DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA

GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA II
 Paciente gestante de 34 semanas que acude por presentar dolor asociado a sangrado
vaginal , mencione que características de los síntomas mencionados necesita saber para
hacer sus sospechas diagnosticas:
 ……………….
 ……………….
 Como seria el examen físico:
 ……………………………………………
 DESPRENDIMIENTO DE
PLACENTA
• También llamado abruptio de placenta.
• Es la separación total o parcial de la placenta de su adhesión a la pared uterina antes del
parto.
• El diagnóstico generalmente se reserva para embarazos de más de 20 semanas de
gestación.
•
• Los principales hallazgos clínicos son hemorragia vaginal y dolor abdominal, a menudo
acompañados de taquisístole uterina, dolor a la palpación uterina y un patrón de frecuencia
cardíaca fetal poco tranquilizador.
• El desprendimiento es una causa importante tanto de morbilidad materna como de
morbilidad y mortalidad neonatal, sobre todo cuando se produce antes de término.
incidencia

 El desprendimiento de placenta complica aproximadamente de 2 a 10 por 1000

nacimientos
 En una gran serie de más de 500 desprendimientos con un nacido vivo:
 el 60,4 por ciento ocurrió a término,
 el 25,3 por ciento ocurrió entre las 32 y 36 semanas
 y el 14,3 por ciento ocurrió antes de las 32 semanas
 Sin embargo, las tasas de incidencia específicas por edad gestacional varían
considerablemente según la etiología
ETIOLOGÍA
causa

 La causa inmediata es la rotura de los vasos maternos en la decidua basal.

 La sangre acumulada divide la decidua, separando una capa delgada de decidua con su
unión placentaria.
 FISIOPATOLOGÍA

Lesión vascular local

Rotura de vasos en la
decidua basal

Hemorragia difusa

Infiltración de los
tejidos
DESPRENDIMIENT
O DE PLACENTA
fisiopatologia

 El vaso materno roto puede ser una arteria o una vena.

 La hemorragia arterial de alta presión produce hemorragia central esto conduce a un rápido
desarrollo de manifestaciones clínicas de DPP potencialmente mortales (Hemorragia grave,
coagulación intravascular diseminada materna [CID], anomalías de la frecuencia cardíaca
fetal).
 La hemorragia venosa de baja presión, típicamente en la periferia de la placenta , es
autolimitada y da como resultado un área pequeña de separación. Las manifestaciones
clínicas ocurren con el tiempo (Hemorragia leve intermitente, oligohidramnios)
La trombina y desprendimiento de placenta

 Se forma a través de dos vías:

 el sangrado decidual conduce a la liberación de factor tisular (tromboplastina) de las
células deciduales, que genera trombina .
 En la otra vía, la hipoxia decidual induce la producción de factor de crecimiento
endotelial vascular, para inducir la expresión aberrante del factor tisular, que luego genera
trombina .
La producción de trombina puede dar lugar a las siguientes
secuelas clínicas:

 Hipertonía y contracciones uterinas: uterotónico directo potente

 Aumento de la expresión de metaloproteinasas : inicio del trabajo de parto y a la
rotura de membranas.
 Activación de la coagulación: por aumento de tromboplastina y cantidad masiva de
trombina.
 sobrepasa los mecanismos de control hemostático, sin dejar tiempo suficiente para la
recuperación de los mecanismos compensadores.
 La consecuencia clínica es una diátesis hemorrágica sistémica profunda y, debido al
depósito generalizado de fibrina intravascular, lesión tisular isquémica y anemia hemolítica
microangiopática (CID).
Contracciones uterinas

 Menor sensibilidad de los receptores a la progesterona en células deciduales, que inicia o

contribuye a la contractilidad uterina.
RPM Y DPP

 En mujeres con RPM , el riesgo de desprendimiento de placenta aumenta con el aumento

de la latencia
 lo que sugiere que la inflamación posterior a la rotura de membranas puede inducir la
cascada de eventos que conducen a la separación de la placenta
 FACTORES DE
RIESGO
UTERINAS PLACENTARIAS MATERNAS
• Antecedentes de cesárea •Reducción de oxigeno • Traumatismos
uteroplacentario abdominales
• Intervalo intergenésico corto
• Embarazo gemelar • Hipertensión
• Miomas uterinos
• Multiparidad
• Antecedentes de placenta • Eritroblastosis
• Edad <20 y/o > 35
previa • Cordón umbilical
corto • Tabaquismo
• RPM
• Cocaína.
• Defectos del útero • DP
previo • Diabetes mellitus
DPP previo

 es el factor de riesgo más importante con un riesgo de recurrencia de 10 a 15 veces mayor ,

y tan alto como 93 veces mayor (IC del 95%: 62-139) que en mujeres sin desprendimiento
previo
Algo interesante

