OBSTETRICIA CLINICA
EMBARAZO MÚLTIPLE
ROSA JAZMÍN PERALTA MENDOZA
Nobiembre 2022
EMBARAZO
MÚLTIPLE
Se entiende por embarazo múltiple aquél en que se produce el desarrollo
simultáneo de dos o más fetos. Es un proceso relativamente frecuente y
que está sujeto a complicaciones, tanto durante el embarazo como
durante el parto, que pueden influir negativamente en el pronóstico
perinatal materno.
Embarazo múltiple
pueden ser el resultado de dos o más eventos de
fertilización, de una fertilización única seguida de una
división del cigoto o de una combinación de ambas.
Estas tasas de embarazos múltiples tienen un efecto
directo sobre las tasas de nacimientos prematuros y
sus comorbilidades. Además, los riesgos de
malformación congénita y sus consecuencias son
mayores con las gestaciones múltiples
FRECUENCIA:
1 caso por cada 100 partos.
Riesgo a la madre
mayores tasas de
morbilidad y mortalidad
obstétrica. 02
los riesgos de preeclampsia,
Estas tasas también aumentan
hemorragia posparto y
con el número de fetos
muerte materna fueron dos
veces mayores
El riesgo de
histerectomía
periparto también mayor riesgo de
es mayor. depresión
MECANISMOS DE GESTACIONES
MÚLTIPLES
Los fetos gemelos resultan:
.
fertilización de dos óvulos gemelos surgen de un solo
separados, BIVITELINOS óvulo fertilizado UNIVITELINOS
que luego se divide para crear gemelos
que producen gemelos dicigóticos o
monocigóticos o idénticos.
fraternos
Cualquiera o ambos procesos pueden estar involucrados en la
formación de números más altos. Los cuatrillizos, por ejemplo, pueden
surgir desde tan solo uno hasta cuatro óvulos
el hermanamiento monocigótico se produce
al dividirse en la etapa de dos células
poscigótica.
Hermanamiento dicigótico versus
monocigótico
Dicigóticos no son gemelos verdaderos porque son el resultado de la
maduración y fertilización de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio.
Monocigóticos o idénticos, aunque tienen prácticamente la misma
herencia genética, no suelen ser idénticas.
Las monstruosidades fetales o gemelos unidos por distintas partes del cuerpo se
originan cuando la división del huevo se produce de forma incompleta y tardía,
más allá del día 13 posfecundación.
30 % de los embarazos múltiples corresponde a fetos univitelinos y 70 % a
polivitelinos
En los gemelos bicigóticos siempre están presentes dos cavidades
amnióticas (biamnióticos) y dos placentas (bicoriales), aunque éstas
pueden estar fusionadas o claramente separadas.
Así pues, el tabique de separación entre ellos se compone de 4 membranas:
dos amnióticas y dos coriónicas.
Los univitelinos admiten varias posibilidades, dependiendo del
momento de la escisión del huevo:
Bicoriales-Biamnióticos Monocoriales-Biamnióticos.
Esta variedad se genera cuando la Se produce cuando la división ocurre
división del huevo tiene lugar una vez diferenciado el corion y
muy precozmente, en el estadio antes de la diferenciación del
de mórula, antes de las 72 horas amnios, es decir entre el 47 y el
de vida del huevo, cuando aún no 8.° día después cié la
se han diferenciado ni el corion fecundación. Aproximadamente
ni el amnios. Esta variedad de las dos terceras partes de los
gemelos monocigóticos gemelos monocigóticos son de
representa aproximadamente un esta variedad.
tercio de todos ellos.
Univitelinos
Monocoriales-Monoamnióticos. Las monstruosidades fetales:
división del huevo se produce
En este caso, muy poco frecuente (un 1 % de forma incompleta y tardía,
de todos los monocigóticos), la división más a 13 posfecundación.
del huevo tiene lugar posiblemente
entre el 9º y 13.° día después de la
fecundación cuando naturalmente ya se
han diferenciado tanto el corion como
el amnios.
