Acciones Esenciales para La Seguridad Del Paciente

Acciones esenciales para la
seguridad del paciente.

(AESP)
7.- Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi
fallas.
Mtra. Adriana Abigail Romero Hernández

L.T.F. Karla Alejandra Angeles Rios
El 8 de septiembre de 2017, el Diario Oficial de la Federación declaró la
obligatoriedad la implementación de las AESP para todos los
integrantes del Sistema Nacional de Salud en el ámbito hospitalario y
ambulatorio.
DOF: 08/09/2017
ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado Acciones Esenciales para la Seguridad
del Paciente.
•Implementar un formato de reporte de eventos adversos.
•Fomentar una cultura justa, no punitiva.
•Contar con un Programa de Atención a Segundas Víctimas.
La seguridad para el paciente durante los procesos de atención a la salud es
prioritaria. De acuerdo con las estimaciones, en México el 2% de los
pacientes hospitalizados muere, y el 8% padece algún daño, a causa de
eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente.
Sin embargo, se calcula que 62% de este tipo de eventos adversos son
prevenibles, lo que plantea un área de oportunidad para brindar atención
médica
Cuasi falla Evento adverso Evento centinela
Incidente que produce daño
Falta o error leve o moderado al paciente Hecho inesperado que
que no ocurrió. involucra la muerte o daño
físico o psicológico grave y
Cuasiincidente Daño permanente que no está
Evento que casi ocurrió, o que Alteración estructural o funcional del relacionado con la historia
ocurrió pero del que nadie organismo natural de la enfermedad
tiene conocimiento. Evento que Daño leve Daño severo
podría haber tenido Incidente que causa un daño mínimo al
consecuencias no deseadas, paciente.
pero no las tuvo porque no Daño moderado
alcanzó al paciente, ya fuera Incidente que causa un daño significativo
por el azar o por una pero no permanente.
intervención oportuna.
CLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS CUASIFALLAS ACEPTADA POR LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS)
1 Riesgo potencial leve 2 Riesgo potencial

3 Riesgo potencial severo que
que no afecta al paciente moderado que no afecta al
paciente no afecta al paciente
Circunstancia de riesgo que Circunstancia de riesgo que se Circunstancia de riesgo que se

se identifica, que de ocurrir identifica, que de ocurrir identifica, que de ocurrir hubiese
hubiese provocado un daño hubiese provocado un daño no provocado un daño aparatoso o
mínimo al paciente. aparatoso o potencialmente potencialmente letal para el
letal para el paciente. paciente.
ejemplo
una omisión de toma de Ejemplo ejemplo
signos vitales detectar a tiempo la omisión una aplicación no indicada. Se
de una dosis indicada, o evitar detecta, pero no se concreta
una caída. Se detecta, pero no
se concreta
4 Afectación mínima y transitoria, 5 Requirió valoraciones 6 Requirió medidas clínicas con

secuelas transitorias (EA)
sin lesiones (EA) clínicas, pero sin secuelas (EA)
Daño mínimo al paciente. Daño mínimo al paciente. Daño al paciente.

ejemplo
ejemplo Ejemplo
una caída u otro trauma que no una caída u otro trauma, una herida,
una caída u otro trauma que no deja deja ninguna secuela o amerita quemadura o reacción al tratamiento, que
ninguna secuela o amerita tratamiento; pero que amerita la no deja ninguna secuela permanente,
tratamiento luego de ser valorado por valoración de al menos un pero que amerita tratamiento de al
el coordinador médico, que es llamado y deja menos un médico, que es llamado y deja
una nota clínica de la atención, una nota clínica de la atención.
por la sospecha de un riesgo
potencial
7 Requirió medidas clínicas con secuelas

permanentes
8 Requirió medidas clínicas, pero hubo
fallecimiento
Daño al paciente. Daño al paciente que causa su fallecimiento, y
que amerita la intervención de al menos un
Por ejemplo, una caída u otro trauma, una médico, que es llamado y deja notas clínicas de
herida, quemadura o reacción al tratamiento, la atención.
que deja secuela permanente tal como la
pérdida de una parte o función del cuerpo o
un grave daño psicológico, y que amerita
tratamiento de al menos un médico, que es
llamado y deja una nota clínica de la atención
Registro de eventos centinela,
eventos adversos y cuasi fallas.
Notificar Atención Entrega de Entrega
verbalment CF formato notificación
Registro en
Identificar e al notificación al comité de
bitácora EA
coordinador a jefe del eventos
en turno EC área adversos
Recolecció
n de
Identifica informació
acciones para n (7 )
mejora
Daño relacionado con la atención a la salud
Perjuicio derivado de la acción u omisión de profesionales de la
salud durante la prestación de un servicio y el cual no se debe a
enfermedad o lesión subyacente.
Calidad de la atención médica

Otorgar al usuario atención médica con oportunidad, seguridad
y competencia, ofreciendo el mayor beneficio con el menor
riesgo utilizando los medios disponibles. Es el grado en el que
los servicios de salud prestados a personas y poblaciones
aumentan la probabilidad de lograr los resultados sanitarios
deseados y son coherentes con los conocimientos profesionales
del momento • La calidad de la atención médica y la seguridad del paciente
se han convertido en una preocupación creciente,
constituyendo un reto prácticamente en todos los sistemas
de salud en el mundo.
• En nuestro país, la Secretaría de Salud, a través de la

Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES),
promueve acciones tendientes a prevenir y/o atenuar
eventos que pueden ocasionarle al paciente lesiones,
discapacidades e incluso la muerte

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Mtra. Adriana Abigail Romero Hernández

1 Riesgo potencial leve 2 Riesgo potencial

Circunstancia de riesgo que Circunstancia de riesgo que se Circunstancia de riesgo que se

4 Afectación mínima y transitoria, 5 Requirió valoraciones 6 Requirió medidas clínicas con

Daño mínimo al paciente. Daño mínimo al paciente. Daño al paciente.

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