Norma Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico.
Introducción.
Esta norma, tiene como propósito establecer con
precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso
obligatorio para el personal del área de la salud, de los
sectores público, social y privado que integran el
Sistema Nacional de Salud.
 ¿Qué es el Expediente Clínico?

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la

materialización del derecho a la protección de la salud.
Se trata del conjunto único de información y datos personales de un
paciente, están integrados por:

• Documentos escritos. • Magnéticos.

• Gráficos. • Electromagnéticos
• Imagenológicos. • Ópticos.
• Electrónicos. • Magneto-ópticos.

Hace constar del proceso de atención medica, las diversas intervenciones

del personal de salud, así como describir el estado de salud del paciente.
Hablemos de la Norma…
Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la
libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a
través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de
salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de
los riesgos posibles y beneficios esperados.

Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la

titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del
área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se
refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su
padecimiento, a todos ellos, se les considera información confidencial.

“Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional”

 Objetivo. La Norma dicta..

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, Todo expediente clínico debe de incluir los
tecnológicos y administrativos obligatorios en la datos generales de la institución al igual
elaboración, integración, uso, manejo, archivo, que los datos generales del paciente.
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad Los expedientes Clínicos son propiedad de
del expediente clínico. la institución que los genera y deben
consérvalo mínimo 5 años.

Campo de Aplicación.
Esta norma, es de observancia obligatoria para el
personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los
consultorios.
 Normas relacionadas.
• Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana
y sus componentes con fines terapéuticos.
• Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación
familiar.
• Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la
tuberculosis en la atención primaria a la salud.
• Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.
• Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio.
• Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la
infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
• Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de
enfermedades bucales.
• Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección,
diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico
uterino.
• Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes mellitus en la atención primaria.
• Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
• Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en
unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
• Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las
adicciones.
• Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.
• Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.
• Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres.
Criterios para la prevención y atención.
• Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que
establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos de atención médica.
 Conceptos..

 Expediente clínico: Conjunto único de

 Atención médica: conjunto de servicios que se información y datos personales de un
proporcionan al individuo, con el fin de paciente, que se integra dentro de todo
promover, proteger y restaurar su salud. tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el
cual, consta de documentos escritos y de
 Cartas de consentimiento informado: Documentos cualquier otra índole, en los cuales, el
asignados por el paciente o su representante legal personal de salud deberá hacer los
o familiar más cercano, mediante los cuales se registros, anotaciones, en su caso,
acepta un procedimiento médico o quirúrgico con constancias y certificaciones
fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, correspondientes a su intervención en la
paliativos o de investigación, una vez que se ha atención médica del paciente, con apego
recibido información de los riesgos y beneficios a las disposiciones jurídicas aplicables
esperados para el paciente.
 Conceptos..
 Referencia-contrarreferencia:
Procedimiento médico-administrativo entre
establecimientos para la atención médica
 Hospitalización: servicio de internamiento de
de los tres niveles de atención, para facilitar
pacientes para su diagnóstico, tratamiento o el envío-recepción-regreso de pacientes,
rehabilitación, así como, para los cuidados con el propósito de brindar atención médica
paliativos. oportuna, integral y de calidad.

 Resumen clínico: Documento

 Paciente: Todo aquel usuario beneficiario directo
elaborado por un médico, en el cual,
de la atención médica.
se registran los aspectos relevantes de
la atención médica de un paciente,
contenidos en el expediente clínico.
 Pronóstico: juicio médico basado en los signos,
Deberá tener como mínimo:
síntomas y demás datos sobre el probable curso, padecimiento actual, diagnósticos,
duración, terminación y secuelas de una tratamientos, evolución, pronóstico y
enfermedad. estudios de laboratorio y gabinete.
 Usos del Expediente Clínico.

Medico, jurídico, de enseñanzas,

investigación, evaluación, administrativo y
estadístico.

Se integrará.
Derechos del Paciente.
Atendiendo a los servicios genéricos de
Tiene derecho a la titularidad sobre la consulta general, de especialidad,
información para la protección de su salud. urgencias y hospitalización, debiendo
Protección de la confidencialidad de sus observar, además de los requisitos
datos. mínimos señalados en esta norma.
 Puede tener.
Datos Generales del Expediente
Clínico. Cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de
trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se
Todo expediente clínico, deberá consideren necesarios para complementar la
tener los siguientes datos generales: información sobre la atención del paciente.

• Tipo, nombre y domicilio del

establecimiento y en su caso,
nombre de la institución a la que
Notas medicas y reportes.
pertenece.
• En su caso, la razón y
denominación social del Deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
propietario o concesionario. abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
• Nombre, sexo, edad y domicilio tachaduras y conservarse en buen estado.
del paciente. De igual manera contener nombre completo del
paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o
expediente, fecha, hora y nombre completo de quien
la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o
digital, según sea el caso.
 Expediente Clínico en consulta general y
especialidad.

