Guía para el manejo clínico del

dengue en Pediatría
Normativa 072
Dr Miguel Guevara B.
 Objetivos

Objetivo general
• Brindar los conocimientos para el manejo clínico del paciente con
dengue y evitar complicaciones al personal de salud que atiende a
estos pacientes.

Objetivo específico
• Implementar los procedimientos y criterios clínicos para el
diagnóstico y tratamiento del dengue para disminuir la mortalidad.
Dengue. Definición.

 Enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, que se caracteriza por el inicio súbito de un

síndrome febril. Puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico
que incluye las expresiones graves y no graves.
 Enfermedad febril aguda, importante, endémica de países trópicos y subtropical
 Principal enfermedad tropical transmitida por artrópodos
 Caracteriza por fiebre bifásica, mialgia o artralgia, exantema, leucopenia y linfadenopatías,
que puede incluir además shock que amenaza la vida.
Etiología.

 Familia Flaviviridae, arbovirus

 genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva.
 Este opera directamente como RNA mensajero policistrónico.
 El virus se adhiere a las células eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en
el retículo endoplásmico.
 Su genoma codifica una poliproteína que es luego procesada en 10 polipéptidos: 3 estructurales y 7 no estructurales,
de los cuales destacamos NS1 que puede inducir, una respuesta inmune protectora.
 Se reconocen por variación de la proteína E4 varios tipos antigénicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4
 Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
 Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
 Hay variación genética dentro de los serotipos.
 Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
 Fase acuática, con tres formas evolutivas
diferentes: huevo, larva y pupa;
 Fase aérea o de adulto.
Evolución
    
Fase Problema clínico
   
Febril Deshidratación. La fiebre alta puede asociarse a
trastornos neurológicos y convulsiones en niños.
   
Crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias
graves, compromiso grave de órganos.
   
Recuperación Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos
ha sido excesivo o se ha extendido en esta fase),
infección bacteriana.
 Evaluación diagnóstica

1. ¿Tiene dengue?
2. ¿En cuál fase del dengue se encuentra?
3. ¿Tiene enfermedades coexistentes o factores de riesgo?
4. ¿Presenta signos de alarma?
5. ¿Cuál es el estado de hidratación y hemodinámico?
6. ¿El paciente requiere hospitalización?
7. Notifique el caso
 Diagnóstico diferencial

A. En la fase febril
a)Síndrome de tipo influenza
b)Enfermedades exantemáticas
c) Diarrea
d)Manifestaciones neurológicas
 Dengue Chikungunya Zika
Motivo de consulta más Fiebre, mialgias Dolor articular, fiebre Exantema o prurito
frecuente
Fiebre Moderada Intensa Leve
Muy frecuente Muy frecuente Muy poco frecuente
Duración: 5 a 7 días Duración: 3 a 5 días Duración: 1 a 3 días
Exantema Aparece del 5° al 7° día Aparece del 2° al 3 ͤ ͬ día Típicamente desde el
No característico No característico día 1
Maculo-papular, céfalo-
caudal
 

Prurito Leve a intenso Leve a moderado Moderado a intenso

Conjuntivitis Poco frecuente Muy poco frecuente Muy frecuente
Manifestaciones Poco frecuente Poco frecuente (puede Posible y grave
neurológicas ser frecuente y grave en
neonatos)
Cefalea Intensa y frecuente Leve a moderada Leva a moderada
Dolor retroocular Intenso y frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Poliartralgia Ausente Muy frecuente Frecuente
Poliartritis Ausente Frecuente Frecuente
Edema de manos y pies Poco frecuente Frecuente Poco frecuente
Evolución a cronicidad No Muy frecuente No descrito
Mialgias Muy frecuente e intensa Frecuente Poco frecuente
Moderada a intensa
Hepatomegalia Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Vómitos frecuentes Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Diarrea Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Dolor abdominal intenso Signo de alarma No se presenta No se presenta
Sangrado de la piel Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Sangrado de mucosas Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
(cuando se presenta es
grave)

Choque Es la forma grave más Poco frecuente No se conoce

frecuente
Leucopenia Moderada a intensa Leva a moderada Leve a moderada
Proteína C Reactiva Normal Elevada Elevada
Hematocrito elevado Es un signo de alarma Poco frecuente Poco frecuente
Recuento plaquetario Normal a muy bajo Normal a bajo Normal a bajo
Consideraciones Riesgo de muerte Puede a evolucionar a Riesgo de Infección
particulares artropatía crónica congénita
Síndrome de Guillain
Barré
B. En la fase crítica
a)Abdomen agudo
b)Choque
c) Dificultad respiratoria
d)Leucopenia, trombocitopenia y sangrado
 Evaluación
general

Examen
físico

Exámenes
complemen
tarios
Tratamiento

No existe tratamiento especifico

No existe tratamiento antiviral
El tratamiento sintomático y de soporte salva la vida
Factores de buen pronostico
Diagnostico temprano
Detección temprana de
-perdida de plasma
-Hemorragia interna
Manejo y tratamiento adecuado
 Grupo B
• Pueden ser • Requiere tratamiento
tratados en el inmediato.
hogar. • Ingreso para • Traslado a una
evaluación y unidad de mayor
manejo. resolución una vez
estabilizado.

