HEMORRAGIA DEL 2 Y 3

TRIMESTRE
PRESENTADO POR:
JOHAN ANDRES AGREDO
NICOLE DAYANA CHATTES
LUISA MARIA GUEVARA PORRAS
ANDREA SALAS MONTOYA
SUSAN GISELLE SALAZAR TABARES
 DEFINICION
La hemorragia obstétrica es una causa potencial de
morbimortalidad materna y fetal.

La hemorragia vaginal en el 2 Y 3 trimestre aparece en el 4%

de todas las gestaciones.

Se define como el sangrado del tracto genital en la segunda

mitad de la gestación, pero antes del nacimiento fetal.
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
● Pérdida de 25 % de la volemia
Hemorragia obstétrica grave es la pérdida
● Caída del hematocrito mayor de 10 puntos
sanguínea de origen obstétrico, con alguno de los
● Cambios hemodinámicos o pérdida superior a
siguientes criterios:
los 150 mL/minuto.

Las manifestaciones clínicas pueden ir desde sangrado mínimo sin impacto hemodinámico materno
ni compromiso fetal, hasta el sangrado masivo con choque materno y signos de hipoxia fetal
secundarios a hipoperfusión uterina y muerte.
 Segundo
trimestre CAUSAS

01 02 03
Desprendimiento de Placenta previa
Ruptura uterina placenta

04 05
Vasa previa Hemorragia cervical asociadas con los
cambios en el cuello uterino Tercer trimestre
 VASA
PREVIA
 QUE ES?

Condición en la cual los vasos fetales no

unidos al cordón o la placenta recorren las
membranas fetales en el segmento uterino
inferior cubriendo el orificio cervical
interno por debajo de la presentación.
EPIDEMIOLOGIA
➔ Ocurre en 1:3000 nacimientos.
➔ La ruptura de membranas antes o durante el trabajo
de parto, puede resultar en una rápida exanguinación
fetal, con una elevada mortalidad perinatal de 70%.
CLASIFICACIÓN
● Tipo I, vasa previa con inserción velamentosa del cordón:
el cordón umbilical no se inserta en la placenta, los vasos
sanguíneos del cordón umbilical viajan fuera de la placenta, Si
la placenta se encuentra en la parte baja del útero, los vasos
sanguíneos expuestos son vulnerables a reventar cuando
comienza el trabajo de parto.

● Tipo II, vasa previa con placenta bilobulada: La placenta se

divide en dos lóbulos, con el cordón umbilical conectando un
lóbulo con el otro. Si los vasos sanguíneos expuestos que
viajan entre los lóbulos se encuentran cerca del cuello uterino,
pueden estallar y sangrar una vez que comience el trabajo de
parto.
 FACTORES DE RIESGO
➔ Fertilización in vitro
➔ Diagnóstico preexistente de placenta previa
➔ Inserción marginal del cordón
➔ Gestaciones múltiples
➔ Placenta succenturiata
➔ Placenta bilobulada. (Incidencia de 0,04 a 4,2%)
➔ Placenta de implantación baja.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
➔ Sangrado vaginal indoloro.
➔ Vasos cruzados en cérvix,
pueden ser palpados
manualmente.
➔ Desaceleraciones variables en
la manitoria.
➔ Sufrimiento fetal: Taquicardia
seguido de bradicardia con VASOS SANGUÍNEOS
FETALES DENTRO DE
aceleraciones intermitentes. LAS MEMBRANAS
 DIAGNOSTICO
● El diagnóstico usualmente se hace en el momento de la ruptura de membranas.
● Antes de que el sangrado se haga evidente, la monitoría puede mostrar
desaceleraciones variables asociadas con compresión del cordón umbilical.
● El diagnóstico debe ser confirmado por ecografía transvaginal o ecografía Doppler con
color visualizando las pulsaciones de los vasos cruzando el cérvix.
 MANEJO

➔ Diagnóstico prenatal ➔ Realizar maduración

ecográfico de vasa pulmonar profiláctica ➔ Si la paciente está en
previa entre la semana 30-32 trabajo de parto y no
➔ Programar cesárea del embarazo hay diagnóstico previo
entre semana 34-35 ➔ Si la paciente inicia ➔ Se debe realizar
(madurez pulmonar tempranamente el cesárea de emergencia
fetal) trabajo de parto
RUPTUR
A
UTERINA
 RUPTURA UTERINA
La ruptura uterina es el desgarro espontáneo del útero, que puede ocasionar que el feto quede
flotando en el abdomen.