 Historia Clínica.
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las
necesidades específicas de información de cada uno de ellos.

 Interrogatório.
Ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales
patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.

 Exploracion Física.
Hábitos exterior, signos vitales, peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo,
nutriólogo y otros profesionales de la salud.
  Otros.
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Pronóstico.
• Indicación terapéutica

 Notas de Evolucion.

Se elaborara cada vez que se proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con su estado clínico.
Describir la evolución y actualización del cuadro clínico signos vitales, según se considere necesario,
resultados relevantes de los estudios y tratamiento, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico,
tratamiento e indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalar la dosis, vía de administración y
periodicidad.

 Nota Interconsulta.

La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:

• Criterios diagnósticos.
• Plan de estudios.
• Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
  Nota de referencia / traslado.

Deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se
envía al paciente, constará de:
• Establecimiento que envía.
• Establecimiento receptor.
• Resumen clínico, que incluirá: motivo de envío, impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia de
sustancias), terapéutica empleada, si la hubo.
 Notas Medicas en Urgencias.
 Inicial.

• Fecha y hora en que se otorga el servicio.

• Signos vitales.
• Motivo de la atención.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan
sido solicitados previamente.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Tratamiento y pronóstico.

 Nota de Evolucion.

Deberá ser elaborada cada vez que se proporciona atención al paciente.

En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito,
tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar
el médico especialista.
  Nota de referencia / traslado.

Deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se
envía al paciente, constará de:
• Establecimiento que envía.
• Establecimiento receptor.
• Resumen clínico, que incluirá: motivo de envío, impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia de
sustancias), terapéutica empleada, si la hubo.
 Notas Medicas en Hospitalización.

 De Ingreso.
Signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso, resultados de
estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico.

 Historia Clínica.

 Nota de Evolucion.

Se elaborara cada vez que se proporciona atención al paciente, de acuerdo con su estado clínico. Describir la
evolución y actualización del cuadro, signos vitales, según se considere necesario, resultados relevantes de los
estudios y tratamiento, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, tratamiento e indicaciones médicas, en
el caso de medicamentos, señalar la dosis, vía de administración y periodicidad.
  Nota de referencia / traslado.

 Nota pré-operatória.

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas y deberá
contener:
Fecha de la cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y
plan terapéutico preoperatorios, pronóstico.

 Nota pre anestésica , vigilancia y registro anestésico.

Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, para la

práctica de anestesiología y demás disposiciones jurídicas aplicables.
  Nota Posto operatória.

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía.

Diagnóstico preoperatorio, operación planeada y realizada, diagnóstico postoperatorio, descripción de la
técnica quirúrgica, hallazgos transoperatorios, reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental
quirúrgico, incidentes y accidentes, cuantificación de sangrado, si hubo transfusiones, estudios de servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios, ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y
circulante, estado post-quirúrgico inmediato, plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato,
pronóstico, envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e
histopatológico, otros hallazgos de importancia para el paciente, nombre completo y firma del responsable de
la cirugía.

 Nota de Egreso.

Fecha de ingreso/egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y el estado actual,
manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento,
recomendaciones para vigilancia ambulatoria, atención de factores de riesgo pronóstico.
En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de
defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
 Reportes del personal profesional y Técnico.

 Hoja de Enfermería
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del
establecimiento y las órdenes del médico, deberá contener:
Habitus exterior, gráfica de signos vitales, suministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía
prescrita, procedimientos realizados y observaciones.

 Servicios Auxiliares de Diagnostico y tratamiento.

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
Fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado, problema clínico en estudio,
resultados del estudio, incidentes y accidentes, si los hubo, identificación del personal que realizó el estudio,
nombre completo y firma del personal que informa.
 Otros..

 Cartas de consentimiento informado.

Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso, nombre, razón o denominación

social del establecimiento, título del documento, lugar y fecha en que se emite, acto autorizado,
señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado, autorización al personal de
salud para la atención de contingencias y urgencias, nombre completo y firma del paciente, si su estado de
salud lo permite, en caso de que no le permita firmar y
emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano, del tutor o
del representante legal, datos del médico tratante, nombre completo y firma de dos testigos.

 Hoja de Egreso Voluntario.

Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el
egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
La hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza, nombre y domicilio del establecimiento,
fecha y hora del egreso, nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad,
parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso, resumen clínico, medidas recomendadas para la
protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo.
  Hoja de notificación al ministerio publico.

En casos en los que sea necesario dar aviso a procuraciones de justicia, la hoja deberá contener:
Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador, fecha de elaboración, identificación del
paciente, acto notificado, reporte de lesiones del paciente, en su caso, agencia del Ministerio Público a la que
se notifica y nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.

 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.

La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994

 Notas de Defunción y muerte Fetal

Deberá elaborarla el médico facultado para ello.

No me hagan preguntas, me da Amnsiedad.

GRACIAS.