Grupo A Grupo C
 Grupo A

• Reposo en cama.
• Vigilancia (signos vitales, datos de alarma)
• Adecuada ingesta de líquidos (en niños de acuerdo Holliday
Seagar).
• Manejo de la fiebre
• Medios físicos.
• Acetaminofén niños 10mg/kg/dosis, hasta 4 dosis al día, si
la temperatura es mayor de 38º C
• Uso de mosquiteros.
Grupo A: dengue sin datos de alarma

 Toleran satisfactoriamente la vía oral.

 Han orinado normalmente en las últimas 6 horas.
 No tienen signos de alarma, cuando la fiebre cae.
 Hematocrito estable.
 No hay condiciones co-existentes.
 debe de ser revisado diariamente por personal capacitado, para identificar signos de
alarma, agravamiento de la enfermedad durante la fase crítica.
 Notifique el caso.
 Llenado de Ficha Epidemiológica.
Grupo B: dengue con datos de alarma

 Signos y síntomas de alarma  Riesgo social

 Condiciones co-existentes como :  Niños de y en la calle.
 Asma  No pueden valerse por sí mismos.
 Menor de 2 años.  Pobreza extrema.
 Embarazo en Adolescentes.  No pueden transportarse.
 Obesidad.
 Lejanía del centro de atención.
 Diabetes.
 Notifique el caso.
 Insuficiencia renal.
 Llenado de Ficha Epidemiológica
 Hemoglobinopatías crónicas.
 Pacientes inmunodeprimidos.
GRUPO B: DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA
 Obtener hematocrito de base antes de iniciar la fluido terapia.
 Administrar cristaloides: SSN isotónica.
 Comenzar 10 ml/kg/h, por 1-2h, reducir.
 7 – 5 ml/kg/h, por 2-4h, luego reducir.
 2-3 ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clínica.

 Reevaluación clínica y repetir hematocrito.

 Si Hematocrito aumenta o sigue siendo elevado y
 persiste signo de alarma:

 Repita un segundo bolo de cristaloide 10 ml/kg/h, infundir en una hora.

 Después del 2° bolo si mejora reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por 1-2 horas y continué
reduciendo como se explico antes.
 Grupo B

Hematocrito de base

10 ml/kg/h en 1h
Persisten signos
Mejora Valorar de alarma

5-7ml/kg/h en 2-
10 ml/kg/h en 1h
4h Tolera V.O
3-5 ml/kg/ +
No mejora
Hematocrito
Estable SRO
Grupo C
Mejora

Solución 77 con KCl

No tolera V.O
3%+Gluconato de
Calcio 100mg/kg
Grupo C: dengue grave

 Choque por gran fuga plasmática.

 Acumulación de líquidos con distréss respiratorio.
 Hemorragias graves.
 Falla de órganos:
 Enfermedad hepática grave AST, ALT ≥1000.
 Alteraciones del estado de conciencia, G<15.
 Estabilizar pacientes para traslado.
 Notifique el caso.
 Llenado de Ficha Epidemiológica.
Grupo C • Evaluación hemodinámica
Exámenes de laboratorio.

 BHC + Plaquetas
 Proteínas totales y fraccionadas
 Colesterol
 EGO
 Creatinina
 Transaminasas GP/GO (de acuerdo a evolución del paciente)
 Ionograma , gasometría, Glicemia TP, TPT Troponinas ( de acuerdo a gravedad)
Radiografía de Tórax.

 Se debe indicar al ingreso

(como evaluación de síndrome
febril) y durante la fase crítica
para valorar, edema pulmonar,
cardiomegalia o derrame
pleural para determinar el
índice de efusión pleural
Métodos diagnósticos

 Serología IgM Dengue posterior al 5to día de iniciada la fiebre.

 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en Casos grave de dengue y tomada antes del
quinto día de la enfermedad. (Casos hospitalizados)
 Aislamiento del virus dengue en Casos severos de dengue y tomada en los primeros tres
días de la enfermedad.
 Se requiere del llenado de la ficha epidemiológica
GRUPO C
Choque compensado
 Obtener hematocrito de base antes de iniciar la fluido terapia.

 Bolo de cristaloide a razón de 15-10 ml/kg/infundir en una hora.

 A continuación vuelva a evaluar la condición del paciente.

 (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, gasto urinario) y decida dependiendo de la
situación.
Grupo C: Choque compensado

 Si los signos vitales continúan inestables (choque persistente) controle el hematocrito

después del primer bolo.
 Si Hematocrito aumenta o sigue siendo elevado
 Repita un segundo bolo de cristaloide 10 ml/kg/h, infundir en una hora.
 Después del 2° bolo si mejora reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por 1-2 horas y continué
reduciendo como se explico antes.
 Nuevos bolos de cristaloide o coloide pueden ser necesarios durante las siguientes 24-48h
Grupo C: Choque Hipotenso.

