ARTRITIS REUMATOIDE

Briggith Castillo Barquero

María Fernanda Castro Calderón
Grupo # 14
Medicina Comunitaria y Familiar
10/07 al 14/07
Definición • Es una enfermedad inflamatoria crónica de origen
desconocido que se caracteriza por poliartritis
simétrica y periférica
• Constituye la modalidad mas frecuente entre las
artritis inflamatorias crónicas y suele ocasionar daño
articular y discapacidad física
• Epidemiologia
• 0.5 al 1% de la población mundial de adultos
• Afecta > mujeres 3:1
• La incidencia aumenta entre los 25 y los 55 años
• Predisposición genética: familiar primer grado 2/10
mayor
Manifestaciones • Iniciales: consecuencia de la inflamación de las
articulaciones, tendones, bolsas sinoviales

clínicas • Rigidez matinal temprana que dura mas de una hora y

desaparece con la actividad física
• Primeras articulaciones afectadas las de manos y
pies(pequeñas)
• Monoarticular- oligoarticular o poliarticular
• Articulaciones mas afectadas suelen ser las del carpo,
metacarpofalagicas y las interfalangicas proximales
• Signo definitorio frecuente de AR es la tenosinovitis de
tendones flexores lo que hace que disminuya el arco de
movimiento
• Anomalía atlantoaxoidea de la columna cervical
cervical es importante por su capacidad de originar
miolopatía
Manifestaciones • Se puede presentar antes de que comience la fase de inflamación
articular

extraarticulares
• Ptes mas propensos a mostrarlas:
-Tabaquismo
-comienzo temprano de la discapacidad física notable
-factor reumatoide positivo en suero

Manifestaciones • Nódulos: aparecen nódulos subcutáneos

• Presencia del factor reumatoide positivo

extraarticulares • Signos radiográficos de erosiones articulares

mas frecuentes
• Los nódulos son firmes y no dolorosos adheridos
• Aparecen en zonas del esqueleto sometidas a
traumatismo o irritación repetitiva como
antebrazo, prominencias sacras, tendón de Aquiles
• También puede manifestarse en
pulmón,pleura,pericardioy peritoneo, son
benignos
Síndrome de • Se define por la presencia de queratoconjuntivitis seca
o Xerostomia que acompaña a otras conjuntivopatias

Sjogren como la AR
• 10% de individuos con AR tienen el síndrome
secundario de sjogren

Manifestaciones • Dolor pleurítico

• Disnea
pulmonares • Frote pleural
• Derrame →exudativo
Manifestaciones • La afectación mas frecuente se localiza en el pericardio
• Menos del 10% presentan manifestaciones clínicas de
cardiacas pericarditis
• Miocardiopatía

• Aparece a menudo en sujetos con enfermedad

Vasculitis de fecha vieja, positividad de FR e

hipocomplementemia
• 1% de los casos
• Signos varían: petequias, purpura, infarto de
dedos ,gangrena, livido reticular, ulceras
grandes y dolorosas
Manifestaciones • Anemia normocitica normocromica
• Síndrome de Felty: neutropenia, esplenomegalia, AR
hematológicas nodular
-< 1 % lo presentan

Linfoma • Incremento 2/4 veces en le riesgo de

linfoma en sujetos con AR
 Entidades • Osteoporosis
• Hipoandrogenismo
concomitantes
patológicas
Signos y síntomas • Adelgazamiento

constitucionales • Fiebre >38.3 C

• Malestar general
• Depresión
• Caquexia(ptes mas graves)
 Mecanismo • La predisposición genética junto con factores del
entorno pueden inducir la aparición de AR

fisiopatológico • Los linfocitos TCD4 se activan por intervención de las

células presentadoras de antígeno
• Queda inhibida la formación de hueso por que se
bloquea la vía que es un mediador soluble que induce la
osteoblastogenesis y la formación de hueso
 Diagnóstico
• Se basa en signos y síntomas, laboratorios y radiografías.
• Criterios:
– Genera calificación de 0-10
– Puntuación mayor o igual a 6 cumple para definir AR

• Laboratorio:
– FR tipo IgM presente en suero en 75-80% de pacientes con AR (Si NO se detecta, no se descarta la
enfermedad)
• También se detecta en Lupus, Sjögren, endocarditis bacteriana subaguda.
– El FR sérico se decta en 1 a 5% de la población seca.
– Una prueba positiva de anticuerpos contra CCP en los comienzos de artritis inflamatoria es útil para
diferenciar la AR de otras. (95% especificidad)
 Calificación
1. Una art. grande (hombro, codo, 1. 0pts
cadera, rodilla o tobillo)