GÉNESIS DE LOS GEMELOS
MONOCIGÓTICOS
depende de cuándo ocurre la división
Si los cigotos se dividen dentro de
las primeras 72 horas después de la
fertilización se desarrollan dos
embriones, dos amnios y dos
coriones y evoluciona un
embarazo gemelar dicoriónico
diamniónico
Los gemelos
siameses resultan
si el
hermanamiento se
inicia más tarde
los gemelos
monocoriónicos
pueden, de hecho,
ser dicigóticos
• un intervalo tan largo o más
que un ciclo menstrual
interviene entre las
Superfetación fertilizaciones.
• Fecundación en 2 o más
óvulos, pero de ciclos
consecutivos.
• requiere ovulación y
fertilización durante el
transcurso de un embarazo
Superfecundación establecido.
• Fecundación poliovular en 2
coitos distintos, en mismo
ciclo ovárico, 2 progenitores
diferentes.
SUPERFECUNDACIÓN
Fertilización de dos óvulos dentro del mismo ciclo menstrual pero no en el mismo coito, ni
necesariamente por esperma del mismo hombre.
● madre recibió un recién nacido negro cuyo tipo de
sangre era A y un recién nacido blanco cuyo tipo de
sangre era O. El tipo de sangre de la madre y su esposo
era O.
evitar las relaciones sexuales después de la
transferencia de embriones.
Factores que afectan el hermanamiento
hermanamiento dicigótico es mucho más común que la división monocigótica de un
solo ovocito
Demografía PLAY
Jupiter is the biggest planet
of them all
La edad paterna
Aumento de la paridad
Factores que afectan el hermanamiento
Herencia
ICELAND
• la historia familiar de la Earth is the only planet that harbors
madre reemplaza a la del life in the Solar System
padre.
• brazo largo del cromosoma
6, y otros picos sugestivos
estaban en los cromosomas
MADAGASCAR
Jupiter is a gas giant and the biggest
7, 9 y 16
planet of them all
Nutrición Gonadotropina
hipofisaria Terapia de
● Mejor nutrición
● suspender los anticonceptivos orales.
infertilidad
favorece el
hermanamiento. Por la liberación repentina de
gonadotropina hipofisaria.
inducción de la
ovulación con FSH
más gonadotropina
coriónica humana) o
citrato de clomifeno
● fertilización
in vitro
Mayor Nº de fetos por embarazo, más
femeninos
las tasas de mortalidad son
más bajas en las
mujeres. En segundo Las gemelas del sexo
lugar, los cigotos opuesto son casi RARO
femeninos tienen una Venus has a beautiful
siempre name
dicigóticas. debido a mutaciones
and is very hot
mayor tendencia a somáticas o aberraciones
dividirse cromosómicas, el cariotipo o
fenotipo de una gestación
1925 gemela monocigótica puede
Jupiter is the biggest planet ser diferente
of them all
Determinación de la
corionicidad las tasas de mortalidad perinatal y de
lesiones neurológicas son mayores en los
gemelos diamniónicos monocoriónicos en
El riesgo de complicaciones específicas de los comparación con los pares diamniónicos
gemelos varía en relación con la cigosidad y la dicoriónicos
corionicidad
Determinación de la
corionicidad
Determinación ecográfica
Examen placentario
DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN
MÚLTIPLE
Evaluación clínica
Ecografía
ADAPTACION
ES
FISIOLÓGICA
S MATERNAS
A partir del primer trimestre, y
asociada temporalmente con niveles
séricos más altos de β-hCG, las
pacientes con gestación múltiple a
menudo tienen más náuseas y
vómitos que con un embarazo único.
ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS MATERNAS
Si se desarrolla hidramnios, la
función renal materna puede
la expansión del
verse seriamente afectada,
volumen sanguíneo es mayor y
muy probablemente como
promedia de 50 a 60%
consecuencia de la uropatía
obstructiva
El útero y su contenido
patrón no fetal pueden alcanzar un
típico de cambio en la presión volumen de 10 L o más y pesar
arterial más de
9 kg.
rvolemia junto con la
disminución de la resistencia El crecimiento uterino en una
vascular tiene un efecto gestación múltiple es
impresionante sobre la función sustancialmente mayor
cardiaca.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Aborto espontáneo
Malformaciones congénitas
Bajo peso al nacer
64% 36%
CHILDREN TEENAGERS
Jupiter is a gas giant and the biggest Saturn is the second-largest planet in
planet of them all the Solar System
Bajo peso al nacer
tres fetos dicigóticos y dos fetos
monocigóticos. Cuando nacieron a las 31
semanas, los tres neonatos de óvulos
separados pesaron 1 420, 1 530 y 1 440 g,
mientras que los dos derivados del mismo
óvulo pesaron 990 y 860 g
Hipertensión
• Los trastornos hipertensivos relacionados
con el embarazo son más propensos a
desarrollarse con gestaciones múltiple.
