Abordaje Terapéutico SDRA

Abordaje terapéutico del
SDRA
Dr. Ademir Antonio Agüero Delgado
Esp. Medicina de Urgencias
• @ademir.aguero
Hombre de 46 años
Diabético, hipertenso, no alergias a
medicamentos
Inicia hace 6 días con rinorrea, ataque al

estado general, se agrega hipertermia no
cuantificada, cefalea.
Hace dos días inicia con disnea de
esfuerzo; hoy acude por exacerbación de
la disnea y fiebre.
TA 127/76
FC 130 lpm
FR 28 rpm
SpO2 70%
Dxtx 254 mg/dl
¿Por qué es importante el SDRA?
2020
COVID-19
120M casos 2.16M casos

2.65M muertes
194k muertes
25% leve
75%
moderado/severo
5-10% de los
pacientes bajo
ventilación mecánica
tienen SDRA
Proceso inflamatorio pulmonar que induce edema no
hidrostático rico en proteínas y que trae como consecuencia
inmediata profunda hipoxemia, disminución de la complianza
pulmonar y aumento de los cortocircuitos pulmonares y del
espacio muerto
Breve historia…
1935 Hamman y Rich describen cambios histológicos de daño
alveolar difuso
1967 David Ashbaugh describe el comportamiento de 12

pacientes con hipoxemia de etiología desconocida
1994 AECC define ARDS “síndrome inflamatorio agudo

manifestado como edema pulmonar difuso y falla respiratoria
que no pueden ser explicados por falla cardíaca izquierda”
2012 ESICM establecen los Criterios de Berlín
2016 Criterios de Kigali en Ruanda

Tiempo Dentro de 1 semana de un insulto clínico ó presencia de síntomas respiratorios nuevos o que hayan
empeorado
Imagen Opacidades bilaterales no completamente explicadas por derrames, colapso lobar/pulmonar o nódulos por
radiografía de tórax o TAC
Origen del edema Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardíaca o sobrecarga hídrica.
Necesita valoración objetiva (ej. Ecocardiografía) para excluir edema hidrostático
Oxigenación PaO2/FiO2 entre 200 – 300 mmHg con PEEP/CPAP 5 cmH2O
Criterios
Leve
Moderado PaO2/FiO2 entre 100 – 200 mmHg con PEEP/CPAP 5 cmH2O
de Berlín
Severo PaO2/FiO2 entre < 100 mmHg con PEEP/CPAP 5 cmH2O
Tiempo Dentro de 1 semana de un insulto clínico ó presencia de síntomas respiratorios nuevos o que hayan empeorado
Imagen Opacidades bilaterales no completamente explicadas por derrames, colapso lobar/pulmonar o nódulos por
radiografía de tórax ó ultrasonido
Origen del edema Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardíaca o sobrecarga hídrica.
Necesita valoración objetiva (ej. Ecocardiografía) para excluir edema hidrostático
SpO2/FiO2 entre 310 – 460 mmHg
Criterios
Oxigenación
Leve
Moderado SpO2/FiO2 entre 160 – 310 mmHg
Severo SpO2/FiO2 entre < 160 mmHg

de Kigali
¿Es insuficiencia cardíaca?
Ecoscopia
¿Movilidad?
¿Derrame?
¿Relación VI:VD?
…Pero no tengo BNP, no
tengo US 
La clínica manda…
Oxigenación
PaO2/FiO2
150
Oxigenación
SpO2/FiO2
175
Etiología
Pulmonar Extrapulmonar
• Neumonía • Sepsis
• Viral • Pancreatitis
• Bacteriana • Politrauma
• Aspiración • Transfusiones
• Contusión • Transplante de médula ósea
• Quemaduras extensas
Fisiopatología
Lesión mediada por neutrófilos
Citocinas proinflamatorias
Lesión pulmonar inducida por