2. 2-10 art. grandes 2. 1pt

Afectación de articulaciones
3. 1-3 art. pequeñas (MCF, MTF, IFP, 3. 2pts
carpos)
Criterios

4. 4-10 art. Pequeñas 4. 3pts

5. >10 art (como mínimo 1 pequeña) 5. 5pts

6. Negatividad FR y ACPA 6. 0pts

7. Positivo bajo de FR o anti-CPP 7. 2pts
Análisis serológicos (<=3 veces el ULN)
8. Positividad grande FR o anti-CCP 8. 3pts
(> 3 veces el ULN)

Reactivos de fase aguda 9. PCR y VES normales 9. 0pts

10. PCR o VES anormales 10. 1pt

Duración síntomas 11. <6 semanas 11. 0pts

12. >= 6 semanas 12. 1pt
Diagnóstico • Análisis líquido sinovial:
– Refleja el estado inflamatorio
– El tipo celular predominante en el líquido sinovial es el
neutrófilo; también contiene FR, anti-CCP y complejos
inmunitarios
– Útil para confirmar la presencia de artritis inflamatoria
y descartar infección o artritis por gota o seudogota.
• Imágenes:
– Útil para el diagnóstico y seguir evolución de daño
articular.
– Radiografía simple, Resonancia Magnética, Ecografía
Radiografía
Simple • El signo inicial es la osteopenia
yuxtaarticular; díficil de identificar.
• Edema de partes blandas
• Disminución simétrica de espacio
articular
• Erosiones subcondrales, más a
menudo en el carpo, las manos y los
pies.
• Estudios Rx de AR en fase avanzada
pueden detectar signos de
destrucción intensa( subluxación y
colapso articular)
Resonancia
Magnética
• Mayor sensibilidad para encontrar sinovitis y
derrames articulares.
• Dichas anomalías en partes blandas, aparecen antes
de encontrar modificaciones óseas
• Como signo incipiente de la artropatía inflamatoria
está el edema en médula ósea; que permite aparecer
la aparición ulterior de erosiones en Rx simples.
• Limitado su uso por el costo y la facilidad
 Ecografía
• Detecta con > facilidad erosiones sobre todo en art
fácilmente accesibles
• No hay tanta certeza en la capacidad para detectar
para encontrar con precisión la sinovitis.
• La utilidad depende de la experiencia del técnico en
ella
 • La evolución natural de AR es compleja e influyen
Evolución factores como la edad en que comienza, el

clínica género, el fenotipo y trastornos concomitantes.

