PRUEBAS HEPÁTICAS Dra.

Michelle Bedoya MD
INTRODUCCIÓN
El hígado lleva a cabo varias funciones bioquímicas, de síntesis y de excreción, por
lo cual no hay una prueba que tenga la capacidad de detectar el estado de la función
total del hígado. Para esto se utilizan un conjunto de pruebas, denominadas pruebas
de función hepática. Para una correcta interpretación de las pruebas hepáticas, es
necesario acompañarlas de una historia clínica completa y de un examen físico
apropiado.
Las pruebas de función hepática se utilizan en general para: 1) determinar presencia
o ausencia de daño hepático; 2) realizar diagnósticos específicos; 3) determinar
severidad y establecer pronósticos; y 4) monitorizar el curso de la enfermedad
hepática.
Utilizando un enfoque esquemático, se clasifican las alteraciones hepáticas en dos
grandes categorías: 1) necrosis celular y 2) colestasis.
 PRUEBAS DE FUNCIÓN
HEPÁTICA
• Aspartato aminotransferasa (AST o TGO)
• Alanino aminotransferasa (ALT o TGP)
• Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
• Fosfatasa alcalina
• Bilirrubina total
• Bilirrubina directa
NECROSIS CELULAR
La necrosis celular puede ser aguda o crónica y aun dentro del contexto de la
presentación clínica, es difícil diferenciarlas a partir de unos resultados del panel de
función hepática. Sin embargo, una elevación marcada de las aminotransferasas
(valores mayores de 10 veces los límites de referencia), es indicativo de necrosis
celular aguda, mientras que elevaciones menos marcadas (menos de 7 veces los
límites de referencia) indican necrosis celular crónica, todo esto dentro de un
contexto clínico apropiado. Adicionalmente, la necrosis celular crónica se caracteriza
por una albúmina sérica disminuida y en presencia de hepatitis crónica activa,
hepatitis autoinmune o cirrosis, por un aumento de las globulinas
(hipergammaglobulinemia), indicando respuesta inmune a la enfermedad.
COLESTASIS
Esta variedad de daño celular es el resultado de un flujo biliar disminuido o ausente.
En el caso de colestasis extrahepática, tanto los niveles de bilirrubina sérica como de
fosfatasa alcalina están aumentados; la bilirrubina por una falla en la excreción de la
misma y la fosfatasa alcalina debido a un aumento en su síntesis hepática. En el caso
de una colestasis intrahepática focal, la fosfatasa alcalina se incrementa por
inducción de la misma colestasis, pero la bilirrubina se mantiene dentro de los
límites normales, esto debido a que sólo un 10% de tejido hepático es capaz de
mantener concentraciones de bilirrubina normales en el suero. Esta disociación entre
la fosfatasa alcalina sérica y la bilirrubina es característica de la colestasis
intrahepática focal.
PRUEBAS INDICADORAS DE
NECROSIS
Transaminasas
La alanino aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) son los
indicadores más comúnmente utilizados para evaluar la presencia de necrosis
hepática. Se encuentran en altas concentraciones en las células hepáticas, donde
catalizan la transferencia de grupos aminos para producir ácido pirúvico y
oxaloacético, respectivamente, utilizando vitamina B6 como cofactor. Cuando se
presenta daño en la membrana celular del hepatocito, estas enzimas que se
encuentran en el citoplasma de las células pasan al plasma, aumentando su
concentración en circulación. Las transaminasas son sensibles pero poco específicas
del daño de los hepatocitos, siendo la ALT más específica que la AST, ya que ésta no
sólo se encuentra en el hígado sino también en el músculo esquelético y cardiaco, en
el riñón y en los eritrocitos
PATRÓN DE CITOLISIS
En este caso se produce un aumento en sangre de las transaminasas principalmente: AST y ALT. La
aspartato aminotransferasa (AST o GOT) y la alanina aminotransferasa (ALT o GPT) son enzimas cuya
función es transferir moléculas llamadas “grupos amino”. La destrucción de las células que contienen
transaminasas provoca la liberación a la sangre de estas enzimas, por lo que la elevación de su
concentración en sangre traduce una lesión de aquellos tejidos en los que se encuentran: en ello reside su
utilidad. Mientras que la AST se encuentra dentro de las células de diversos órganos y tejidos como el
hígado, el riñón, el músculo-esquelético y cardiaco, el páncreas o el cerebro, la ALT se localiza
predominantemente (aunque no únicamente) en el hígado. Así, y dado que la ALT se encuentra
predominantemente en el hígado, un aumento importante (≥ 1.000 UI/L) de ALT (que normalmente se
acompañará de un aumento también importante de AST, constituyendo un patrón de citolisis) procederá
casi siempre del hígado, indicando destrucción de las células hepáticas; lo que es característico de
procesos como la hepatitis vírica aguda, la hepatitis isquémica aguda o la hepatitis tóxica. Los aumentos
moderados de transaminasas, en cambio, pueden obedecer tanto a enfermedades hepáticas (hepatitis
alcohólica aguda, en la que característicamente la AST suele elevarse más que la ALT, hepatitis vírica
crónica, esteatosis hepática, etc.) como extrahepáticas (hipertiroidismo, enfermedad celiaca,
insuficiencia suprarrenal, etc.).