Es una potencial catástrofe obstétrica, que requiere tratamiento inmediato.

El 20% de las muertes maternas secundarias a hemorragia son producidas por ruptura uterina.
 EPIDEMIOLOGÍA / INCIDENCIA
En los países del tercer mundo (principalmente en África subsahariana), aumenta la
incidencia: hay 2,25 por cada 1000 nacimientos, puede superar el 3% en algunas regiones.

La ruptura uterina sin cicatriz previa es un evento raro en los países desarrollados, la tasa fue
de 1 por cada 8.434 embarazos.

Pronóstico:
➔ la mortalidad materna oscila entre 5-10%
➔ Mortalidad fetal llega al 5%
➔ Embarazos futuros se consideraran de alto riesgo obstétrico y la vía de parto será por
cesárea.
 CLASIFICACIÓN

Primaria Secundaria

Aquella ruptura uterina que Asociada con una incisión, lesión

ocurre en un útero intacto o sin o anomalía preexistente del
lesiones o cicatrices previas. miometrio.
 CLASIFICACIÓN
COMPLETA TRAUMÁTICA ESPONTÁNEA INCOMPLETA

Incluye todo el espesor Ocurre por mala Útero gravido intacto, Dehiscencia de incisión
de la pared uterina con administración de sin causa evidente. uterina previa, con
ruptura de las agentes oxitócicos, Usualmente en grandes membranas fetales
manipulación obstétrica multíparas. intactas. Normalmente
membranas fetales y
y trauma externo. asintomáticos con
comunicación entre mínimo sangrado.
cavidad uterina y
peritoneo, hay
exposición de partes
fetales a cavidad
abdominal , asociado a
hemorragia masiva.
 FACTORES DE RIESGO

● Sobredistención
uterina:
Polihidramnios.
Embarazo múltiple
● Mala administración de
oxitócicos y
prostaglandinas
● Presión fúndica
excesiva Leiomiomas,
adenomiosis
 PRESENTACIÓN

La ruptura del útero Cuando la lesión se Cuando la laceración se

previamente intacto encuentra en las forma en la porción del
durante el parto, con inmediaciones del útero adyacente
mayor frecuencia cuello uterino, con al ligamento ancho, el
implica el segmento frecuencia se extiende desgarro es
uterino inferior de manera transversal u generalmente
adelgazado. oblicua. longitudinal.
 PRESENTACIÓN
Rupturas amplias de cicatrices ocurren mayormente en incisiones verticales

Separación de cicatriz vertical: Rompe grandes canales vasculares, diseca gran porción pared
anterior, puede exponerse parte de la inserción placentaria ocasionando sangrado rojo rutilante,
sangrado intraabdominal, dolor abdominal y sufrimiento o muerte fetal

Separación de cicatriz transversa: Menos vascularizada, menos probable que involucre sitio
de inserción placentaria. Reduce riesgo de madre y feto.

Ruptura del útero intacto: Muy poco frecuente, catastrófica. Ocurre mayormente en el último
trimestre
 CUADRO CLÍNICO
Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la contracción.

Útero tónico y contraído

Anillo patológico de contracción (anillo de Bandl).

Signos premonitorios Sangrado genital oscuro (signo de Pinard)

Hematuria repentina

Palpación de ligamentos redondos tensos ( signo de Frommel).

