PARTO PRETERMINO

INTERNOS
SULCA AGURTO CLAUDIA PAMELA
HUAMAN VICENTE DIEGO ARMANDO
PARTO PRETERMINO

Contracciones uterinas regulares con modificaciones cervicales que se produce entre

Amenaza de parto las 22.0 y 36.6 semanas de gestación en gestantes con membranas amnióticas
íntegras.
pretérmino

Parto que se produce antes de las 37.0 semanas de gestación. Puede ser de inicio:
Parto pretérmino • Espontáneo: representa el 31-45% de los partos pretérmino .
• Yatrógeno: inducido por indicación médica secundaria a patología materna o
fetal.
PREMATURO EXTREMO: aquel recién nacido
prematuro cuyo parto se produce antes de las 28.0 PREMATURO GRAVE: el que nace entre las 28.0 y 31.6 semanas de
semanas de gestación. Representa el 5% de los partos gestación. Representa el 15% de los partos pretérmino.
pretérminos.

PREMATURO MODERADO: el que nace entre las 32.0

y 33.6 semanas de gestación (20% partos pretérmino). PREMATURO LEVE: entre las 34.0 y 36.6 semanas (60% partos
pretérmino).
LONGITUD CERVICAL

● En la actualidad, se recomienda medir la longitud cervical mediante ecografía transvaginal.

● La ecografía transabdominal, por otra parte, sobreestima la medida de la longitud cervical,
siendo la diferencia media de 8 mm . Además, se ha descrito que no identifica el 57% de cérvix
cortos (≤ 25 mm).
Una revisión sistemática y metaanálisis concluye que una La mayoría de estudios que criban la longitud cervical en el
única medida de la longitud cervical entre la semana 18 y 24 segundo trimestre en gestantes asintomáticas con embarazos
de gestación es mejor método que los cambios observados en únicos o gemelares aplican el mismo punto de corte de ≤ 25 mm
el tiempo para predecir el parto pretérmino para definir el cérvix cortoV

FUNNELING El “barro” o sludge en el líquido amniótico se define por la

La embudización del cuello uterino o funneling, definida como presencia de agregados ecogénicos densos de materia
la protrusión de las membranas amnióticas en el canal cervical, particulada en la proximidad del orificio cervical interno o dentro
es considerada por algunos autores como un factor de riesgo del funnelling .
adicional de parto pretérmino En el estudio ecográfico, el sludge aparece como material
hiperecogénico que flota libremente en el líquido amniótico en la
proximidad del cérvix
FIBRONECTINA FETAL CUALITATIVA

La fibronectina fetal (FFN) es una glicoproteína de matriz extracelular que se encuentra en las membranas
amnióticas, decidua y citotrofoblastos . Puede ser detectada en secreciones vaginales y cervicales, pero
niveles elevados (50 ng/ml) más allá de las 22 semanas de gestación se han asociado a riesgo incrementado
de parto pretérmino
FIBRONECTINA FETAL
CUANTITATIVA
Un reciente estudio retrospectivo, que evaluaba la capacidad predictiva de la FFN cuantitativa
en gestantes asintomáticas con anomalías uterinas congénitas entre la semana 18 y 24 de
gestación, mostró un área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC) de 0,63
(IC95%: 0,49-0,77) y de 0,58 (IC95%: 0,49-0,68) para predecir el parto espontáneo < 34 y <
37 semanas, respectivamente .

