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    Historia Clinica QX

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    El documento describe los componentes de una historia clínica, incluyendo la identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, exámenes físicos y complementarios, evolución y diagnóstico.

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    El documento describe los componentes de una historia clínica, incluyendo la identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, exámenes físicos y complementarios, evolución y diagnóstico.

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    1. Historia Clinica Qx

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    de 17

    Universidad Nacional Experimental

    Francisco de Miranda

    HISTORI
    A
    CLÍNICA
    INTERNOS:
    Alvarez Richartd, C.I 22.605.090
    Andara Vanessa C.I 20.932.893
    Andriolo Cristina C.I 24.526.632
    Antequera Engervi C.I 22.604.451
    HISTORIA
    CLÍNICA
    Es un instrumento médico legal que sirve como recolección de datos que
    nos permite hacer un diagnóstico adecuado.

    El diagnóstico depende de:

    50%: Buen interrogatorio-aspecto.


    20%: Examen físico.
    20%: Pruebas de laboratorio, Rx,
    otros.
    10%: Sin diagnóstico: curan
    espontáneamente o mueren.
    HISTORIA CLINICA PARTE I

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
    MOTIVO DE CONSULTA
    Se refiere a las molestias (signos o síntomas)
    por las cuales el paciente solicita atención ENFERMEDAD ACTUAL
    médica. Relato de forma concisa, correcta,
    coherente y cronológica de los
    motivos por los cuales una persona
    consulta.

    Aparición: tiempo, forma y circunstancias.


    Localización.
    Intensidad. Carácter,
    concomitantes... Duración,
    Irradiación desencadenantes. Recidiva, agravantes
    NEGATIVOS
    frecuencia, horario. PERTINENT
    ES
    HISTORIA CLINICA PARTE I

    DIAGNOSTICO
    AUTORIZACION
    HISTORIA CLINICA PARTE II

    ANTECEDENTES Y
    HABITOS
    HISTORIA CLINICA PARTE II

    EXAMEN FUNCIONAL
    Se pasa revista a todos los síntomas y padecimientos menores que tiene el
    paciente (pasados o presentes) que tienen o no relación o no con la
    enfermedad actual.
    EXAMEN FUNCIONAL PARTE II
    HISTORIA CLINICA PARTE III

    EXAMEN FÍSICO
    Exploración que realiza el médico ante todo paciente, a fin de
    reconocer las manifestaciones físicas o signos producidos por la
    enfermedad.
    HISTORIA CLINICA PARTE III
    HISTORIA CLINICA PARTE III
    ÓRDENES MÉDICAS
    EXÁMENES
    COMPLEMENTARIOS
     Exámenes de laboratorio.
     Radiológicos.
     Instrumentales especializados (ECG,
    tomografía axial).
     Pruebas funcionales (endoscopia).
    Evolución del paciente

    • Paciente
    • Subjetivo
    • Objetivos
    • Atencion
    • Plan

    PSOAP
    Resumen de Ingreso
     Numero de historia
     Nombre y apellidos del
    paciente
     Edad
     Fecha de ingreso
     Motivo de consulta
     Enfermedad actual
     Antecedentes importantes
     Examen físico de ingreso
     Diagnostico de ingreso
     Plan de trabajo a seguir
    BIBLIOGRAFÍA

    Manual de introducción a la practica medica


    Autores: Dr. Alirio Torres y Rolando Chirinos.

    "Donde quiera que se ama el arte de la medicina se


    ama también a la humanidad."
    Platón

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