El documento describe los procedimientos para activar una "clave roja" en caso de hemorragia obstétrica masiva que ponga en peligro la vida de la madre. Una clave roja se activa cuando hay sangrado agudo de más de 1000 cc o signos de shock hipovolémico severo. Se detalla el equipo médico necesario, los pasos ABCDE para estabilizar a la paciente, y los medicamentos y tratamientos para detener el sangrado, como uterotónicos y transfusión de sangre. La hora de oro es el tiempo crítico para comenzar
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El documento describe los procedimientos para activar una "clave roja" en caso de hemorragia obstétrica masiva que ponga en peligro la vida de la madre. Una clave roja se activa cuando hay sangrado agudo de más de 1000 cc o signos de shock hipovolémico severo. Se detalla el equipo médico necesario, los pasos ABCDE para estabilizar a la paciente, y los medicamentos y tratamientos para detener el sangrado, como uterotónicos y transfusión de sangre. La hora de oro es el tiempo crítico para comenzar
El documento describe los procedimientos para activar una "clave roja" en caso de hemorragia obstétrica masiva que ponga en peligro la vida de la madre. Una clave roja se activa cuando hay sangrado agudo de más de 1000 cc o signos de shock hipovolémico severo. Se detalla el equipo médico necesario, los pasos ABCDE para estabilizar a la paciente, y los medicamentos y tratamientos para detener el sangrado, como uterotónicos y transfusión de sangre. La hora de oro es el tiempo crítico para comenzar
El documento describe los procedimientos para activar una "clave roja" en caso de hemorragia obstétrica masiva que ponga en peligro la vida de la madre. Una clave roja se activa cuando hay sangrado agudo de más de 1000 cc o signos de shock hipovolémico severo. Se detalla el equipo médico necesario, los pasos ABCDE para estabilizar a la paciente, y los medicamentos y tratamientos para detener el sangrado, como uterotónicos y transfusión de sangre. La hora de oro es el tiempo crítico para comenzar
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CLAVE ROJA
INTERNA DE OBSTETRICIA : FLOR ADELI ALVA BARBOZA
• Hasta la SE 18 – 2023, se notificaron 91 MM, representa una 20,2 % comparado al mismo periodo del 2022, con un promedio de 5,1 MM por semana y un máximo de 9 MM CLAVE ROJA
DEFINICIÓN
Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o
disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce una hemorragia profusa que puede llegar a SHOCK HIPOVOLEMICO, a partir de una patología del embarazo, parto o puerperio
Perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolemia y/o
FIGO 2019 inestabilidad hemodinámica en la paciente
ACOG 2017 Pérdida de 1000 ml de sangre o más, o sangrado que se acompaña de signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas posparto, independientemente de la vía de este.
Parto vaginal >500 ml parto por cesarea > 100ml
Disminución Hto en mas del 10% del control (4 horas
Fuente: Cando J. Fisiopatología y tratamiento de la Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y
hemorragia postparto precoz. 2021. pag. 28. Disponible en: Ginecología. XIV Edición. 2023. pag. 184. Disponible en: http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/23120/1/UCE- https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/11/Manual-Obst FCDAPD-CANDO%20JOHANA.pdf etricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf CAUSAS DE MUERTE MATERNA
Primera mitad del Segunda mitad del Posparto
embarazo embarazo
Abortos Placenta previa Atonía uterina
Embarazo ectópico DPP Retención placentaria
Enfermedad trofoblástica Rotura uterina Traumas
trombina ETIOLOGÍA
Hemorragia obstétrica de la primera mitad del embarazo
