La Pancreatitis Aguda (P.A.

) es una enfermedad del páncreas que

compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis
glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a
diferentes etiologías.

Su curso clínico comprende cuadros de evolución benigna de

tratamiento esencialmente médico, hasta enfermedades muy graves
con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo
quirúrgico.
Desde el punto de vista anatomopatológico y
macroscópico existen 2 formas de P.A:

Una forma edematosa de curso clínico en general

favorable.
Otra forma necrohemorrágica que suele cursar con
complicaciones y de evolución en general más grave.
Las lesiones anatomopatológicas básicas son el edema, la
hemorragia y la necrosis .

La PA edematosa generalmente se inicia y queda limitada a la

cabeza, cursa con un cuadro inflamatorio intersticial difuso,
congestión vascular, infiltración leucocitaria, edema y algún foco de
necrosis grasa y restitución completa tras el episodio.

También puede observarse afectación extrapancreática con la

aparición de fenómenos inflamatorios y colecciones líquidas en
estructuras adyacentes al páncreas.
En la forma necrohemorrágica, la glándula aparece con zonas nodulares
situadas en los espacios interlobulares (citoesteatonecrosis), las que
alternan con zonas rojo oscuras correspondientes a áreas
hemorrágicas. Si las hemorragias son intensas, la glándula se
transforma en un gran hematoma (forma hemorrágica) con infiltraciones
hemáticas subcapsulares y del espacio retroperitoneal, la raíz del
mesenterio y el mesocolon.
 La necrosis puede ser focal o difusa y acompañarse o no de
hemorragia en el páncreas. La necrosis habitualmente no afecta el
páncreas con una distribución uniforme

Estas formas son evolutivas en sentido de la patología y no en

cronología, ya que pueden pasar en forma rápida hasta llegar a la
pancreatitis necrótica hemorrágica, rápidamente mortal.
 1.- LITIASIS BILIAR
 2.- ALCOHOLISMO
 3.- IDIOPÁTICA.
 4.- MISCELANEA·    
Fármacos
   Dislipemia tipo I, IV, V.
    Cirugía: cardiaca, renal, vascular.
    Colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
    Trauma Abdominal.
Hipercalcemia.
     Embarazo.
     Tumores.
Infecciones.
Virus: rubéola, parotiditis, coxsackie, Epstein Barr, Citomegalovirus,
hepatitis viral, HIV.   
Parásitos: ascaris lumbricoides.
    Bacterias: mycoplasma.·    
Alteraciones anatómicas.·   
Tóxicos: insecticidas organofosforados, veneno de escorpión (Isla
Trinidad).
     Ulcus perforado en páncreas. 
Vasculitis.
Isquemia mesentérica.
 Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia

Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes

•Litiasis biliar •Cáncer pancreático

•Transgresión OH- •Cáncer periampular
alimentaria •Fibrosis quística
•Idiopáticas: •Hiperlipidemias •Parotiditis
•Microlitiasis •Post-quirúrgicas
vesicular •CPRE
•Alteración •Trauma abdominal
metabolismo •Drogas:
lipídico •Vasculitis
•Otras •Azatioprina
•Tiazidas
•Ac valproico, sulfas,
etc. Hipercalcemia
Ulcera péptica
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS
Pancreatitis Aguda y litiasis biliar

En aquellos enfermos que presentan P.A. recurrente, la cirugía sólo de la

colelitiasis y/o la papilotomía endoscópica, reducen significativamente la
incidencia de nuevos episodios de P.A.

Es más frecuente la P.A. en pacientes con cálculos vesiculares pequeños,

coledocolitiasis, conducto cístico ancho, conducto biliopancreático distal
común.

La P.A. se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo

en la ampolla de Vater, aunque sea una obstrucción transitoria, con aumento
de la presión intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual
contaminación bacteriana por este mecanismo.
Pancreatitis aguda y Alcohol:

La teorías para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado:

(1) Un aumento de la secreción gástrica que conduce a un aumento
exagerado de la secreción pancreática.

(2) Inflamación duodenal y periampular con obstrucción de los conductos

bilio- pancreáticos.

(3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.

En la mayoría de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas después de la

ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia
simultáneamente al evento clínico de la P.A.

La mayoría de los pacientes alcohólicos con pancreatitis desarrollan

lesiones funcionales y estructurales irreversibles del páncreas,
evolucionando hacia una pancreatitis crónica, eso no quita que no puedan
desarrollar todas las complicaciones de la PA durante los ataques iniciales
de la enfermedad.
Pancreatitis Aguda y trauma pancreático (P.A. post-
quirúrgica)

Hay que destacar que en diversas cirugías abdominales pueden

acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de
P.A.