• el número fetal y la masa placentaria
están involucrados en la patogénesis de
la preeclampsia.
• Con la gestación múltiple, la
hipertensión no sólo se desarrolla con
más frecuencia, sino que también tiende
a desarrollarse antes y ser más grave.
Parto prematuro
La duración de la gestación se
acorta con el número fetal
acumulado.
Desarrollo infantil a
largo plazo
los gemelos se han considerado con retraso cognitivo
en comparación con los únicos, , el riesgo de parálisis
cerebral es mayor entre los gemelos y los múltiplos de
orden superior
COMPLICACIONES FETALES
ÚNICAS
PARTY TIME
You can enter a subtitle here if you need it
Gemelos monoamniónicos
Las tasas de anomalías congénitas en gemelos monoamnióticos
alcanzan de 18-28%
1% de todas las gestaciones
gemelares monocigóticas
compartirán un saco amniótico,
y alrededor de 1 de cada 20
gestaciones gemelares
monocoriales son
monoamniónicas
¿Los gemelos diamnióticos pueden volverse monoamnióicos?
Mortalidad fetal (70%) es
atribuible al parto
prematuro, anomalías
congénitas, síndrome de
transfusión de gemelo a
gemelo o enredo del cordón
umbilical
Gemelos monoamniónicos
Venus is a hot planet
1959
Hermanamiento único y aberrante
deriva de la división embrionaria en el
día 9 posfertilización. Estos “gemelos
de imagen espejo” son genéticamente
idénticos, pero tienen características de
imagen espejo, como la dureza y las
arrugas del cabello
varias aberraciones en el
hermanamiento monocigótico
dan como resultado un espectro
de malformaciones fetales.
Parasito externo
Hermanamiento único y aberrante
Acardiaco externo
Parasito externo
Parasito externo?
Feto en feto.
Siameses Gemelos unidos
OBJECTS M T W T F
Pencil x x
Notebook x x
Eraser x
Keys x x x
Cellphone x x
Siameses
STEADY
CUTE FROGGY Parápago
HANDS
Mercury is the closest diprosopo Despite being red, Mars is
planet to the Sun a very cold
Craneópago
BIG EYES BIG SMILE
Venus is the second planet Jupiter is the biggest
from the Sun planet of them all
POSH SHIRT BLUSH
Earth is the third planet Saturn is a gas giant and
from the Sun has several rings
Onfalópago
Siameses Los gemelos unidos se pueden identificar con
ecografía en la mitad del embarazo. 1º trimestre
Separación quirúrgica
MON TUE WED THU FRI
Introduction Speech 2 Activity 3 Tech 3 Speech 5
Speech 1 Activity 2 Speech 3 Activity 4 Tech 4
Activity 1 Tech 1 Tech 2 Speech 4 Activity 5
Los gemelos unidos viables
deben ser paridos por cesárea.
Interrupción del embarazo,
el parto vaginal es posible porque la
unión suele ser flexible, puede ser
traumático para el útero o el cuello
uterino.
Gemelos parasitarios externos
Éste es un feto muy defectuoso o partes fetales, unidas de modo externo a un gemelo normal .
resultado de la
JUPITER desaparición del
gemelo defectuoso.
Jupiter is the biggest 18% Su tejido
planet of them all
sobreviviente se
adhiere y recibe la
vascularización del
EARTH cógemelo.
Earth is the third planet 9% 4% de todos los gemelos
from the Sun unidos y ocurrieron
con más frecuencia
en los fetos
masculinos
Fetos en feto
Al principio del desarrollo, El desarrollo normal de este
un embrión puede estar gemelo parásito raro por
envuelto dentro lo general se detiene en el
de su gemelo primer trimestre
gestación gemela
diamniónica monocigótica y
corazón y el cerebro están monocoriónica, y suelen ser
ausentes. soportadas por grandes
vasos parasitarios al
huésped
La degeneración maligna
es rara
Gemelos monocoriónicos y anastomosis vasculares
Todas las placentas
monocoriónicas quizás
comparten algunas conexiones
anastomóticas.