Sufrimiento fetal.
SIGNO
S
Anillo de Bandl :
Signo de pinard: edema Signo de frommel:
en cérvix y vulva y ligamentos redondos
anillo palpable por
pequeña hemorragia por tensos y palpables.
encima del punto
vagina.
medio entre el pubis y
el ombligo.
 DIAGNOSTICO
A la palpación es notable el
Pulso acelerado y es contraste entre el cuerpo
CLÍNICA frecuente la presencia de uterino contraído al
fiebre máximo y el
adelgazamiento y la
sensibilidad dolorosa del
segmento inferior (anillo de
bandl).
Los latidos fetales cuando
Ligamentos redondos
aún no han desaparecido,
sumamente tensos en
se perciben con dificultad
forma de cordones duros y
debido a la actividad
muy dolorosos.
contráctil del útero.
 ECOGRAFIA
Corte transversal del
defecto.
A) Testículos fetales.
B) Ano fetal.
Cursores: bordes del
defecto

Secuencia de eventración de partes fetales por

defecto uterino. A) Bolsa amniótica. B) Flechas:
bordes de defecto uterino. C) Polo podálico
fetal. D) Testículos fetales
 TRATAMIENTO

Dehiscencia de cicatriz: Se desbrida y Rotura uterina completa: Se corrige

se realiza histerectomía. Si hay la hipovolemia y hemorragia (infusión
presencia de hemorragia se procede a de cristaloides, se transfunde y se
laparotomía y reparación del defecto. realiza laparotomía)
TRATAMIENTO

Histerectomia:
➔ La requiere el 25% de las pacientes.
➔ Se realiza cuando el daño no permite la reparación adecuada,
en pacientes multíparas o cesáreas previas.

Reparo del defecto:

➔ Los desgarros transversales del segmento inferior son los que
más se suelen reparar.
➔ El sitio de la lesión debe desbridarse y el cierre de la lesión se
debe realizar con 2 o 3 capas de sutura de material absorbible.
➔ La siguiente gestación se debe realizar cesárea.
 COMPLICACIONES

MATERNAS PERINATALES

Shock Sufrimiento Shock

Fístulas Infección
hipovolémico Fetal agudo hipovolémico
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Se define como la separación parcial o completa de la
placenta de la decidua uterina, antes de la expulsión fetal.
Esta separación se produce por una hemorragia entre la
decidua y la placenta, siendo limitado este proceso desde la
semana 20 de gestación.
 EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia reportada varía entre 1 en 86 a 1 en 206
partos . El 18% de los casos ocurre antes del inicio del
trabajo de parto. La incidencia para los casos severos
está reportada en 1 en 500 a 750 partos.

Se ha descrito una recurrencia para

abruptio que varía de 5 a 17%. Si la
paciente ha tenido historia de abruptio
en 2 embarazos previos la posibilidad
de recurrencia es de 25%.
 CAUSAS DE HEMORRAGIAS
Causas de origen ginecológico Causas de origen Obstétrico

● Placenta Previa
● Procesos infecciosos ● Desprendimiento de placenta
cervicovaginales ● Rotura Uterina
● Tumoraciones (pólipos, miomas, ● Vasa Previa
neoplasias) ● Inicio del trabajo de parto
● Desgarros cervicales producidos
durante el trabajo de parto
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON
EL EMBARAZO
TRASTORNOS PACIENTE FUMADORA SOCIODEMOGRAFICOS
HIPERTENSIVOS ANTES Y DURANTE EL >35 AÑOS Y <20 AÑOS
EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO
PREVIO CONSUMO DE COCAINA TRAUMA ABDOMINAL
FISIOPATOLOGÍA
Inicia una hemorragia en la decidua
basal por la rotura de un pequeño vaso
arterial o a partir de un vaso feto-
placentario.

Posterior la decidua se diseca

progresivamente por el hematoma
formado

Queda una fina capa de esta en

contacto con la cara materna de la
placenta y el resto permanece unida al
miometrio
 FISIOPATOLOGÍA

El hematoma puede quedar localizado o aumentar y Separación parcial o completa de la

disecarla unión deciduo-placentaria. placenta

La parte desprendida no es capaz de realizar el

intercambio de gases y nutrientes.