 Ocasionalmente, los signos y síntomas ocurren después de una descompresión uterina

rápida, como después de la rotura incontrolada de membranas en el contexto de
polihidramnios o después del parto de un primer gemelo.
 Los signos y síntomas de desprendimiento también pueden ocurrir después de un
traumatismo abdominal materno o de un accidente automovilístico.
 En estos casos, el desprendimiento de placenta generalmente se presenta dentro de las 24
horas posteriores al evento precipitante y tiende a ser grave
 FORMAS DEL

DESPRENDIMIENTO
 HEMORRAGIA OCULTA  HEMORRAGIA EXTERNA
• La sangre drena a la • Es la mas común
cavidad uterina • La sangre drena a través del
• La muerte fetal es cuello
mas  uterino
 probable
• Es probable que el desprendimiento sea
• Eldesprendimiento incompleto
es completo • Menor numero de complicaciones
• Se pueden • Puede estar con membranas intactas
desarrollar
 coagulopatías
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Desprendimiento agudo
1. aparición repentina de sangrado vaginal
2. dolor abdominal y / o
3. de espalda de leve a moderado
4. contracciones uterinas.
 El dolor de espalda es prominente cuando la placenta está en la pared posterior del útero.
 El útero suele ser firme y puede estar rígido y sensible.
 Las contracciones suelen ser de alta frecuencia y baja amplitud, pero también es posible un
patrón de contracción típico del trabajo de parto.
 El sangrado vaginal varía: clínicamente insignificante, leve a grave y potencialmente
mortal.
 La pérdida de sangre puede subestimarse porque la sangre puede quedar retenida detrás de
la placenta y, por lo tanto, es difícil de cuantificar(oculto).
 La cantidad de sangrado vaginal tiene relación pobre con el grado de separación
placentaria y no sirve como un marcador útil de riesgo inminente fetal o materno.
el dolor abdominal ,la hipotensión y las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal sugieren:
……… que podría resultar en ……………….

Cuando el síntoma es dolor abdominal, la incidencia de preeclampsia, parto prematuro,

hemorragia materna y compromiso neonatal aumenta en comparación con las mujeres cuyo
síntoma de presentación es hemorragia vaginal
Desprendimiento crónico

desprendimiento crónico : sangrado intermitente, crónico y relativamente leve.

manifestaciones clínicas :
enfermedad placentaria : oligohidramnios (denominada secuencia de desprendimiento
crónico-oligohidramnios )
restricción del crecimiento fetal y preeclampsia .
También tienen riesgo de rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto.
 DIAGNOSTICO

Puede o no haber Liquido Hipertonía y Dolor abdominal Hipovolemia y

hemorragia amniótico taquisistolia súbito y Bradicardia fetal choque
oscura sanguinolento uterina constante hemorrágico.
DIAGNÓSTICO

 Es principalmente clínico
 repentino sangrado vaginal leve a moderado
 dolor abdominal
 y / o de espalda
 contracciones uterinas.
DIAGNÓSTICO HISTOLOGICO

 DX histológico : solo la mitad de DPP demostrarán una confirmación histológica.

 Los hallazgos más frecuentes HISTOLOGICOS son la indentación de la superficie
materna de la placenta y la hemorragia intravellosa
dx

 El útero ha aumentado el tono / rigidez aumento de sensibilidad tanto durante las

contracciones como entre ellas.
 anomalías de la frecuencia cardíaca fetal o muerte fetal intrauterina y / o coagulación
intravascular diseminada materna (CID)
 Un hematoma retroplacentario es el hallazgo ecográfico clásico y apoya firmemente el
diagnóstico clínico,
AUXILIARES DIAGNOSTICOS

ECOGRAFIA

• Sensibilidad de 80%
• Especificidad de 92%
• Valor predictivo positivo 95%
• Valor predictivo negativo 60%
El desprendimiento severo

