

Intervencionismo Anti-Plaquetarios

Tratamiento

Trombolisis Anti-Coagulantes
Anti- Isquémico
B-Bloqueador
√ Tratamiento deben
continuarlo si no están
FC

en KiILLIP >III
Consumo √ Indicados en Disfunción
de O2
Ventricular izquierda
Contractilidad TA
Anti- Isquémico
Reducción Precarga y Nitratos
Volumen Tele-
diastólico del VI

Tratamiento oral o IV para alivio


de la angina
Efecto Vasodilatador
IV: Angina recurrente o signos de
IC
Aumento de flujo
coronario colateral
Anti- Isquémico
Bloqueadores de Canales Ca
Vasodilatación

√ Elección en angina Vaso-espástica


√ Alivio sintomático de quienes
Reducción de
contractilidad
miocárdica reciben B-Bloq y nitratos
√ Contraindicaciones para B-Bloqueo
Retraso de la
conducción AV
Terapia Antiplaquetaria
Variabili-
dad de Prodroga
respuesta
Clopidogrel Irreversibi- Demora en
lidad del tiempo de
efecto acción

Alergia a aspirina
Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día
Dosis Inicial 600 mg en pacientes que serán
sometidos a intervención rápida
Terapia Antiplaquetaria
Otras Tienopiridinas
Características Prasugrel Ticagrelor
Carga 60 mg 180 mg

Mantenimiento 10 mg 90 mg

Resultados clínicos Menor que Clopidogrel Menor que Clopidogrel

Sangrado Mayor Sin aumento

Comentarios ACV previo, AIT, >75 años, Disnea, bradicardia, aumento


W<60Kg de creatinina y acido úrico
Terapia Antiplaquetaria
Otras Tienopiridinas

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelol


Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible
Activación Profármaco Profármaco Fármaco Activo

Inicio 2-4 h 30 m 30 m
Duración 3-10 d 5-10 d 3-4 d
Interrupcion pre-Cx 5d 7d 5d
Antagonistas del Receptor de la
Glicoproteina IIB/IIIA
• Bolo: 0.25mg/kg
• Infusión: 0.125 mcg/kg/min
Abciximab (Reopro) • Vida media: 30 min
• Efecto: hasta 10 días – Vida media larga

• Bolo: 180 mcg/kg


Eptifibatide • Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96 horas
(Integrilin) • Depuración menor de 50 ml/min: 1 mcg/kg/min
• Cirugía: retirar 4 días antes

• Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min


Tirofiban • Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h.
(Agrastat) • Depuración menor a 30 - 50% dosis
• Vida media corta
Tratamiento Anticoagulante

Heparina de
Heparina no
bajo peso Fondaparinux Bivalirudina
fraccionada
molecular

ESTRATEGIA
Invasiva Invasiva
Invasiva Conservadora
Urgente Temprana
Estrategias de Manejo

Intervencionista Conservadora
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN EN IAM

. Trombolíticos

.Estreptoquinase (SK)

.Activador tisular del plasminógeno

.Trombolíticos de tercera generacion

Contraindicaciones >> sangrados, disección de la


aorta abdominal, RCP prolongada, trauma o cirugías
previas 2 semanas,ACV hemorragico embarazo.
TRATAMIENTO
DE REPERFUSIÓN
EN IAM

•. Angioplastia

• Ventajas sobre
trombolíticos:.
• principio Patência arterial
superior al 90%;
• Mejora Función ventricular.
• Reducir el riesgo de sangrado
y AVC; .
• Reducción de las tasas de
reoclusion, la mortalidad y el
reinfarto intrahospitalario.
61
COMPLICACIONES DEL IAM

Extension / Isquemia Arritmia


Pericarditis

Expansion / Aneurisma IAM Infarto VD

Mecánica Fallo Cardiaco Trombo Mural 62


CONCLUSIONES

• El manejo del paciente con IAMCEST en la fase aguda debe basarse en


una terapia de reperfusión precoz acompañada de medidas generales
de monitorización cardiaca y control del dolor, y la administración de
fármacos anticoagulantes y antiagregantes, bloqueadores beta, IECA,
en casos seleccionados, y estatinas.

• Con todas estas medidas terapéuticas se ha obtenido un descenso


importante en la mortalidad del IAMCEST en las últimas décadas.
Patrones Ecg Ima.
CAMBIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
El diagnóstico ECG está dada por análisis en las derivaciones por cambios importantes
en el segmento ST , onda T , onda Q

Componentes de ECG
normal.
DEFINICION ELECTROCARDIOGRAFICA
• ISQUEMIA:
Dependiendo de si se localiza en el endocardio o en el epicardio,
dará alteraciones diferentes:
Onda T negativa de ramas
simétricas en cualquiera de las
derivaciones , A ecepcion de aVR

ISQUEMIA SUBEPICARDICA
DEFINICIONES

ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA:
• se registra como ondas T positivas y picudas
en las derivaciones correspondientes.
A ecepcion en aVR
TAMBIEN LLAMADA ISQUEMIA
HIPERAGUDA
LESION

LOS CAMBIOS SE
SUB SUB
OBSERVAN
EPICÁRDICA ENDOCÁRDICA
EN EL SEG ST

SUPRADESNIVEL INFRADESNIVEL
DEL ST DEL ST
LESIÓN:

• La imagen de lesión traduce daño celular severo,


pero aún no ha habido necrosis.
• Dependiendo de que la isquemia se localice en el
• subendocardio,
• subepicardio o sea transmural

dará un registro electrocardiográfico diferente:


LESION SUBEPICARDICA
• SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST EN CUALQUIERA DE LAS
DERIVACIONES EXCEPTO EN AVR

REPRESENTA LESION AGUDA Y ES INDICATIVO DE INFARTO AGUDO DEL


MIOCARDIO
LESION SUBENDOCARDICA
• INFRADESNIVEL DEL
SEGMENTO ST
• EN CUALQUIERA DE LAS
DERIVACIONES EXCEPTO EN
AVR

REPRESENTA ISQUEMIA AGUDA Y ES INDICATIVA EN ALGUNOS CASOS DE


INFARTO NO Q
NECROSIS
• Viene representada por la onda Q, que a su vez para ser patológica debe reunir
unas condiciones determinadas:
• - duración > 0,04 sg
• - amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF;
• > 15% de la onda R en V4, V5, V6 y
• > 50% de la R en aVL.
• En D III pueden aparecer ondas Q en condiciones normales, que no se consideran
patológicas a no ser que también estén presentes en II y aVF
ONDA Q PATOLOGICA

duración > 0,04 sg


amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF;
 15% de la onda R en V4, V5, V6 y
 >50% de la R en aVL.
Muchas gracias.

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