 El tratamiento es más vigoroso

 Iniciar cristaloide IV : 20 ml/kg/infundir en 15 minutos para que el paciente se recupere

del choque lo antes posible.
Grupo C: Choque hipotenso

 Si las condiciones del paciente mejoran.

 Dar cristaloide a 10 ml/kg/h, por una hora.

 Continuar con la infusión de cristaloides, reducir gradualmente:

 5-7 ml/kg/h, por 1-2 horas

 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas
 2-3 ml/kg/h o menos, los que pueden ser mantenidos por 24-48 horas
Grupo C: Choque hipotenso

 Si los signos vitales continúan inestables (choque persistente) controlar el hematocrito después del
primer bolo.
 Si hematocrito aumenta comparado con el valor previo o permanece alto administre solución
cristaloide 20 ml/kg/15 min(2do bolo) si no mejora valorar la administración de tercera carga de
cristaloide IV 20 ml/kg/en 15-30 minutos, o Coloides (Dextran) de 10 ml/kg/h, en 30 a 60 min.

 Después de esta dosis reduzca a 7-10 ml/kg/h, por 1-2 horas, volver a cristaloide.

 Reducir la frecuencia de la infusión cuando las condiciones del paciente mejoren.

 La frecuencia y el volumen de cada bolo debe ser evaluada de acuerdo a la respuesta clínica.
Grupo C: Choque hipotenso

 Si el paciente no mejora colocar Catéter venoso central, medir presión venosa central
(PVC), administrar Aminas vaso activas, y vigilar la mecánica ventilatoria para decidir la
aplicación de Ventilación Mecánica Invasiva. (realizar EKG, Rx de tórax).

 Si PVC está por debajo de 8 cm, continuar con líquidos para expandir espacio vascular.
 Si PVC es > o = a 8 cm. y continua hipotenso iniciar dopamina a 10 mcg/kg/mm
Criterios de Alta.

 Ausencia de fiebre por 24-48 horas.

 Mejoría del estado clínico
 Buen estado general
 Adecuado apetito
 Buen estado hemodinámico
 Adecuado gasto urinario
 No hay dificultad respiratoria
 Incremento del número de plaquetas (usualmente preceda al de leucocitos).
 Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV.
 Ultrasonido.

 Se debe de realizar a todo paciente con sospecha de dengue, esperando encontrar los
siguientes hallazgos
 Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado)
 Engrosamiento de pared vesicular (mayor de 3mm)
 Ascitis
 Derrame pleural y/o pericárdico
  Escala de coma de Blantyre

Respuesta Hallazgos Puntos

     
  Localiza el estímulo doloroso 2
Motora    
Retira la extremidad frente a un estímulo doloroso 1

   
No responde o la respuesta es inapropiada 0

  No llora frente al dolor o respuesta verbal  

  (si ha adquirido lenguaje) 2
 Verbal
   
Llanto anormal frente al dolor 1
   
Ausencia de respuesta motora 0
 Movimiento ocular    
Mira o sigue con los ojos 1
   
No mira, ni sigue 0
 Edad Porcentaje

Menor de 2 años 30-35 %

2 años a 10 años 35-40%

Mayor de 10 años 40-45%

Peso corporal (kg) Necesidades basales de líquidos por día

 según Holliday Seagar
1 - 10 100 - 150 ml/kg según la edad

11-20 1,000 ml + 50 ml por cada kg por encima de 10 kg

> 20 1,500 ml + 20 ml por cada kg por encima de 20 kg

Parámetros a evaluar Administrar Dosis y Frecuencia

Trombocitopenia Unidades plaquetarias 0.1 U/kg/dosis IV en

menor de 10,000 30 minutos cada 8
mm³ y TP,TPT y horas
Fibrinógeno
normales

TP y TPT alterado Plasma fresco 10ml/kg/dosis IV en 30

mayor de 1.5 veces congelado minutos cada 12 o 24
su valor y   horas
fibrinógeno mayor  
 
de 100mg/dl
  0.3 mg/kg/dosis IV
(máximo 10mg)
Vitamina K

TP y TPT alterado Crioprecipitado (si no 0.15 U/kg/dosis (1

mayor de 1.5 veces cuenta con U/10kg) IV en 30
su valor y crioprecipitado, utilizar minutos cada 8 o 12
fibrinógeno menor plasma y vitamina k) horas
de 100mg/dl
 Criterios de traslado

• Pacientes con necesidad de ventilación mecánica

asistida (invasiva).
• Pacientes con enfermedades hematológicas; renales
u otras.
• Shock refractario o a repetición.
 Criterios de alta
• Ausencia de fiebre por 48 horas.
• Mejoría del estado clínico.
• Buen estado general.
• Adecuado apetito.
• Buen estado hemodinámico.
• Adecuado gasto urinario.
• No hay dificultad respiratoria.
• Incremento del número de plaquetas
• Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV.
Nota: Esperar al menos 48 horas después del choque por dengue para
prescribir alta del paciente.
Guía para el manejo clínico del
dengue en Pediatría
Normativa 072