El resto si no es capaz de compensar esta pérdida de

función, el feto se ve comprometido
 CLASIFICACIÓN

Desprendimiento Agudo de la placenta Desprendimiento de Placenta Crónico

● Sangrado vaginal leve-intermitente, tiende a

● Comienzo brusco
● relacionarse con enfermedades isquémicas de la
Sangrado vaginal
● placenta, como oligoamnios, retraso en el
Dolor abdominal y/o lumbar leve- moderado,
crecimiento fetal y preeclampsia
contracciones uterinas hipertonicas (el útero +
● Estudios de coagulación normales, identificar
su tono y rigidez)
● por ecografía: Hematoma placentario
FCF normal
● Sangrado mínimo o nulo
● Cuadros predictivos:
● Alteración FCF y hipotensión materna
● Desprendimiento oculto: trabajo de parto
prematuros,, sangre queda atrapada en las
membranas fetales y deciduo
 Zona central de la placenta y debido a
Hemorragia de Vasos Arteriales la presión arterial, tienen un desarrollo
rápido y pronóstico de mayor gravedad.
Como consecuencia un sangrado
abundante, coagulación vascular
diseminada y anomalías graves en la
FCF.

En los vasos venosos, con menor

presión que los arteriales, las
hemorragias ocurren generalmente en la
periferia de la placenta, y los síntomas
Hemorragia de Vasos Venosos
se desarrollan a lo largo del tiempo
como sangrado vaginal intermitente.
CLASIFICACIÓN DE PAGE
CLASIFICACIÓN
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología es variable
desde formas asintomáticas
hasta formas que conllevan
incluso la muerte fetal y una
severa morbilidad materna.

Síntomas clásicos son:

● Sangrado vaginal
● Hipersensibilidad uterina
● Hipertonía uterina
● Dolor abdominal o
lumbar
● Contracciones uterinas
● Sufrimiento fetal
 DIAGNOSTICO
Principalmente clinico...
-dolor abdominal, hipertonia uterina,
sangrado vaginal.
Ecografia: hematoma
retroplacentario.
 TRATAMIENTO/MANEJO

Notificar al equipo → Administrar Mantener caliente y

medicamentos: proporcionar oxígeno
posible necesidad de suplementario según sea
sulfato de magnesio para
una cesárea de necesario, mantener SatO2 >
neuroprotección si < 32 ss. 95%.
emergencia.
 TRATAMIENTO/MANEJO

Iniciar monitoreo continuo de FCF → riesgo de hipoxemia y acidosis.

Administrar cristaloide → mantener diuresis > 30 ml/hora.
Control del estado hemodinámico de la madre → FC, TA, diuresis, sangrado.
Cuantificar pérdida de sangre: peso total de los materiales
con sangre, menos peso conocido de los mismos.
Cuadro hemático, hemoclasificación, prueba cruzada, estudios de coagulación,
Cr, pruebas de función hepática.
 PLACENTA PREVIA
Inserción parcial o total de la placenta en el segmento
inferior del cuello del útero
Gestación útero va creciendo→ placenta se va
desplazando hacia arriba

FACTORES DE RIESGO

0 0 0
Mide: 22 cm
Pesa: 0.5 kg
Cesarea o cx uterina
Multiparidad Mayor edad
(miomectomía o en antecedentes de legrado o
extracción manual de placenta)

1 2 3
0
Gestacion multiple
0
Tabaquismo
0
Raza negra o asiatica
 TRASTORNOS POR
ADHERENCIA

● Placenta acreta:no hay decidua

basal y la capa fibrinoide no está
completamente desarrollada.
● Placenta increta:la placenta invade el
miometrio
● Placenta percreta:la placenta
penetra el miometrio y la serosa
uterina, puede invadir las vísceras
cercanas.
 TIPOS DE PLACENTA PREVIA

I
II
→ Placenta de III IV
→Placenta marginal:
inserción baja: →PP oclusiva → PP total:placenta
la placenta es
borde placentario a parcial: placenta cubre completamente
adyacente al margen
menos de 2 cm del cubre parcialmente el (OCI)
del OCI pero sin
OCI el (OCI) No se recomienda tv
sobrepasarlo
**vigilancia**
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
● Hemorragia vaginal >20 SS (29-32) → Aparicion subita
● Rojo rutilante, indoloro, intermitente

COMPLICACI
MayorONES
morbi-mortalidad perinatal: RPM
parto prematuro
Mala presentación fetal
Hemorragia grave
shock hipovolémico
Presencia de placenta acreta
vasa previa
inserción velamentosa de cordón
Hemorragia posparto
 DIAGNOSTICO
Localización de la placenta en la ecografía de rutina de 2º y
3º trimestre→ Si existe sospecha de placenta previa, en
placentas bilobuladas y en gestaciones gemelares realizar
una ecografía transvaginal (TV) → confirmar