• Aborto(todas sus variantes) • Mola hidatiforme • Embarazo ectópico Hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo • Placenta previa • Hematoma retroplacentario(desprendimiento prematuro de placenta normoinserta) • Ruptura uterina • Sangrado del seno marginal Hemorragia obstétrica del postparto inmediato • Atonía uterina • Restos placentarios • Acretismo placentario • Laceraciones del canal del parto • Inversión uterina CLASIFICACIÓN
Hemorragia obstétrica severa
Hemorragia posparto- temprana o precoz
Hemorragia pospartos secundaria - tardía Fuente: Trabajo de titulació n de grado. Lapo D, Santos J. Proceso de atenció n de enfermería como estrategia de prevenció n de la hemorragia postparto por atonía uterina. Milagro, Junio 2021 Ecuador. Disponible en. http://repositorio.unemi.edu.ec/bitstrea m/123456789/5343/1/10205-Texto%20 del%20art%c3%adculo-10286-1-10-201 10601.PDF CUANTIFICACIÓN DE LA PERDIDA SANGUÍNEA ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
¿CUÁL ES EL EQUIPO? • Médico Gineco-Obstetra • Anestesiólogo • Intensivista • Obstetriz/tra • Enfermería • Técnico Enfermería • Camillero • Laboratorio clínico y servicio de transfusión sanguínea • Salas de cirugía • Cuidados intensivos • Transporte. ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
PRIMER NIVEL SEGUNDO/TERCER NIVEL
SHOCK MODERADO SHOCK SEVERO ESTADIO III ESTADIO II
• Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor de 1000 • Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia cc. mayor de 1500 cc. • Sensorio Normal o agitado • Sensorio agitado, deprimido, letárgico • Pulso de 90 o más por minuto Hipotensión (presión sistólica • Pulso de 100 o más por minuto menor 90 mm hg) • Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto • Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm • Llenado capilar mayor de 1 segundo hg) Frecuencia respiratoria mayor de 30 por • Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez y minuto Llenado capilar mayor de 2 segundos frialdad • Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez, sudoración y frialdad ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Mascara con bolsa de reservorio 10lts /min
Mascara de ventury de 3 a 5/min Cánula binasal 2 a 4/min C. PARAR SANGRADO
Calentar los líquidos a 39°C. se colocan por
dos minutos en el microondas.
Se debe reponer fluidos en
bolo de 500cc, viendo FV c/5’ y evaluar respuesta EVALUACIÓN RESPUESTA A INFUSION DE VOLUMEN CRISTALOIDES 500 ml.
Medidas Farmacológicas Uterotonicos
para parar el sangrado. • Oxitocina • Methergina • Misoprostol Ac. Tranexamico C. PARAR SANGRADO • Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido • Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo no ha sido ineficaz • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125 microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc). • Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). • Misoprostol 800 mcg por vía sublingual –TR solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina • Ac Tranexamico 1 gr EV en 10 minutos DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO INDICE DE SHOCK HIPOVOLEMICO
INDICE DE SHOCK : > 0.9 Pulso materno/ Presión sistólica
> 1.3 = SANGRE MEDICAMENTOS E INSUMOS DEL KIT DE CLAVE ROJA
UBICACIÓN
Servicio de Emergencia: Shock Trauma Tópico de Gineco-obstetricia Observación de gineco obstetricia Ambulancias Unidad de hostilización de gineco obstetricia Centro obstétrico- Sala de partos Sala de observación de puerperio inmediato. Hospitalización de obstetricia ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable
B: Ventilación adecuada – O2 suplementario. C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados D: Diagnósticos: 4 T’ s E: Evitar hipotermia. Hora de oro
Es el tiempo en el que debe comenzar la resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la detención de la hemorragia CLAVE ROJA HPP MASIVO SHOCK HIPOVOLEMICO
Minuto 0 Investigación y Monitoreo
2 VEV con catéter 14 y 16 Perfil Completo de Coagulación Oximetría, EKG, Sonda Foley Hemoderivados Considerar Vía Central Registrar eventos Cuantificar perdida sanguínea Las 4 t ¿Lo puedo atender o lo refiero?