PRUEBAS INDICADORAS DE
COLESTASIS
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina se encuentra presente en varios tejidos, incluyendo el hígado, el
hueso, el riñón, el intestino y la placenta. La fosfatasa alcalina del hígado se
encuentra en la superficie canalicular y por tanto es un marcador de disfunción biliar,
cuyos valores se pueden aumentar hasta 10 veces en obstrucciones de las vías
biliares, en procesos infecciosos o en presencia de masas. Esta enzima se encuentra
también aumentada durante el tercer trimestre del embarazo, en una gran variedad de
enfermedades intestinales y en la cirrosis.
En el individuo normal la mayoría de la fosfatasa alcalina está compuesta por la
fosfatasa alcalina proveniente del hígado y del hueso.
PRUEBAS INDICADORAS DE
COLESTASIS
Gamma-glutamil transferasa
La gamma-glutamil transferasa (GGT) regula el transporte de aminoácidos a través
de las membranas celulares al catalizar la transferencia de un grupo glutamil a los
aminoácidos libres. Su medición concomitante con la fosfatasa alcalina es
fundamental en la determinación del origen de unos valores altos de fosfatasa
alcalina, ya que la gamma-glutamil transferasa proviene casi exclusivamente del
hígado y no es producida por el hueso; así, unos valores elevados de fosfatasa
alcalina acompañados de unos valores elevados de la gamma-glutamil transferasa se
asocian con una enfermedad del tracto biliar.
PATRÓN DE COLESTASIS
El patrón de colestasis se caracteriza por un aumento de la fosfatasa alcalina (FA) y de la gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) (que por ello se denominan “enzimas de colestasis”) con o sin un aumento asociado
de bilirrubina. La FA y la GGT son dos enzimas presentes en numerosos tejidos, cuya función es,
respectivamente, romper determinados enlaces entre moléculas y transferir “grupos gamma-glutamil”. La
causa del patrón de colestasis es el impedimento para la llegada de bilis desde las células hepáticas hasta
el intestino, ya sea por incapacidad para su formación o por obstrucción a su flujo. Son ejemplos de
patologías causantes de colestasis el consumo de determinados fármacos (esteroides anabolizantes,
amoxicilina-clavulánico, clorpromazina, etc.), las infecciones bacterianas severas, procesos que obstruyen
la vía biliar principal (como la presencia de cálculos o los tumores del páncreas), o patologías que cursan
con obstrucción y destrucción de los pequeños conductos biliares del hígado, como la infiltración tumoral
del hígado, la amiloidosis, la cirrosis biliar primaria, etc. No hay que olvidar, no obstante, que tanto la FA
como la GGT no sólo se encuentran en el hígado, sino que tienen diversas fuentes de procedencia, por lo
que su aumento no es siempre de origen hepático. Así, por ejemplo, en adolescentes en crecimiento es
típico un aumento de FA de origen óseo y en embarazadas un aumento de FA de origen placentario; del
mismo modo, la GGT puede elevarse en numerosas patologías extrahepáticas como la diabetes mellitus, el
infarto agudo de miocardio o la insuficiencia renal crónica, así como en personas que beben alcohol o
toman antiepilépticos u otros fármacos.
PRUEBAS METABÓLICAS
Bilirrubina
La bilirrubina es el principal metabolito del grupo hemo de la hemoglobina,
mioglobina y los citocromos. Diariamente se producen alrededor de 250 mg a 350
mg de bilirrubina, 85% como resultado de la destrucción de los eritrocitos viejos. La
mayoría de la bilirrubina es transportada unida a la albúmina (directa o conjugada) y
sólo una pequeña fracción circula libre (indirecta o no conjugada). La fracción
directa corresponde a menos del 20% de la bilirrubina total. El aumento de la
bilirrubina total junto con el aumento de la bilirrubina directa se presenta cuando hay
necrosis y colestasis, en tanto que concomitante con el aumento de la indirecta se
asocia con hemólisis o síndrome de Gilbert.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Aumento de la concentración de bilirrubina en sangre, que puede o no acompañarse de otras alteraciones de las
pruebas de función hepática según el proceso en cuestión; cuando es de suficiente intensidad da lugar a una
coloración amarillenta de la piel y las mucosas denominada “ictericia”. La bilirrubina es un producto de desecho
(concretamente, procede de la degradación de los glóbulos rojos, degradación de la cual surge en primera
instancia la bilirrubina indirecta “o “no conjugada”) que el hígado se encarga de eliminar por la bilis al intestino.