Algunos autores han descrito que la medición cuantitativa de FFN puede mejorar el valor
predictivo en comparación con la prueba cualitativa que emplea 50 ng/ml como punto de corte
(139).
CERVICAL PHOSPHORYLATED INSULIN-LIKE
GROWTH FACTOR BINDING PROTEIN-1

La cervical phosphorylated insulin-like

growth factor binding protein-1 (phIGFBP-1)
es una proteína sintetizada por las células del
endometrio decidualizado durante la
gestación. La disrupción tisular en la interfaz
corio-decidual originada por contracciones
uterinas puede originar libración de
phIGFBP-1 a las secreciones cervicales
 CRIBADO INFECCIONES

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
VAGINOSIS El tratamiento antibiótico de la bacteriuria
BACTERIANA asintomática en la gestación puede reducir el
La vaginosis bacteriana, definida como el parto pretérmino y bajo peso al nacimiento, de
cambio en el ecosistema microbiano vaginal acuerdo con las teorías sobre el papel de la
en el que existe proliferación de bacterias infección en el resultado perinatal adverso, pero
anaerobias, confiere mayor riesgo de la confianza en el efecto es limitada debido a la
infección intraamniótica y de parto baja calidad de la evidencia disponible
pretérmino espontáneo.

No se recomienda el cribado universal de la vaginosis bacteriana, el

Micoplasma genital o la Chlamydia trachomatis para prevenir el parto
pretérmino, excepto en mujeres con síntomas. (Calidad alta. Nivel de
recomendación fuerte).
PREVENCION DE PARTO
PRETERMINO
• Se recomienda a la gestante dejar de fumar lo más pronto
posible para reducir el riesgo de parto pretérmino.
• No se recomienda la suplementación profiláctica con
hierro para prevenir el parto pretérmino. (Calidad
moderada-alta. Nivel de recomendación fuerte). No
obstante, en gestantes con anemia (Hb < 10 g/dl), y
principalmente en el primer trimestre, se recomienda su
suplementación ya que mejora otros resultados
perinatales como necesidad de transfusión sanguínea
intraparto.
• No existe suficiente evidencia para recomendar la
suplementación con ácidos grasos omega-3 en la
prevención del parto pretérmino. (Calidad moderada.
Nivel de recomendación fuerte).
• No se recomienda la suplementación con probióticos o
AAS durante la gestación para reducir el parto pretérmino
 PREVENCIÓN SECUNDARIA
Se proponen diferentes mecanismos de acción de la
progesterona en la prevención del parto pretérmino: efecto
antiinflamatorio, mantiene el útero quiescente, reduce la
degradación del estroma cervical, reduce la frecuencia contráctil
miometrial, atenúa la respuesta a la hemorragia/inflamación
decidual e inhibe la conexina-43.
 Se recomienda la administración de progesterona natural micronizada
(200 mg/24h vaginal) en gestantes asintomáticas con embarazos únicos y
PROGESTERONA EN EMBARAZOS un cérvix corto (≤ 25 mm) para prevenir el parto pretérmino,
ÚNICOS Y CÉRVIX CORTO independientemente de si tienen historia de parto pretérmino previo o no.
(Calidad moderada. Grado de recomendación fuerte).

En embarazos gemelares la progesterona, como tratamiento

profiláctico, no ha demostrado que reduzca el parto pretérmino.
En gestantes con embarazos gemelares y cérvix corto, Romero
PROGESTERONA EN EMBARAZOS y cols. (195), en un metaanálisis con 6 ensayos clínicos
GEMELARES aleatorizados que incluyó gestantes con embarazos gemelares
y longitud cervical < 25 mm, observaron que la progesterona
vaginal reducía el parto < 33 semanas (31,4% vs. 43,1%; RR
0,69; IC95%: 0,51-0,93) y la morbimortalidad neonatal, sin
encontrar diferencias en el neurodesarrollo de estos niños a los
4-5 años de seguimiento
 PESARIOS: Anillo siliconado , se
basa en una disminución de la
presión sobre el orificio cervical
interno al cambiar la dirección del
canal endocervical
 Manejo de la gestante sintomática: Amenaza de Parto Pretérmino

Los signos clínicos que definen la amenaza de parto

pretérmino y que, en general, se utilizan como
Cribado del riesgo de parto pretérmino espontáneo criterios de ingreso (contracciones uterinas con
en 7 días modificaciones cervicales) presentan un escaso
valor predictivo