 Se ha definido como un DPP con ≥1 de las siguiente:

 ●Materna : CID, shock hipovolémico, transfusión de sangre, histerectomía, insuficiencia
renal, muerte intrahospitalaria.
 ●Fetal : estado no tranquilizador, restricción del crecimiento, muerte.
 ●Recién nacido : nacimiento prematuro, pequeño para la edad gestacional, muerte.
LABORATORIOS
Hemograma Anemia
TP y TTP aumentados
Perfil de coagulación Plaquetas y fibrinógeno disminuido
Pruebas cruzadas
Pruebas de función renal Nitrógeno ureico en sangre (NUS) y
creatinina pueden ser anómalos
Prueba de Kleihauer-Betke Detectar glóbulos rojos fetales en el
sistema circulatorio de la madre.
Ecografía abdominal/pélvica Permite identificar hemorragia,
descartar la presencia de PP y
diagnosticar DP.
Control fetal (PNS) Para evaluar el estado del feto.
Perfil biofísico Permite evaluar la gravedad del DP; un
PB de < 6 puede indicar sufrimiento
en estadio temprano.
MANEJO
 Madre inestable con feto vivo
 Madre inestable con feto muerto
 Madre estable y estado fetal no tranquilizador
 Madre estable con muerte fetal
Madre inestable con feto vivo :

 el parto por cesárea es la mejor opción cuando el parto vaginal no es inminente.

 se requiere un control rápido del sangrado debido a la inestabilidad hemodinámica
materna o una coagulopatía significativa.
 La sangre y los productos sanguíneos para corregir la hipovolemia y la coagulopatía deben
reemplazarse antes y durante el parto por cesárea
Madre inestable con feto muerto :

 En los casos en que ha ocurrido la muerte fetal, se debe suponer que > 50% de la placenta
se ha separado.
 Es necesario el uso temprano y agresivo de la sangre y el reemplazo de productos
sanguíneos.
 En estas situaciones, a menos que el parto vaginal parezca inminente, a menudo es
deseable el parto rápido por cesárea.
Madre estable y estado fetal no tranquilizador

 Prueba de BF categoría III (o puntaje de perfil biofísico de 0 a 4) : parto rápido:

generalmente por cesárea urgente,
 Categoria III : patrón de frecuencia cardíaca fetal sugiere un mayor riesgo de acidemia
fetal (es decir categoría III).
 Una puntuación del perfil biofísico de 0 a 4 también sugiere un mayor riesgo de acidemia
fetal y la necesidad de un parto rápido.
Madre estable con muerte fetal

 madre estable: parto vaginal

 Esta decisión debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como el estado cervical.
(PLP. NLP, ITDP, TDP)
 En todos los casos de muerte fetal, se debe asumir la presencia de coagulopatía se debe
administrar sangre y hemoderivados de inmediato.
ÚTERO DE COUVELAIRE – U. LEÑOSO

 la sangre puede extravasarse hacia el miometrio (llamado útero de Couvelaire), que puede
verse en la cesárea.
 El útero de Couvelaire es atónico y propenso a la hemorragia posparto.
 Se necesita un manejo agresivo de la atonía para prevenir la coagulación intravascular
diseminada
 un alto riesgo de requerir una histerectomía.
 COMPLICACIONES

MATERNAS FETALES
• Hipoxia
• Shock
• Anemia
• Trastornos de la
coagulación • Prematuriedad
• Insuficiencia renal • Muerte fetal

CID

LESIÓN RENAL AGUDA

ATONIA UTERINA
PAS
COMPONENTES PLACENTARIOS

 La placenta posee dos componentes:

Porción Fetal: Formada por el corion Porción Materna: Constituida por la decidua
frondoso, en donde la placenta esta basal, cuya lámina decidual es la porción
rodeada por la lamina coriónica. más íntimamente incorporada a la placenta.
DEFINICIÓN

Del latín ac + crescere: crecer a partir de la adhesión o coalescencia.

 Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta,

con ausencia total o parcial de la decidua basal y,
anormalidad de la caduca verdadera con penetración de
las vellosidades coriales al miometrio.

Básicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de

la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide conocida como
“CAPA DE NITABUCH”, las vellosidades se fijan al
miometrio, lo invaden o penetran a través del mismo. Puede
estar involucrado: uno, algunos o todos los cotiledones.
 El concepto más antiguo se basa en un defecto primario teórico de la biología del
trofoblasto que conduce a una invasión excesiva del miometrio
 La hipótesis actual predominante es que un defecto secundario de la interfaz endometrio-
miometrio conduce a un fallo de la decidualización normal en el área de una cicatriz
uterina, lo que permite vellosidades y trofoblasto de anclaje placentario anormalmente
profundos en filtración, a una adhesión anormal del tejido velloso o incluso a una
invasión.
FISIOPATOLOGIA

Se piensa que el acretismo placentario es

debido a una ausencia o deficiencia de la
capa de Nitabuch, que es una capa de
fibrina que se ubica entre la decidua basal
y el corion frondoso.

Benirschke y Kauffman, sugieren que esta

situación es consecuencia de una falla en la
reconstitución del endometrio/decidua basal,
especialmente después de la reparación de
una operación cesárea.
 CLASIFICACIÓN

 La placentacion con adherencia mórbida (MAP).

 Grado de penetración de la vellosidades placentaria en el útero-

ACRETA La vellosidad esta firmemente adherido al miometrio sin penetración .

INCRETA La vellosidad se introducen en el espesor del miometrio, pero no lo

sobrepasa

La vellosidad atraviesan el miometrio e invade la serosa peritonel,

PERCRETA
pudiendo alcanzar órganos vecinos (vejiga o recto)
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
 FORMACION DE LA FACTORES DE RIESGO
DECIDUA HA SIDO
AFECTADA

AUCENCIA PARCIAL O • Daño miometrial secundario a

TOTAL DE LA DECIDUA cesárea: 1°
BASAL
• Legrados uterinos
• Cirugias miometrial
• Fertilizacion asistida (desconoce)
< IRRIGACION EN EL
SEGMENTO INFERIOR

DAÑO TISULAR MIOMETRIAL

• Cause daño y exposición del colágeno
- QX
• Si el antecedente se acompaña de
- - INSTUMENTRAL O FISICO
placentación en zona de daño de útero
FACTORES DE RIESGO

 El factor mas importante para la placenta acreta es la implantación previa de la placenta en la cicatriz uterina
por una cesárea anterior.

CON PLACENTA PREVIA SIN PLACENTA PREVIA

Sin antecedentes de cesarea previa…………….1 a Una cesarea

5% anterior………………………….0.3 %
Una cesarea previa …………………………..11 a
25 %
Dos cesáreas previas…….………………….0.6
Dos cesáreas previas……………………………35 %
a 47 % Tres cesáreas
Cuatro o mas cesáreas previas…..…………50 a 67 previas………………………….2.4 %
%
CLINICA

 Asintomatico durante el embarazo

 Sangrado rutilante, silencio
 Hematuria
 Primera manifestacio de la placenta adherida: HEMORRAGIA PROFUSA
POTENCIALMENTE MORTAL, que se produce al intentar extraer la placenta:
ALUMBRAMIENTO
IMPORTANCIA CLINICA

 Hemorragia obstétrica masiva.

 Alteraciones en la coagulación por consumo y CID(cuagulación intravascular
diseminada).
 Riesgo de daño o lesión a órganos vecinos durante el Tratamiento Quirúrgico.
 SDRA
 Perdida hemática, de 3 a 5 litros.
 Muerte materna.
DX
DX - ECOGRAFIA TV

• S: 87%
• E: 98%
• VPP: 93%
• PPN: 97%
Ivancion miometrial
32ss
 ECOGRAFIA DOPLEER

 Flujo turbulento abundante (lagunas placentarias)

 Flujo vascular ENCIENDE al parénquima placentario
 Tejido vascular anómalo alcanzando (órganos vecinos)
 Vasos de distribución perpendicular, presencia vasos placentario
hacia el miometrio u tejidos vecinos
 Cicatriz pared uterina
 Termino de gestacion

37 ss invasión de superficie acreta

CESAREA

35 ss invasiones profundas
TRATAMIENTO

MORTALIDAD Y MORBILIDDA esta fuertemente ligadas a la

hemorragia
 Histerectomía

 Histerectomía subtotal

> Cantidad de
complicaciones
TRATAMIENTO

MULTIDISCIPLINARIO
COMPLICACIONES
FINALMENTE