Para ello, el hígado somete la bilirrubina a los procesos de conjugación (en el que se obtiene la bilirrubina
“directa” o “conjugada”) y excreción (proceso por el que la bilirrubina “conjugada” pasa a la bilis) y, a
continuación, la bilis recorre una serie de conductos denominados “vía biliar” que se encargan de conducirla al
intestino. El aumento de bilirrubina en sangre puede deberse a un exceso de producción de la misma que
sobrepasa la capacidad de eliminación del hígado, a un fallo en los procesos hepáticos de conjugación y/o
excreción o a algún problema que impida la llegada de bilis al intestino. La producción de bilirrubina se ve
incrementada en todos aquellos procesos que cursan con un aumento de la destrucción de glóbulos rojos, como
la hemólisis entre otras entidades. El fallo en los procesos de conjugación o excreción puede darse de forma
aislada en los síndromes congénitos de Gilbert y Crigler-Najjar (conjugación) y de Dubin-Johnson y Rotor
(excreción), o bien como parte de un problema hepático mucho más amplio, por ejemplo dentro de una hepatitis
aguda o en el curso de una cirrosis. Por último, la obstrucción al flujo de la bilis que impide su eliminación al
intestino se produce en trastornos como la cirrosis biliar primaria, los tumores de la cabeza de páncreas, la
presencia de cálculos en la vía biliar, etc.
LECTURA
El primer paso en la evaluación de sospecha de disfunción hepática es determinar la
presencia o ausencia de daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es
necrosis celular o colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular y el
cuarto paso es determinar la severidad. A continuación se interpretan los resultados
de las pruebas del panel de función hepática y su asociación con la clínica.
1. Si la historia clínica o el examen físico dan sospecha de disfunción hepática, los
resultados del panel de función hepática dentro de los límites de referencia no
excluyen enfermedad
2. Rara vez se encuentran pacientes asintomáticos cuando las aminotransferasas se
encuentran con valores por encima de 1.000 UI/L
LECTURA
1. La bilirrubina total no es un indicador sensible de daño hepático
2. La ictericia clínica aparece cuando los valores séricos de bilirrubina total superan los
2,5 mg/ Dl
3. Aumentos de la fosfatasa alcalina preceden la aparición clínica de la ictericia
4. Incrementos leves a moderados de ALT y AST son típicos del daño hepático crónico,
valores en este rango con una relación AST/ALT menor de 1 ayudan a distinguir
esteatohepatitis no alcohólica de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol
5. Un aumento rápido de las aminotranferasas hasta valores muy altos (por ejemplo,
mayores de 600UI/L, y con frecuencia mayores de 2.000UI/L), seguido de una
disminución brusca después de 12 a 72 horas es típico de obstrucción aguda del
conducto biliar
LECTURA
1. Un predominio de fosfatasa alcalina (3 a 10 veces los valores normales) sobre
ALT y AST (menos de 10 veces los valores normales), favorece el diagnóstico de
colestasis, sobre todo si se acompaña de aumento de la bilirrubina total y de la
directa (relación bilirrubina directa/bilirrubina total mayor de 40%). El patrón
colestásico puede deberse a obstrucción extrahepática o colestasis intrahepática
difusa debido a drogas o a cirrosis biliar primaria
CUESTIONARIO - TALLER
1. ¿Qué son las pruebas de función hepática y para qué sirven?
2. Escriba cada una de las pruebas de función hepática su respectivo significado en
laboratorio
3. Escriba los niveles de normalidad de las pruebas de función hepática
4. Haga un cuadro donde muestre cómo encontraría las pruebas de función hepática
en los siguientes casos:
- Colecistitis Agua
- Cirrosis hepática
- Colangitis
- Hepatitis Aguda
- Enfermedad Hepática crónica
CASO CLÍNICO #1
Femenina de 20 años de edad que ingresa por cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en
náuseas y vómitos, dolor abdominal e ictericia.
Con los siguientes laboratorios:
• AST 117
• ALT 857
• FA 183
• BT 8.9
• BI 6.2
• BD 2.7
• Serologia HBAgS: Pendiente
¿Cual es su diagnóstico, con qué proceso está cursando la paciente? Explique su respuesta.
CASO CLINICO #2
Masculino de 76 años de edad con cuadro clínico de dolor en epigastrio, perdida de
peso involuntaria e ictericia.
Con pruebas de función hepática:
• AST 32 UI, ALT 56 UI, BT 18.8 mg/dl, BD 13.9 mg/dl , FA 878 UI/dl, Ecografia
de abdomen: dilatación de conductos intrahepáticos, colédoco y pancreático.
CASO CLÍNICO #3
Femenina de 42 años, obesa, con historia de cuatro gestaciones que desarrolla dolor
súbito en cuadrante superior derecho, acompañado de nauseas, vómito y fiebre, al
ingreso con leve tinte ictérico.
Función hepática:
 AST 289 UI , ALT 303 UI, BT 7.8 mg/dl, BD 5.9 mg/dl, FA 488 mg/dl