VM
Trastornos de la coagulación
Trastornos en el surfactante
Fisiopatología
COVID-19
¿Cómo voy a tratar el SDRA?
Trate la CAUSA
Medidas de SOPORTE
MR 12L/min
FR 28
¿Cuánto FiO2 estoy
administrando? Dispositivo Flujo (L/min) FiO2 (%)
Cánulas nasales 1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
Mascarilla simple 5-6 40

6-7 50
7-8 60
Mascarilla con 8-10 60

reservorio 12-15 80
Prono vigil
Identificar al paciente que

ya no puede más
IROX
FR
SpO2
IROX
( SpO2 / FiO2 ) / FR
<4.8 = INTUBACIÓN
WOB score
> 4 = INTUBACIÓN
Todo lo necesario para evitar la intubación…
…nada que la retrase.

Secuencia de
intubación
rápida
Ya lo intubé…
Calcular PESO PREDICHO
PP = (Talla – 152.4) * 0.91 + 45 mujeres
50 hombres
Volumen corriente
450ml hombres
350ml mujeres
4 – 8 ml/kg peso predicho
6 ml/kg
PEEP
SDRA leve/moderado 8-12 cmH2O
SDRA severo 12-15 cmH2O

FiO2
SpO2 88-92%
Relación I:E
• FR 20 rpm
• Flujo 30-50 L/min
• Pausa Insp
Inspiración Espiración
¿Qué tengo que vigilar?
• P meseta < 30 cmH2O ideal < 25 cmH2O
• P pico < 35 cmH2O
• P transpulmonar (Pmeseta – PEEP) < 13cmH2O
• P transaérea (Ppico – Pmeseta) < 4 cmH2O

Gasometría ARTERIAL
• pH > 7.20
• PaO2 > 80 mmHg
• PaCO2 < 45 mmHg
Ciudad Altura SNM (m) P bar (mmHg) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg)
Nivel del mar 0 760 95.9 38.3
Cd. de México 2,238 583.8 65.9 32.7
Monterrey N.L. 522 714.7 88 37
Torreón Coah. 1131 665.2 79.5 35.5
Bloqueo neuromuscular
< 48 Hrs
VM + Prono
• PaO2/FiO2 < 150

• SaO2/FiO2 < 175 18-24 Hrs
¡Aguas!
Evite la sobrecarga de
líquidos
¿Le pongo agua?
• Índice de Variabilidad pletismográfica

• Tiempo de llenado capilar
• Reto de líquidos clásico
• SvCO2
• Delta CO2
• Análisis ácido-base
• Uresis
• POCUS
Tratamiento
• Sedación
• Analgesia
• Esteroides
• Tromboprofilaxis
• Control glucémico
• Soporte hemodinámico
• Nutrición temprana
• Rehabilitación temprana
Ni más ni menos,
solo lo suficiente…
TRABAJO EN EQUIPO
Usted solo tiene dos recursos:
Su conocimiento…
Su tiempo…
La experiencia sirve para evitar errores,

no para merecer aciertos.
Jorge Luis Borges

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Abordaje terapéutico del

Inicia hace 6 días con rinorrea, ataque al

120M casos 2.16M casos

1967 David Ashbaugh describe el comportamiento de 12

1994 AECC define ARDS “síndrome inflamatorio agudo

2012 ESICM establecen los Criterios de Berlín

2016 Criterios de Kigali en Ruanda

Oxigenación PaO2/FiO2 entre 200 – 300 mmHg con PEEP/CPAP 5 cmH2O

SpO2/FiO2 entre 310 – 460 mmHg

Severo SpO2/FiO2 entre < 160 mmHg

Lesión pulmonar inducida por

Mascarilla simple 5-6 40

Mascarilla con 8-10 60

Identificar al paciente que

…nada que la retrase.

4 – 8 ml/kg peso predicho

SDRA severo 12-15 cmH2O

• P pico < 35 cmH2O

• P transpulmonar (Pmeseta – PEEP) < 13cmH2O

• P transaérea (Ppico – Pmeseta) < 4 cmH2O

• PaO2/FiO2 < 150

• Índice de Variabilidad pletismográfica

La experiencia sirve para evitar errores,

Jorge Luis Borges

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