La P.A. post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o

de su irrigación, en cirugías extrabiliares o pancreáticas y en trauma,
y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático, en
cirugías biliares o post-colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (1-3% de las papilotomías por CPRE).
Pancreatitis Aguda e hipertrigliceridemia

Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohólico de

nuestro país, se debería tener una mayor incidencia de P.A.

Existe una población susceptible a las P.A. Estudios realizados

demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan una
curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica aunque tengan valores
basales normales.

Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con

mayor frecuencia esta enfermedad, son sólo un extremo de esta
población susceptible a presentar una P.A.
SÍNTOMAS

• Dolor abdominal.- Síntoma capital presente en más del 90% de los

enfermos. Habitualmente es de inicio rápido, intenso, constante, ubicado en
el hemiabdomen superior, clásicamente irradiado "en faja", de difícil control.
Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes.

• Vomito y estado nauseoso.- 70-90 % de los pacientes es

• La distensión abdominal,
• Ileo paralítico
• La ictericia
• El colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes, en
especial en aquellos casos más graves.
EXAMEN FÍSICO
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiración superficial,
en ocasiones agitación psicomotora, puede haber fiebre e ictericia.

En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y

una hipoventilación en las bases pulmonares.

El examen abdominal puede encontrar una distensión abdominal, dolor

abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede
palpar un ocupamiento epigástrico, o signos peritoneales.

Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo

costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical)
 
AMILASA SÉRICA
Está elevada en el 85% de los casos
Los valores que triplican las cifras normales prácticamente aseguran el
diagnóstico si se ha excluido antes una perforación o un infarto intestinal o una
enfermedad evidente de las glándulas salivales

Después de 48 a 72 horas, incluso persistiendo los signos de pancreatitis, las

cifras de amilasa sérica total vuelven a ser normales.

No hay una correlación definida entre la gravedad de la pancreatitis y el grado

de aumento de la amilasa sérica
Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda,
coledocolitiasis, úlcera perforada, accidente vascular mesentérico, etc.).

AMILASA URINARIA

Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Se suele

pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es más sensible que la amilasa sérica.
AMILASA EN LÍQUIDO PERITONEAL O PLEURAL

Su especificidad es similar a la amilasa sérica.

Valores notablemente elevados de amilasa en líquido pleural o peritoneal [> 1500
nmol/L (> 5000 unidades por decilitro)] sirven también cuando aparecen para
establecer el diagnóstico

LIPASA SÉRICA
La determinación de la lipasa sérica es tanto o más útil que la amilasemia,
pero su empleo no se ha difundido tanto

La lipasa tiene la ventaja de que no se eleva en algunas situaciones que son

causa de falsos positivos de la amilasa, tales como parotiditis, cetoacidosis
diabética y embarazo ectópico.

Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada

que aquélla de la amilasa sérica.
La lipasa puede ser superior a la amilasa para apoyar el diagnóstico clínico de
PA en casos de que se presenten a la consulta tardíamente; ya que la vida
media de la amilasa es tan sólo de 48 horas y de la lipasa es de 5 a 8 días.

CALCIO SÉRICO
En el 25% de los casos hay hipocalcemia,

También hay hiperbilirrubinemia (bilirrubina sérica > 68 mol/L [> 4.0 mg/dL])
en el 10% de los pacientes, aproximadamente.
Las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina
La albúmina sérica disminuye hasta ≤ 30 g/L (≤ 3.0 g/dL) en cerca del 10% de
los casos
La hipertrigliceridemia se da en el 15 al 20% de los casos,

25% de los enfermos presentan hipoxemia (PO2 ≤ 60 mm Hg), que puede

anunciar el inicio del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (4).
Proteína C - reactiva mayores de 120 mg/L y de deshidrogenasa láctica (LDH)
mayores de 270 U/L obtenidos durante los primeros tres o cuatro días de la
enfermedad permiten predecir la progresión hacia la pancreatitis severa y
necrotizante con una certeza de aproximadamente un 85%.

En ocasiones, el electrocardiograma es anormal con alteraciones del segmento ST

y de la onda T semejantes a las de la isquemia miocárdica.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para
orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales.

Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos

de íleo. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales, elevación del diafragma
y un derrame pleural izquierdo.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
La visualización de la glándula pancreática no es fácil. Las formas
«edematosas» suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluación y
diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de
sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no
excluye el diagnóstico de P.A.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de P.A. y en el
seguimiento de su evolución. Entrega información anatómica y puede tener un
valor pronóstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE)

Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede
cambiar la evolución de la enfermedad. Más controvertida es su indicación y
papilotomía en P.A. no biliares.

Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. También es útil en el

tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreáticos.
 

CPRE con extravasación del medio de contraste sospechosa de fístula

del absceso pancreático a la vía biliar
Debe establecerse con otros cuadros abdominales
agudos

• Ulcera péptica perforada

• Patología biliar aguda

• Infarto mesentérico

• Ileo mecánico

• Peritonitis. etc.

El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un

diagnóstico diferencial de P.A.
 
La P.A. es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. La mayor parte de
los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con
una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna
complicación.

La identificación precoz de aquellos pacientes que evolucionarán hacia formas

graves de la enfermedad, permitirá seleccionarlos para las terapias intensivas, de
apoyo y para la búsqueda de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía.

Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson, Imrie, Osborne).

Entre estos los más utilizados en nuestro medio son los criterios pronósticos de
Ranson.

No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la

enfermedad.

Desde un punto de vista clínico se considera P.A. Grave aquélla con 3 o más
criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de
Ranson.
Criterios Pronósticos de Ranson

En el ingreso En las primeras 48 hrs

• Edad > de 55 años • Caída de hematocrito > 10 puntos %

• Leucocitosis > de • Alza del BUN > de 5 mg/dl
16.000/mm3 • Calcemia < de 8 mg/dl
• Glicemia > 2 gr/L • PO2 < 60 con FiO2 de 21%
• SGOT > 250 UI/L (ambiental)
• LDH > 350 UI/L • Déficit de base (B.E.) > - 4mEq/L
• Secuestro de volumen > 6 L (Balance
hídrico)
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistémicas y locales y

suelen presentarse en 3 fases:

Una fase temprana o precoz (hasta el 4° día)

Una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana)
Una fase tardía (desde la 3° semana).

En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la

enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases
intermedias y tardía de la enfermedad
COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock.

Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia renal y falla multiorgánica (FMO)

Otras complicaciones sistémicas son:

Las hemorragias digestivas.

Las alteraciones de la coagulación

Ileo paralítico.
COMPLICACIONES LOCALES
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y
cavidad abdominal.

Obstrucción duodenal

Obstrucción de la vía biliar

Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis

infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en
ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado.

Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales,

las colecciones peripancreáticas agudas, la trombosis de la vena
esplénica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la
fístula pancreática, etc.
 
 Colecciones de líquido pancreático y
peripancreático
Necrosis pancreática infectada
Pseudoquiste Pancreático
Absceso pancreático
Ascitis pancreática
Fístula pancreático-pleural
Obstrucción duodenal
Obstrucción de la vía biliar
Trombosis de la vena esplénica
 

Pseudoaneurisma y hemorragia
Colangitis en la pancreatitis biliar

Complicaciones Locales.
 ASPECTOS BÁSICOS

El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente médico

No se dispone de medicamentos específicos para esta

enfermedad.

La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de

sus complicaciones y eventualmente para intentar
cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas
más graves de la P.A.
 TRATAMIENTO MÉDICO
Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.

Reposición adecuada del volumen.

"Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la

bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogástrica. Ayuno por boca.

Eventual uso de somatostatina.

Nutrición Parenteral y/o eventualmente Enteral.

Monitorización de la volemia (débito urinario, PVC), de la función cardiovascular,

respiratoria y renal. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección.

Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI.

El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. Pueden ser indicados específicamente

en las P.A. biliares. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática, tomar
hemocultivos, eventual punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico
(Infección por traslocación bacteriana).
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Sus indicaciones son básicamente 2:

1) Corrección de la patología biliar asociada.

2) Tratamiento de complicaciones locales

 Necrosis infectada

Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado

retroperitoneal o laparostomías.

Absceso pancreático:
Drenaje quirúrgico o, cada vez más frecuente, drenaje
percutáneo con técnicas de radiología intervencionista.
 Pseudoquiste pancreático

Representa la evolución de una P.A. tipo necrohemorrágica

Muchos se resuelven espontáneamente.

Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna

comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya
sea percutáneamente, vía endoscópica o por vía quirúrgica
realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio
de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux".
El lavado peritoneal precoz

Su utilidad se mostró en la fase precoz de la P.A. de

curso grave, disminuyendo las complicaciones
cardiovasculares y respiratorias (Distress), sin embargo
la mortalidad no cambió.

El drenaje del conducto torácico

:
Misma indicación que el lavado peritoneal, también útil en
la fase precoz de la P.A.