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Las anastomosis arteria a arteria son más Las comunicaciones de vena a vena y
frecuentes y se identifican en la superficie de arteria a vena se encuentran en
coriónica de la placenta hasta en 75% de las aproximadamente la mitad.
placentas gemelas monocoriónicas.
● Un vaso puede tener varias conexiones, a veces
con ambas arterias y venas.
● En contraste con estas conexiones vasculares
superficiales en la superficie del corion, las
comunicaciones profundas de arteria a vena
pueden extenderse a través del lecho capilar de
una vellosidad dada.
● Estas anastomosis arteriovenosas profundas
crean un compartimiento velloso o “tercera
circulación” común que se ha identificado en
aproximadamente la mitad de las placentas
gemelares monocoriónicas
Si estas anastomosis son peligrosas para
cualquiera de los gemelos depende del grado en
que estén hemodinámicamente equilibrados.
síndrome de transfusión de gemelo a
gemelo, la secuencia de policitemia de la
anemia de gemelo, y el hermanamiento
acardiaco
Síndrome de transfusión gemelo-gemelo
1 a 3 casos por cada 10 000 nacimientos
receptor
gemelo donante
● eventualmente se vuelva ● se vuelve policitémico y puede desarrollar una
anémico y su crecimiento se sobrecarga circulatoria manifestada como
vea restringido hidropesía.
● palido ● Pletórico
● sobrecarga circulatoria por insuficiencia cardiaca
● e hipervolemia grave e hiperviscosidad. La
trombosis oclusiva
● hiperbilirrubinemia grave y kernícterus
Daño cerebral fetal.
La parálisis cerebral, la microcefalia, la
porencefalia y la encefalomalacia En el gemelo donante, la isquemia se debe a hipotensión,
multiquística son complicaciones graves anemia o ambos. En el receptor, la isquemia se desarrolla a
asociadas con las anastomosis vasculares partir de la inestabilidad de la presión arterial y los episodios
de la placenta en la gestación múltiple. de hipotensión profunda
TTTS Sx. De transfusión gemelo-gemelo.
• Etapa I: volúmenes de líquido amniótico discordantes como se
describe en el párrafo anterior, pero la orina aún es visible ecográficamente dentro de la
vejiga del gemelo donante.
• Etapa II: criterios de la etapa I, pero la orina no es visible dentro
de la vejiga del donante.
• Etapa III: criterios de la etapa II y estudios Doppler anormales
de la arteria umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.
• Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos.
• Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos
Terapias disponibles para el TTTS
amniorreducción, la ablación con láser de las anastomosis placentarias
vasculares, el feticida selectivo y la septostomía.
la amniorreducción describe el drenaje con aguja del exceso de líquido amniótico.
. La septostomía está creando intencionalmente un agujero en la membrana
amniótica en división,
Secuencia de anemia policitemia en gemelos
● Esta forma de transfusión fetal crónica, conocida
como TAPS, se caracteriza por diferencias
significativas de hemoglobina entre los gemelos
donantes y receptores.
Secuencia de la perfusión arterial inversa de gemelos
También conocida como gemelo acárdico, ésta es una
complicación rara pero grave de la gestación múltiple
monocoriónica. Esta sangre arterial “usada” llega al gemelo
receptor a través de sus arterias umbilicales y, de preferencia,
va a sus vasos ilíacos. Por tanto, sólo la parte inferior del cuerpo
está perfundida y, por tanto, da como resultado que se
interrumpe el crecimiento y el desarrollo de la parte superior del
cuerpo
Complicaciones de embarazo múltiple
MATERNAS OBSTÉTRICAS
Náuseas y vómitos Abortos
Estreñimiento RPM
Varices Partos prematuros
Anemia Hemorragias
Edemas Hidramnios
Preeclampsia Malformaciones
Dolores de espalda CIR
Dificultad de movimientos RN de bajo peso
Mortalidad perinatal
Diagnóstico
PRIMERAS SEMANAS: Se sospecha por los
antecedentes, exploración, titulo elevado de
gonadotropinas.
PRIMER TRIMESTRE: Exploración ecográfica.
Ecografía vaginal. Visualización de 2 o más
vesículas coriónicas en cavidad uterina.
