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Historia Clinica en Traumatologica y Ortopedia - Karla Selina Gonzalez Robles

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historia clinica en traumatologica y ortopedia- karla selina gonzalez robles

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HISTORIA CLÍNICA EN

TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA
Karla Selina González Robles

Universidad Veracruzana
I.
ANAMNESIS
• Imprescindible recoger la máxima información posible DIAGNÓSTICO
• Edad: determinadas patologías aparecen con mayor frecuencia en edades típicas.
• Sexo
• Profesión
• Práctica
• deportiva
habitual
• El motivo fundamental por el que un paciente acude a la consulta de traumatología y cirugía
Antecede
ortopédica va a estar relacionado con uno de los síntomas principales como:
ntes
personale
s o1. DOLOR 1. ¿CÓMO?
familiares
2. DEFORMIDAD 2. ¿CUÁNDO?
3. ALTERACION FUNCIONAL 3. ¿EN QUÉ CIRCUNSTANCIA?
1.
• Síntoma más común. DOLOR
• Es necesario profundizar tanto como sea posible en sus características.

1.1. LOCALIZACIÓN

• Paciente señala con el dedo la zona dolorosa.


LOCAL • Más frecuente que su origen se relacione con zona dolorosa.
• Ejm.: Traumatismo.

• Zona dolorosa es menos precisa.


REFERIDO • Paciente localiza el dolor con dificultad.
• Abarca zonas adyacentes a las estructuras afectadas.
• Ejm.: Dolor en cara anterior del muslo en relación con patología de cadera.

• Dolor bien definido.


IRRADIADO • Se extiende al territorio inervado por un tronco nervioso.
• Ejm.: Dolor ciático en la pierna, cuyo origen puede ser una compresión en columna
lumbar.
1.
1.2. INICIO
DOLOR
• Importante determinar el mecanismo de producción para darnos una idea de las
BRUSCO O AGUDO estructuras dañadas.
• Ejm.: Traumatismo.

• Sin que sea posible determinar el momento exacto de aparición.


INSIDIOSO O CRÓNICO
• Ejm.: Degeneración artrósica.

1.3. CARACTERÍSTICAS
• Muy subjetivo • Intensidad del dolor y sus variaciones a lo largo del tiempo.
• Tomar en cuenta • Ritmo:
en: ✓ Si aparece o aumenta con la carga o actividad (dolor mecánico).
✓ Tiende aumentar por la noche (dolor inflamatoria).
2. DEFORM IDAD
• Determinar el momento de su aparición, para diferenciar de:

Deformidades congénitas: Pie zambo


Aparecidas a lo largo del desarrollo: Escoliosis juvenil
Relacionadas con la lesión: Luxación articular

• Existen deformidades que se establecen en:

Edad infantil (variantes anatómicas) Genu varu

• Tumefacción: derrame articular o hematoma.


3. ALTERACIÓN
• El pacienteFUN
expresa CIONAL
la pérdida de la movilidad como la impotencia para realizar un gesto
cotidiano y la misma limitación que para un paciente es una simple incomodidad, “No puedo
subir mucho los escalones” o una incapacidad preocupante, “No puedo trabajar agachado”
• Importante puntualizar en el planteamiento de una serie de preguntas concretas y especiales
para cada articulación:

✓ ¿Puede calzarse?
✓ ¿Puede caminar más de una hora?
✓ ¿Puede estar sentado con las piernas cruzadas?
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Finalizada la anamnesis, se procede al examen físico del paciente.
• De preferencia el paciente debe estar descalzo y convenientemente desvestido.
• Espacio suficiente para apreciar la marcha del paciente.
• Herramientas imprescindibles para exploración osteoarticular: cinta métrica, geniómetro y martillo
reflejo.

2.1. INSPECCIÓN.
• Inicia desde el momento que entra el paciente a la consulta.
• Tendremos que fijarnos en: constitución, marcha, simetría de las extremidades, posturas y limitaciones.
• Inspección local de la zona afectada se deberá apreciar:
✓ Cicatrices cutáneas, equímosis, heridas, alteración de la vascularización superficial.
✓ Deformidades óseas o articulares, tumefacción, alteraciones de los ejes, atrofias.
✓ Actitudes antálgicas (adoptadas para mitigar el dolor) o viciosas (originadas por la propia lesión).
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.2. PALPACIÓN

• Se llevará a cabo sobre la piel, partes blandas, articulaciones y huesos. Los objetivos principales
serán:

✓ Detectar derrame articular, edema o inflamación de partes blandas.


✓ Determinar la temperatura cutánea o superficial.
✓ Poner de manifiesto zonas dolorosas y alteraciones de la
✓ sensibilidad.
✓ Valorar la continuidad de estructuras óseas, musculares o tendinosas.
✓ Controlar la existencia de pulsos periféricos.
Explorar mediante la percusión reflejos osteotendinosos.
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.3. MOVILIZACIÓN

• Se debe realizar bajo tres puntos de vista complementario:


MOVILIDAD ACTIVA
▪ Lo primero en explorar.
▪ Refleja el arco de movilidad sin un dolor importante.
▪ La estimación de amplitud del movimiento se debe realizar en posición anatómica (posición neutra de 0°).
▪ Impresindible el uso del geniómetro.
▪ Comparar con la articulación contralateral.
▪ Se tiene que graduar según la fuerza de contracción muscular en cinco grados.
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.3. MOVILIZACIÓN

MOVILIDAD ACTIVA
▪ La falta de movilidad en una articulación RIGIDEZ ARTICULAR y existen tres grados:

1. Ausencia total de movilidad


o Forma espontánea y patológica: ANQUÍLOSIS
Fines curativos por el cirujano: ARTRODESIS
o
2. Limitación general de la movilidad
o Por inflamación o contractura articular.
3. Limitación de uno de los movimientos
o Sugestiva a una causa mecánica (Ejm.: tope
óseo) o de una rotura tendinosa.
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.3. MOVILIZACIÓN

MOVILIDAD PASIVA
▪ En circunstancias como: dolor intenso, parálisis musculares o incompetencia tendinosa.
▪ Tiene un arco completo de movilidad en forma pasiva, esto descarta el bloqueo articular de
origen mecánico.

MOVILIDAD ANÓMALA
▪ Aumento de movilidad articular por una laxitud capsuloligamentosa (Ejm.:
luxación, hiperlaxitud constitucional).
▪ Fractura aguda.
▪ Ausencia de consolidación en un segmento óseo.
III. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
PRINCIPIOS GENERALES

✓ Nunca solicitar una radiografía sin haber


realizado una exploración clínica completa.
✓ Radiografías de buena calidad y técnica
correcta.
✓ Solicitar en dos proyecciones al menos
(anteroposterior y lateral).
✓ Examinar cuidadosamente partes
✓ blandas.
En caso de dudas, se debe comparar con el
✓ miembro contralateral sano.
Lesiones evolutivas, controles radiológicos.
GR ACI AS

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