Tono 70% Trauma 19% Tejido 10% Trombina 1%
En la cual se describe la atonía o Lesió n que puede ser mortal o no, con Aquí se identifica a la retenció n En este apartado se inercia uterina, o sin intenció n (OMS, 2018) En este placentaria o retenció n de mencionan a las es de importancia destacar que se apartado se describe a: lesiones de coá gulos. Teniendo en coagulopatía, o problemas de puede presentar en cualquier cé rvix o vaginales: consideració n que la presencia la coagulació n ya sean estas mé todo de finalizació n del de estas, se convierte en un de índole congénita o embarazo ya sea por cesá rea o parto • Desgarros de tercer o cuarto factor de riesgo para futuros adquirida vaginal, siendo la primera el factor grado perineal embarazos ya que suelen ser de riesgo má s incidente entre ellas recurrentes • Laceraciones e inversiones uterinas HPP MASIVO SHOCK HIPOVOLEMICO
PEDIR AYUDA Gineco-Obstetra y Anestesiólogo de
Guardia Alertar a Hematólogo y Banco de Sangre
Hora 0 RESUCITACION • Vía aérea • Respiración Lo realiza la primera persona • Circulación del equipo asistencial que •Oxigeno por mascara establece contacto con la •Balance de fluidos paciente •Transfusión de sangre •Hemoderivados •Confort CLAVE ROJA Secuencia temporal del Código Rojo según (Consenso FASGO HPP 2019)
Minuto 1-20 litros/minuto. Mantener saturació n 95%. • El Protocolo ABC incluye aspectos importantes como: El control de la Vía Aérea, la respiració n (Breathing) y la Circulació n. Reanimación y diagnóstico • Elevació n de miembros inferiores 30° o posició n de Trendelemburg. • Colocar 2 accesos venosos calibre 14, 16 o 18. • Tomar muestras de sangre • Monitoreo continuo de FC, TA, oximetría de pulso, diuresis horaria con sonda vesical. • Comenzar Infusió n de fluidos • Definir necesidad de transfusió n Fuente: Consenso FASGO HPP • Evitar la hipotermia 2019.disponible en http://www.fasgo.org.ar/archi • Mantener informada a la familia. vos/consensos/Consenso_201 • Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de 9_Hemorragia_Post_Parto.pdf respuesta hemodinámica: según (Consenso FASGO HPP 2019) Pulso que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto) Presió n arterial en aumento (TAS >100 mm de Hg) Mejoría del estado mental (menor confusió n y ansiedad) Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora) Manejo estratégico de la hemorragia postparto
Activar Código Rojo-pedir Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado
ayuda Si después de una hora continú a el sangrado y la hipoperfusió n se debe Tiempo 20 a 60 minutos. Estabilización sospechar la instalació n de una CID.
• Mantener la reposición de líquidos necesarios
para mejorar la perfusió n y recuperació n Solicitar la participación de clínico y hemodiná mica. hematólogo, reevaluar valores de • Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de coagulació n para manejo adecuado de la volumen. CID. • Monitoreo de los signos de perfusión como Para el tratamiento quirúrgico estado de conciencia, llenado capilar. FC, TA y asegurar plaquetas superiores a Fuente: Consenso diuresis. 50.000/ml. FASGO HPP Usar plasma fresco congelado si TP y 2019.disponible en KPTT son 1,5 mayor a valor inicial y/o http://www.fasgo.org.ar crio precipitados. /archivos/consensos/Co nsenso_2019_Hemorragi Una resucitació n adecuada requiere la a_Post_Parto.pdf evaluació n continua de la respuesta mediante la Evaluar estado ácido-base, gases en vigilancia de los signos clínicos y los controles sangre, iono grama y la oxigenació n. seriados hematoló gicos, bioquímicos y Mantener monitoreo de criterios clínicos metabó licos. de choque. Manejo estratégico de la hemorragia postparto
Reposición de volumen
Debe estar orientado hacia un patró n de reanimació n normotensiva, buscando como
meta principal la estabilidad hemodiná mica con el menor volumen posible de hemoderivados
• Terapia individualizada dirigida por Busca cubrir el requerimiento según la situación
objetivos preoperatorio, reanimación y postoperatorio
Debe comenzar tan pronto sea reconocido el sangrado con una
reposició n en bolos de 250- 500cc de cristaloides entibiados
La dextrosa al 5% no debe utilizarse por su rá pida
distribució n hacia el extravascular
El RCOG recomienda infundir un volumen total de hasta 3,5 litros de volumen (2 de cristaloides calientes, seguidos de 1,5 litros de sueros tibios hasta que la sangre esté disponible.
Fuente: Consenso FASGO HPP 2019.disponible en
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_2019_Hemorragia_Post_Parto.pdf Manejo estratégico de la hemorragia postparto
Reposición de sangre y hemoderivados
Se debe trabajar en una paciente en riesgo de coagulopatía: tres los ítems
Acidosis: Hipotermia: Coagulopatía Asociada a la Resucitación (dilucional o iatrogénica):
Iniciamos una reanimació n con 2 unidades de
gló bulos rojos; la reposició n de fibrinó geno y objetivos terapéuticos: plaquetas segú n valores de laboratorio • Hemoglobina> 7.5 g/dL. • Plaquetas > 50.000/mm3. Ante un laboratorio subó ptimo se inicia con 2 UGR y • Fibrinó geno >200 mg/dL protocolo 1:1:1 o 1:1:2 (gr/plasma o crio/plaquetas) • Tiempo de Protrombina menor que 1.5 veces el valor de Estimado pérdidas de entre 1.000 y 1.500 ml de control. sangre. • Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada menor que 1.5 veces el valor de control.