Cribado ecográfico: longitud cervical Se recomienda la medición de la longitud cervical como

herramienta de apoyo diagnóstico en la amenaza de parto
pretérmino, ya que permite mejorar la confianza del
profesional clínico a la hora de decidir el ingreso de la
gestante.
 • Reposo en decúbito lateral izquierdo
• Colocar vía segura con ClNa al 9 ‰, 1000 cc, pasar a 500 cc en una hora y
luego pasar a 60 gotas por minuto
• Historia clínica completa con enfoque de riesgo de parto pretérmino
• Examen clínico en busca de la posible etiología
• Control de signos vitales maternos
• Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, Ecografía, NST), según indicación
médica.
HOSPITALIZACIÓN
MEDIDAS • Confirmar edad gestacional
GENERALES • Control de dinámica uterina: por palpación abdominal o por topografía externa.
• Realizar maniobras de Leopold, para ver presentación
• Evaluar vagina y periné, para ver si hay sangrado o salida de líquido
• Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatación y borramiento cervical
• Estimar peso fetal, mediante la medición de la altura uterina y/o ecografía
obstétrica y ver si corresponde con la edad gestacional
• Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar
• Control cardiológico (ante la posibilidad de usar tocolíticos).
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 MEDIDAS ESPECIFICAS
Identificación y corrección del factor causal.

Tratamiento farmacológico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la madurez pulmonar fetal

Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades.

NIFEDIPINO Seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer día y 10 mg cada 8 horas durante seis días más.
Contraindicación: Hipotensión. (ACOG 2012)

10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5 % en AD. Dosis inicial 15 gotas por

Betamiméticos min. aumentar 10 gotas c /15 min, hasta el cese de contracciones. Continuar VO.
ISOXUPRINE

1 ampolla de 5 cc en 500 ml de ClNa 9 ‰ o 500 ml de Dextrosa al 5 % EV; dosis

RITODRINA inicial 10 gotas que se incrementan c/20 min. Continuar con VO.
 SULFATO DE
MAGNESIO. 5 ampollas de Sulfato de magnesio 20 % en 50 cc de ClNa 0,9 %. Dosis inicial: 40
(TOCOLÍTICO - gotas en 20 minutos, luego 10 gotas por hora hasta 24 horas. Contraindicación:
NEUROPROTECCIÓN) miastenia gravis
(ACOG 2012).

dosis 100 mg en supositorio; repetir a las 2 h si persiste dinámica o 25- 50 mg VO c/4

INDOMETACINA a 6 horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32 semanas de
edad gestacional.

Dosis inicial 60 mg I.M; luego 30 mg I.M cada 6 horas por 48 horas.

KETOROLACO Contraindicación: Trombocitopenia o desórdenes de coagulación, asma, úlcera
péptica activa.

Etapas:
ANTAGONISTA DE I. 0.9 ml EV en bolo durante 1 minuto dosis total 6.75 mg II. 24 ml por hora (300
RECEPTORES DE microgramos por minuto) EV por 3 horas dosis total 54 mg.
OXITOCINA III. 08 ml por hora (100 microgramos por minuto) EV mantenimiento hasta 45 horas
ATOSIBAN dosis total hasta 270 mg.

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 El tratamiento útero-inhibidor se abandonará cuando: Contraindicaciones:

Se alcancen las 37 semanas RPM pretérmino con sospecha o evidencia de infección ovular.
▪ Cardiopatías congénitas maternas o fetales (arritmias).
Signos de sufrimiento fetal agudo o crónico . ▪ Desprendimiento prematuro de placenta.
▪ Malformaciones congénitas fetales incompatibles con la vida
Test de Clemens + los 3 tubos
▪ Franco trabajo de parto con dilatación mayor de >= 3 cm.

Cambien las condiciones cervicales (más de >= 3 cm). ▪ RCIU severo.