Evaluación de PP en la ecografía TV :

- Visualizar el segmento inferior: anterior, posterior y lateral

- Aplicar Doppler color→descartar hematoma marginal o
vasa previa.
- Localizar la inserción cordón
- En caso de vejiga llena: confirmar el diagnóstico tras la
micción.
- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con
antecedente de cesárea previa.
 TRATAMIENTO

**Reposo relativo, evitar relaciones sexuales, prevención de anemia materna**

→ Ante el diagnóstico ecográfico de una PP oclusiva, marginal o de inserción baja a < 10mm,
programar el control ecográfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para confirmar

PP asintomática: Control PP sintomática: Según el grado

ecográfico a las 36 semanas para de metrorragia y los antecedentes
confirmar la PP y decidir la vía del de la paciente, se decidirá dejar a
parto. la paciente en observación
GRACIA
S
Paciente en observación: Pacientes con sangrado leve-moderado y hemodinámicamente estables sin factores de riesgo hemorrágico añadido: -
Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploración ecográfica TV. - Venoclisis y analítica que incluya: Hemograma,
coagulación y bioquímica básica. - Comprobación de FCF y de ausencia de DU. Monitorización fetal (NST) > 24 semanas. - Ecografía
obstétrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e integridad de las membranas. - Reposo relativo. - Alta si tras unas
horas en observación, la paciente se encuentra clínicamente asintomática y la ecografía descarta complicaciones asociadas. - Control en 1-2
semanas con su ginecólogo de referencia. Ingreso hospitalario: Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observación. Además de las
actuaciones que se realizarían en un ingreso en observación, realizaremos - Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusión. -
Monitorización materna: constantes vitales, diuresis. - En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI). -
Monitorización fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinámica uterina. - Tocolisis: El tratamiento tocolítico se administrará a pesar
de longitud cervical normal o ausencia de dinámica uterina. La elección del fármaco se realizará según el protocolo de APP, teniendo en cuenta
que debe evitarse el uso de indometacina por su efecto inhibidor sobre la función plaquetaria, así como de nifedipino en casos de hipotensión
clínica. - Maduración pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, según protocolo específico. - Neuroprotección con sulfato de magnesio:
entre las 24.0 y las 31.6 semanas, según protocolo específico. - Reposo absoluto hasta conseguir la estabilización del cuadro. - La hemorragia
grave que no cede tras tratamiento tocolítico, la inestabilidad hemodinámica o la sospecha de pérdida de bienestar fetal serán criterios de
finalización inmediata de la gestación. - Tras la estabilización del cuadro: A) Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestación
mediante cesárea. B) Si edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en 1- 2 semanas en CCEE de medicina
maternofetal. Posteriormente realizar ecografías regularmente (al menos cada 4 semanas) dependiendo de la distancia de la placenta al OCI, la
edad gestacional y la clínica de la paciente. 1.3.3. Finalización electiva de la gestación: Programar reserva de sangre (3 concentrados de
hematíes máximo 72 horas antes del día de la cesárea y visita preanestésica -la anestesia loco-regional suele ser la de elección-). - PP
asintomáticas (paciente que nunca ha presentado clínica). Cesárea electiva a las 37-38 semanas. - PP sintomáticas (paciente que ha presentado
al menos un episodio). Cesárea electiva a las 36-37 semanas. Si es clínicamente posible, programar a partir de las 37 semanas. En los casos de
PP de inserción baja situada entre 11-20mm de OCI, puede plantearse la opción a parto vaginal (tasa de éxito descrita 69%), explicando la
posibilidad de cesárea en curso de parto por hemorragia intraparto. Tipo de incisión: Debemos disponer de una ecografía previa a la cesárea
para determinar con precisión la localización de la placenta. Aunque la incisión segmentaria transversa es la de elección, se debe evitar incisión
transplacentaria siempre que sea posible y realizar la incisión lo más lejos posible de la inserción de cordón. Si la incisión es transplacentaria se
debe atravesar rápidamente la placenta para la extracción fetal.