• No hay una forma sencilla de anticipar el curso
clínico
• 10% de los pacientes con artritis inflamatoria que
cumplen con los criterios, pasarán por una fase de
remisión espontánea en 6 meses
• Mayoría presentará actividad patológica
persistente y progresiva que se activará y
desactivará en cuanto a intensidad con el paso del
tiempo.
• Discapacidad medida por el cuestionario de valoración de salud incluye el
empeoramiento gradual de la discapacidad con el paso del tiempo
• > 50% de los pacientes con AR no pueden trabajar 10 años después de haber
comenzado la enfermedad.
• La mortalidad global es 2 veces > que en la población general
– La cardiopatía isquémica constituye el origen más frecuente de fallecimiento
seguido de infecciones.
• Esperanza de vida se acorta 7 años en varones y 3 años en mujeres
– Afectación extraarticular sistémica, baja capacidad funcional, bajo nivel
educativo, uso prednisona por largo tiempo.
Tratamiento • La inflamación articular es el elemento inductor
del daño articular y la causa más importante de
discapacidad funcional en las fases incipientes del
trastorno.
• Fármacos utilizados para tratar AR:
– Antiinflamatorios no esteroideos
– Glucocorticoides (prednisona y metilprednisolona)
– DMARD y DMARD biológicos
Antiinflamatorios • Se consideran como complementos para
tratar los síntomas que no controlan otras
no esteroideos medidas
• Propiedades analgésicas y antiinflamatorias.
• Empleo a largo plazo debe llevarse al mínimo
ante la posibilidad de efectos adversos como
gastritis, úlcera péptica, deterioro función
renal
 Glucocorticoides
• En dosis pequeñas o moderadas para obtener un control rápido de la enfermedad
antes de comenzar el tx eficaz a base de DMARD, que dura semanas o meses para
obtener efectos.
• Aveces se emprende un ciclo de 1 a 2 semanas para exacerbaciones agudas y dosis
junto con duración dependen de la intensidad.
• 5-10mg/día Prednisona ; la administración retrasa la evolución Rx de las artropatías
• Complicaciones a largo plazo : osteoporosis
– Prevención primaria con administración de bifosfonato en todo paciente con 5mg al día o más por >
3meses
– Otros efectos: agrava peligro de úlcera péptica.
 Antirreumáticos modificadores de la
enfermedad (DMARD)
• Capacidad de hacer lenta o evitar la progresión estructural de la artritis reumatoide.
• Los corrientes incluyen hidrocloroquina, sulfalsalazina, metrotexato y leflunomida, acción comienza
aprox 6 a 12 semanas.
• Metrotexato el más indicado para tratar AR y sigue siendo medicamento básico en cuanto a eficacia
– 10-25mg c/sem + A. Fólico para dism efectos tóxicos. EA: hepatotoxicidad, mielodepresión,
infección, náusea, diarrea, alopecia, embarazo (X)
• Hidroxicloroquina para la enfermedad benigna incipiente o como complemento.
– 200-400mg/d; EA: náusea, diarrea, cardiotoxicidad, daño retiniano
• Sulfasalazina: disminuye radiográfica de la enfermedad.
– 500mg BID; EA: nausea, diarrea, granulocitopenia.
 Productos
Biológicos
• Actúan en citocinas y moléculas de superficie celular
• Inhibidores de factor de necrosis tumoral: primeros aprobados para tratar AR.
– Infliximab: 3mg/kg en sem 0, 2, 6 c/ 8 sem
– Adalimumab: 40mg SQ c/ 3era semana
– Golimumab:50mg SQ c/mes
– Aplacamiento de signos y síntomas, alentamiento de evolución Rx del daño articular y mejoría de
función física, calidad de vida.
– No usar en personas con infección activa o hipersensibilidad a ellos.
– Se deben realizar pruebas para detectar TB por el riesgo de infección de micosis por
microorganismos oportunistas y reactivación de TB latente.
 Productos • Rituximab:
– Anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20
Biológicos – Agota # linfocitos B y disminuye la respuesta
inflamatoria
– Se ha aprobado para la AR resistente en combinación
con metrotexato
– 1000mg IV x 2 en los días 0 y 14
– Riesgo de infecciones, exantemas, fiebre, citopenia

• Toclizumab:
– Anticuerpo monoclonal humanizado contra membrana
y formas solubles del factor IL6.
– 4-6mg/kg
– Riesgo de infección, neutropenia y trombocitopenia,
incrementa LDL
 En • Nueva estrategia de Tx se orienta a varios objetivos:
– Medidas tempranas e intensivas para evitar daño articular y

Resumen… discapacidad.
– Modificación frecuente del tratamiento con utilización de
combinaciones farmacológicas cuando convenga
– Individualizar medidas terapéuticas en intento de obtener
respuesta máxima y llevar al mínimo efectos adversos
– Conseguir en la medida de lo posible la remisión de la
actividad clínica y patológica
– En todos los pacientes habrá que emprender medidas de
fisioterapia y actividad física
– En cuanto a intervención quirúrgica, se utilizan cuando las
medidas médicas han sido ineficaces (artrodesis y
artroplastia) y pueden mejorar el dolor y la discapacidad.
 En • AR y embarazo: hasta 75% obtienen mejoría
de los síntomas durante el embarazo, y se
Resumen… exacerban después del parto.
– Durante gestación suelen tratarse con prednisona

• Pacientes edad avanzada: aparece inclusive

en 33% de enfermos después de los 60 a
– Disminución gradual de la función renal, por lo que se
debe tener cuidados con los AINES y algunos DMARD
– Metrotexato es eliminado principalmente por vía renal,
es por esto que se debe disminuir la dosis. NO se utiliza
con creatinina sérica > 2mg/100ml
 Bibliografía
• Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry
Jameson and Kurt J. Isselbacher, Eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed. Mcgraw-hill. 18th
Edition, 2011.