DIAGNÓSTICO
Comprobar si existen una o más
bolsas
. amnióticas, tipo de
placentación, variedad de
presentación, desarrollo, sexo, etc.
En gestaciones monocoriales Una lengüeta triangular de
el tabique arranca en forma tej placentario que se inserta
de T. en el tabique de separación
de las bolsas amnióticas a
nivel de la placa corial.
Visualización ecográfica del tabique
de separación de las 2 bolsas
amnióticas
Gemelos monocoriales: más fino (2
capas de amnios)
Gemelos bicoriales : (4 capas, 2
membranas amnióticas y 2
coriónicas).
Desarrollo fetal idéntico: gemelos concordantes.
Son discordantes cuando hay diferencia de peso
sup a 25%.
2º mitad de la gestación
● La exploración clínica permite sospechar la DX. DIFERENCIAL:
Especial importancia en 1º trimestre:
existencia de un embarazo gemelar.
Mola, grandes miomas, quistes de
● Exagerado volumen abdominal para la edad ovario, y malformaciones uterinas.
gestacional, edema suprapúbico,
auscultación de 2 ritmos cardíacos,
palpación de varios polos fetales.
● Dx precoz: importante para prevenir o tratar
parto prematuro , preeclampsia.
Evolución clínica
• Vómitos y náuseas matutinas más intensos por el aumento de
gonadotropina coriónica.
• Aumento de volumen uterino y distensión abdominal, en últimas
semanas ocasiona un aumento excesivo de peso, torpeza de
movimientos y lumbalgias, dolores abdominales erráticos y de poca
intensidad por los movimientos fetales.
CLINICA • Más en embarazos
monocigóticos.
• Hemorroides, estreñimiento pertinaz,
• El incremento de peso y
micciones frecuentes, edemas en piernas,
dificultad en retorno venoso:
vulva, y región suprapúbica, varices en desarrollo progresivo de
miembros inferiores. preeclampsia en 3º trimestres.
(40% se complica con esto)
La anemia (aparece en 1 de cada 5 embarazos)
Asociación con hidramnios:
dificultades respiratorias.
PRONÓSTICO NEONATAL:
Mortalidad del 40%.
Tratamiento
Cuidados prenatales
Reposo en cama dos o
control de la dieta y del peso, vigilancia de la tensión arterial tres horas durante el día
y análisis habituales de sangre y orina y, a ser posible, en
intentar que el embarazo se prolongue todo lo posible para decúbito lateral para
que el parto no tenga lugar antes de las 35 semanas, si se disminuir edema
quieren disminuir las cifras de mortalidad y morbilidad
perinatales. Las oportunas correcciones de los estados
anémicos y de las infecciones urinarias, entre otros factores
de riesgo
Se deben practicar ecográficas mensuales a partir de las
20-24 semanas y registros cardiotocográficos a partir de la
sem 32.
Atención y dirección del parto
● evitar los fármacos analgésicos y anestésicos y aplicar con mucha cautela los oxitócicos
la vía más adecuada para el parto
● Embarazo de tres o más fetos, la cesárea programada se ha ido asentando cada vez más.
● Como norma general, una vez sobrepasadas las 34 semanas, se procurará el parto por
vía vaginal siempre que el tipo de presentación fetal y las condiciones generales y
obstétricas maternas lo permitan.
● Las normas generales de actuación podrían ser las siguientes: Si ambas presentaciones
son cefálicas, la vía vaginal es la más recomendable y segura.
● Si la presentación del primer feto no es cefálica, la tendencia actual es proclive siempre a
la cesárea.
● Primer gemelo en presentación cefálica y
segundo en situación transversa o podálica. Tras el nacimiento del
● En estos casos la vía para el parto dependerá primer gemelo, se realizará
de varios factores: la versión interna seguida
de gran extracción del
segundo, si se trata de una
En ausencia de cualquier otra situación de riesgo, con situación transversa, o
dos bolsas amnióticas, embarazo de más de 34 bien se permitirá la
semanas y contrastada experiencia del médico, elegir evolución espontánea si es
la vía vaginal parece lo más adecuado. el caso de una
presentación podálica.
Vigilancia posparto
La observación del número e integridad de las placentas y
membranas servirá para completar el diagnóstico de
corionicidad y amniosidad.
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