▪ Eritroblastosis fetal.
▪ Feto muerto.
Mala respuesta materna o taquicardia fetal.
▪ Estado fetal no reactivo, poco tranquilizador.

Amniorrexis prematura o signos de infección. ▪ Preeclampsia severa o eclampsia.

▪ Sangrado materno con inestabilidad hemodinámica. (ACOG 2012)
 FÁRMACOS INDUCTORES DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL:

Se recomienda la administración antenatal de una tanda (2 dosis de

betametasona o 4 de dexametasona) de corticoides en mujeres con
amenaza de parto pretérmino, entre las 24.0 y 34.0 semanas de gestación,
en las que se prevea un parto en los siguientes 7 días.

Entre 24-34 semanas de gestación, con riesgo

de parto pretérmino dentro de 7 días (ACOG
2012).
La evidencia científica respecto la administración de corticoides entre las
▪ Betametasona: 12 mg IM c/24 horas por dos 34.0-36.6 semanas o previos a cesárea electiva a término no es suficiente
dosis. como para hacer una recomendación.

▪ Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas por 4

dosis

Un ciclo de refuerzo de corticoides debe ser considerado en gestantes

menos de 34 semanas, con riesgo de parto pretermino dentro de 7 días y
con ciclo previo de corticoides con 14 días a más de anterioridad.

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 ATENCION Y DECISION DE VIA DE PARTO

▪ Asociación de hemorragia ante parto.

Antes de decidir la vía del parto, debe tenerse en cuenta las
siguientes consideraciones, particularmente en los fetos de muy ▪ Falla en el progreso de la dilatación cervical.
bajo peso (750 a 1500g), los cuales son muy vulnerables a la
hipoxia y al trauma obstétrico: ▪ Prolongación excesiva del trabajo de parto.

▪ Aparición de signos de insuficiencia placentaria.

▪ Asistencia del parto por médico ginecobstetra, usando técnicas que

garanticen máxima protección fetal.

▪ Monitorizar electrónicamente el trabajo de parto.

▪ Si el parto se produce a partir de las 26.0 y antes de las 37.0
semanas la vía del parto la determinará la presentación fetal:
▪ Evitar amniotomía durante el periodo de dilatación.
Si es cefálica se optará por parto vaginal como vía de elección en
▪ Hacer una episiotomía amplia al completarse la dilatación y antes de que
ausencia de contraindicaciones maternas o fetales a la vía
la cabeza fetal apoye en el periné.
vaginal.
▪ Después del parto al recién nacido debe colocarse a la altura del introito
▪ En presentaciones no cefálicas, la cesárea será el abordaje de
por un periodo de 30 segundos antes de ligar el cordón.
elección del parto.
▪ Es imprescindible la presencia de un neonatólogo experimentado

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Clampaje tardío del cordón umbilical El clampaje precoz de cordón umbilical ha sido la práctica habitual en el manejo
del recién nacido prematuro en los últimos años ya que permitía una rápida transferencia del recién nacido al cuidado
neonatal.

Además, retrasar el clampaje del cordón umbilical permite aumentar el flujo de sangre procedente de la placenta y
el cordón umbilical y mejora la transición del recién nacido a la vida extrauterina

El clampaje tardío del cordón umbilical en el recién nacido prematuro reduce el riesgo de presentar hemorragia
intraventricular (RR 0,83; IC95%: 0,70-0,99, 15 estudios, 2.333 niños).
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CRITERIOS DE ALTA:

• Si la paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalización, previa deambulación en sala durante 24-48
horas, no presenta contracciones uterinas, no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y
presenta una dilatación igual o menor a 3 cm.

• Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestación.

PRONÓSTICO

• El riesgo de parto pretérmino recurrente es del 30%. Específicamente, el riesgo de recurrencia debido a parto pretérmino
de inicio espontáneo es del 23%, mientras que el riesgo de recurrencia debido a rotura prematura de membranas
pretérmino es del 7%.